蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)

1、蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第1頁目錄1血液透析患者腎性貧血現