酒精性肝病的指南解讀

1、酒精性肝病的指南解讀酒精性肝病的指南解讀第1頁(yè) 本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人群體中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者百分比也在不停上升，從1991年4.2%增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化病因組成比從1999年10.8%上升到年24.0%。由此可見(jiàn)，在我國(guó)，酒精所致肝臟損害已經(jīng)成為一個(gè)不可忽略問(wèn)題. 酒精性肝病防治已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)主要課題。酒精性肝病的指南解讀第2頁(yè)酒詩(shī)歌對(duì)酒當(dāng)歌，人生幾何酒逢知己千杯少勸君更盡一杯酒， 西出陽(yáng)關(guān)無(wú)故人 醉臥沙場(chǎng)君莫笑， 古來(lái)征戰(zhàn)幾人回 烹羊宰牛且為樂(lè)，會(huì)須一飲三百杯酒精性肝病的指南解讀第3頁(yè)勸酒

2、文化感情深、一口悶，感情淺，舔一舔！喝！感情鐵，喝出血！寧傷身體，不傷感情；寧把腸胃喝個(gè)洞，不讓情感裂個(gè)縫！ 喝酒不喝白（醉）， 感情上不來(lái)！酒精性肝病的指南解讀第4頁(yè)定 義 酒精性肝病是因?yàn)殚L(zhǎng)久大量飲酒造成中毒性肝損傷，最初通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終造成肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。酒精性肝病的指南解讀第5頁(yè)乙醇乙醛乙酸水二氧化碳乙醇脫氫酶（ADH）乙醛脫氫酶（ALDH）肝臟P450酶系統(tǒng)肝微粒體氧化酶系統(tǒng)酒精在肝臟代謝過(guò)程酒精性肝病的指南解讀第6頁(yè)診療指南歷史沿革1995年7 月：提出酒精性肝病診療關(guān)鍵點(diǎn)年8 月：制訂酒精性肝病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案

3、)年10月：明確酒精性肝病診療標(biāo)準(zhǔn)年3 月：制訂酒精性肝病診療指南年3 月：新版 酒精性肝病的指南解讀第7頁(yè)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)I 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II一1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II一2 分組或病例對(duì)照分析研究II一3 多時(shí)間系列，顯著非對(duì)照試驗(yàn)III 教授、權(quán)威意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述酒精性肝病的指南解讀第8頁(yè)主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)原因臨床診療標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診療組織病理學(xué)診療治療酒精性肝病的指南解讀第9頁(yè)我國(guó)酒精性肝病流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況已經(jīng)有相關(guān)資料尚缺相關(guān)資料我國(guó)各地域酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查情況：四川湖南浙江上海北京吉林內(nèi)蒙古陜西酒精性肝病的指南解讀第10頁(yè)流行病學(xué)我國(guó)尚缺乏ALD全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料；

4、但各地一些流行病學(xué)調(diào)查為全國(guó)ALD情況提供了一些參考 。(1992年)中國(guó)9個(gè)城市4種職業(yè)人群酒依賴協(xié)作研究。浙江 、西安、湖南等地ALD流行病學(xué)研究報(bào)道。吉林大學(xué)ALD臨床資料研究。中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 1992,6:112.中華肝臟病雜志, ,11:647-649.中華肝臟病雜志,10:467-468.中國(guó)醫(yī)師雜志，7：426-427.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，24：652-653吉林醫(yī)學(xué)，25:40-42.酒精性肝病的指南解讀第11頁(yè)浙江省酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查浙江，年，厲有名等約2萬(wàn)人流調(diào)結(jié)果顯示:(1) 人群ALD患病率為4.34%;(2) 29.39%嗜酒者出現(xiàn)不一樣程度肝臟損害

5、。中華肝臟病雜志 , 11:647-649. 酒精性肝病的指南解讀第12頁(yè)不一樣性別酒精性肝病及各分型患病率分 型男性女性 總?cè)巳狠p度酒精性肝損傷1.80 %0.06 % 1.21%酒精性脂肪肝1.35 %0.16 % 0.94%酒 精 性 肝 炎2.24 %0.08 % 1.51%酒精性肝硬化0.97 %0.11 % 0.68%總 患 病 率6.36%0.42 % 4.34%浙江省酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中華肝臟病雜志 , 11:647-649. 酒精性肝病的指南解讀第13頁(yè)主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)原因臨床診療標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診療組織病理學(xué)診療治療酒精性肝病的指南解讀第14頁(yè)危險(xiǎn)原因參考“美國(guó)年版A

6、LD指南”危險(xiǎn)原因分析，結(jié)合我國(guó)外最新研究結(jié)果基礎(chǔ)上，提出了十個(gè)ALD相關(guān)危險(xiǎn)原因。飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳原因、營(yíng)養(yǎng)情況。 酒精性肝病的指南解讀第15頁(yè)危險(xiǎn)原因影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重原因很多，當(dāng)前我國(guó)外研究已經(jīng)發(fā)覺(jué)危險(xiǎn)原因主要包含： 酒精性肝病的指南解讀第16頁(yè)危險(xiǎn)原因 飲酒量、飲酒年限依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)一個(gè)地域人群來(lái)說(shuō)，酒精所造成肝損傷是有閾值效應(yīng)，即到達(dá)一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然, 對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)，這并不是絕正確。我國(guó)外研究發(fā)覺(jué)飲酒與肝損害劑量效應(yīng)關(guān)系并不明確。World J Gastroenterol, ,

7、 14:2255-2261.Hepatology, 1996,23:1025-1029.J Hepatol, ,41:25-30.酒精性肝病的指南解讀第17頁(yè)危險(xiǎn)原因 飲料種類、飲酒方式酒精飲料品種較多，不一樣酒精飲料對(duì)肝臟所造成損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷一個(gè)危險(xiǎn)原因，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐飲酒方式造成肝損傷更大。Hepatology, ,35:868-875.World J Gastroenterol, , 10:2423-2426.酒精性肝病的指南解讀第18頁(yè)危險(xiǎn)原因 飲料種類、飲酒方式酒精攝入量日均酒精消耗量40 g 且5 年,則ALD 發(fā)病率顯著增加。不一樣酒精飲料 單飲葡萄酒

8、者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化危險(xiǎn)性要小得多。 飲酒方式 空腹飲用白酒和混合飲用各種酒類, ALD 患病率較高。2酒精性肝病的指南解讀第19頁(yè)危險(xiǎn)原因 性別女性對(duì)酒精介導(dǎo)肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短飲酒期限可能就出現(xiàn)更重酒精性肝病。飲用同等量酒精飲料，男女在血中酒精濃度水平顯著有差異，女高于男，可能與女性胃粘膜內(nèi)乙醛脫氫酶少相關(guān)。Alcohol Clin Exp Res, ,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res, , 25:502-507.酒精性肝病的指南解讀第20頁(yè)危險(xiǎn)原因 種族、遺傳、個(gè)體種族、遺傳以及個(gè)體差異也是酒精性肝病主要危險(xiǎn)原因。漢族人群酒

9、精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等等位基因頻率以及基因型分布不一樣于西方國(guó)家，可能是中國(guó)嗜酒人群酒精性肝病發(fā)病率低于西方國(guó)家原因之一。并不是全部過(guò)量飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，這只是發(fā)生在一小個(gè)別人群中，這表明同一地域大家之間還存在著個(gè)體差異。Alcohol Alcohol,1995,30:675-680.Chin Med J (Engl), , 115: 1085-1087.Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549.酒精性肝病的指南解讀第21頁(yè)危險(xiǎn)原因 營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖酒精性肝病死亡率上升與營(yíng)養(yǎng)不良程度相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良可預(yù)示酒精性肝病患者預(yù)后不良維生素缺乏如維生素

10、A缺乏或者維生素E水平下降，也可能潛在加重肝臟疾病。富含多不飽和脂肪酸飲食可促使酒精性肝病進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用。肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。 Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641Clin Liver Dis, , 9:67-81Hepatology, 1998, 28:901-905.World J Gastroenterol, , 14:2255-2261.酒精性肝病的指南解讀第22頁(yè)危險(xiǎn)原因 肝炎病毒感染肝炎病毒與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用。在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟

11、疾病發(fā)生和發(fā)展。J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118.酒精性肝病的指南解讀第23頁(yè)主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)原因臨床診療標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診療組織病理學(xué)診療治療酒精性肝病的指南解讀第24頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀體征 (一) 肝損害表現(xiàn)：乏力、納差、疲憊、惡心、腹脹等酒精肝炎上述癥狀加重外，有嘔吐、消瘦、發(fā)燒酒精性肝硬化、貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒糟鼻、手指震顫，肌萎縮，睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見(jiàn)酒精性肝病的指南解讀第25頁(yè)酒精性肝病臨床表現(xiàn)癥狀或體征輕度(%) 中至重度(%)肝臟腫大 84 8095黃疸 17 100腹水 30 7986食欲不振 39 5760肝性腦病

12、27 5570酒精脫癮性腦綜合征 36 1530體重減輕 37 828酒精性肝病的指南解讀第26頁(yè)(二) 肝外器官損害表現(xiàn)1 酒精中毒性腦?。╳ernicke腦?。?VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào) 和精神障礙三聯(lián)征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒與生育、男性陽(yáng)痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征酒精性肝病的指南解讀第27頁(yè)酒精性肝病診療思維是否存在肝病?是否與飲酒相關(guān)?是否合并其它肝病?臨床病理屬哪一階段?酒精性肝病的指南解讀第28頁(yè)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)世界各地現(xiàn)有診療標(biāo)準(zhǔn)，都設(shè)定了相關(guān)飲酒量危險(xiǎn)閾值。澳大利亞男 平均4

13、0g/天；大量飲酒史60g/天；每七天5天以上飲酒。女 平均20g/天；大量飲酒史40g/天；每七天5天以上飲酒。美國(guó)男 平均60g/天；女 平均48g/天 日本男:平均80g/天；且連續(xù)5年以上；女性比男性量低。 英國(guó)男 平均30g/天；女 平均20g/天 中國(guó)大陸男 平均40g/天；女 平均20g/天 超出5年；或兩周內(nèi)有大量飲酒史，80g/天。 臺(tái)灣男 平均30g/天；女 平均20g/天 酒精性肝病的指南解讀第29頁(yè)40克酒精酒： =333毫升（黃酒，葡萄酒）=1250毫升（啤酒） =125毫升（ 40度白酒） =100毫升（ 50度白酒）計(jì)算公式：酒精（克）=量*濃度*0.8酒精性肝病

14、的指南解讀第30頁(yè)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)1.長(zhǎng)久飲酒史或2周內(nèi)大量飲酒史,符合飲酒量閾值()。2. 臨床癥狀非特異性()。可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等,伴隨病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3. AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指標(biāo)升高。其中AST/ALT2、GGT和MCV升高為酒精性肝病特點(diǎn)(-2)。4. 肝臟超聲或CT檢驗(yàn)有經(jīng)典表現(xiàn)(-2)。5. 排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥品、中毒性肝損傷和本身免疫性肝病等()。1+2+3+5 1+2+4+5 =確診1+2+5 =疑似1+病毒感染 =酒精性肝病伴病毒性肝炎酒精性肝病的指南解讀第31

15、頁(yè)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)臨床分型：輕癥酒精性肝病：生化、影像學(xué)和組織學(xué)檢驗(yàn)基礎(chǔ)正常或輕微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，ALT、AST或GGT可輕微異常。酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil顯著增高，可伴有發(fā)燒、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功效衰竭表現(xiàn)。酒精性肝硬化：有肝硬化臨床表現(xiàn)和血生化指標(biāo)改變。酒精性肝病的指南解讀第32頁(yè)主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)原因臨床診療標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診療組織病理學(xué)診療治療酒精性肝病的指南解讀第33頁(yè)影像學(xué)診療*（B超和CT）反應(yīng)肝臟脂肪浸潤(rùn)分布類型粗略判斷彌漫性脂肪肝程度提醒是否存在顯性肝硬化但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎且

16、難以檢出10分(包含10分.通常見(jiàn)于肝硬化嚴(yán)重程度分級(jí)5酒精性肝病的指南解讀第49頁(yè)Maddrey積分 患者DF得分大于或等于32時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)程度最高，有研究表明一個(gè)月死亡率高達(dá)30-50%。尤其是，現(xiàn)有肝性腦病又DF分值升高患者風(fēng)險(xiǎn)最高4.6 PT對(duì)照值(s) 血清膽紅素（mg/dl）酒精性肝病的指南解讀第50頁(yè)MELD積分3.8loge(膽紅素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐mg/dL) + 6.4(病因: 0 膽汁淤積或酒精，1 其它病因). MELD 積分 11 提醒預(yù)后不良。酒精性肝病的指南解讀第51頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持減輕酒精性肝病嚴(yán)重程度

17、改進(jìn)已存在繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥 酒精性肝病的指南解讀第52頁(yè)治療方法戒酒藥品治療營(yíng)養(yǎng)支持ALD抗氧化劑抗纖維化藥品抗炎藥品細(xì)胞膜保護(hù)劑糖皮質(zhì)激素其它藥酒精性肝病的指南解讀第53頁(yè)治療方法1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病最主要辦法()改進(jìn)ALD全部階段病人生存率 66%在3個(gè)月內(nèi)有顯著改進(jìn) 超出1年再飲酒率在67%-81% 預(yù)防再飲酒藥品雙硫侖 （1983年FDA同意）納曲酮 （1995年） 阿坎酸 （年）酒精性肝病的指南解讀第54頁(yè)治療方法2. 營(yíng)養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需要良好營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食,并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸(-2

18、)。 全部酒精性肝炎或晚期ALD病人均應(yīng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)缺乏（蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良），和維生素及微量礦物質(zhì)缺乏，那些有嚴(yán)重疾病應(yīng)主動(dòng)地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。酒精性肝病的指南解讀第55頁(yè)治療方法(1) 糖皮質(zhì)激素可改進(jìn)重癥酒精性肝炎（有腦病者或Maddrey指數(shù)32）患者生存率()。而對(duì)輕中型病例無(wú)顯著效果。(2) 美他多辛可加速酒精從血清中去除，有利于改進(jìn)酒精中毒癥狀和行為異常()。酒精性肝病的指南解讀第56頁(yè)保肝藥品在酒精性肝病中應(yīng)用常見(jiàn)藥品五味子衍生物：百賽諾甘草甜素類：甘利欣、美能、異草酸鎂等水飛薊類：利加隆、水林佳等必需磷脂類：易善復(fù)抗氧化劑：還原型谷胱甘肽 .VitE等腺苷蛋氨酸:思美泰熊去氧膽酸

19、和牛黃熊去氧膽酸(TUDCA).中藥：肝爽顆粒酒精性肝病的指南解讀第57頁(yè)治療方法3. 藥品治療腺苷蛋氨酸 能夠改進(jìn)酒精性肝病患者臨床癥狀和生化指標(biāo)（I）。多烯磷脂酰膽堿 對(duì)酒精性肝病患者有預(yù)防組織學(xué)惡化趨勢(shì)() 。酒精性肝病的指南解讀第58頁(yè)治療方法3. 藥品治療其它類藥: 雙環(huán)醇治療可改進(jìn)酒精性肝損傷（-2） 甘草酸制劑、水飛薊素類和還原性谷胱甘肽等藥品有不一樣程度抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用,臨床應(yīng)用可改進(jìn)肝臟生化指標(biāo)（-2,-3 ) 。但不宜同時(shí)應(yīng)用各種抗炎保肝藥品,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥品間相互作用而引發(fā)不良反應(yīng)()。6酒精性肝病的指南解讀第59頁(yè)治療方法3. 藥品治療(

20、6) 酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化病理改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療() 。 對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑（扶正化瘀膠囊，安絡(luò)化纖丸，鱉甲煎丸等），今后應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，以客觀評(píng)定其療效和安全性。酒精性肝病的指南解讀第60頁(yè)治療方法4.主動(dòng)處理酒精性肝硬化并發(fā)癥*(如門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等) ()酒精性肝病的指南解讀第61頁(yè)治療方法嚴(yán)重酒精性肝硬化(Child C 級(jí))患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個(gè)月，而且無(wú)其它臟器嚴(yán)重酒精性損害 (II-2)。

21、不進(jìn)行肝移植長(zhǎng)久酒精攝入者5年存活率僅為40%.酒精性肝硬化患者肝移植后5 年和10 年生存率和其它病因接收肝移植者相同。酒精性肝病的指南解讀第62頁(yè)預(yù)防保健和適度鍛煉鍛煉身體嚴(yán)重酒精性肝病,需要絕對(duì)或個(gè)別臥床休息 一旦疾病抵達(dá)需要增加肌肉活動(dòng)階段時(shí),健美操或游泳是適當(dāng)天天23組10 15次屈膝運(yùn)動(dòng), 10 15次足尖站立, 10 15次屈臂運(yùn)動(dòng), 10 15次倒立等,可使60%骨骼肌得到鍛煉酒精性肝病的指南解讀第63頁(yè)預(yù)防保健和適度鍛煉中醫(yī)保健操：太極拳、八段錦、氣功等酒精性肝病的指南解讀第64頁(yè)預(yù) 后戒酒、營(yíng)養(yǎng)、藥品治療均可影響酒精性肝病預(yù)后（短期生存率、試驗(yàn)室指標(biāo)改進(jìn)、長(zhǎng)久預(yù)后如進(jìn)展至肝硬化）。組織學(xué)5年生存率脂肪肝70%80%酒精性肝炎或肝硬化50%75%肝硬化合并酒精性肝炎30%50%酒精性肝病的指南解讀第65頁(yè)中醫(yī)中藥中醫(yī)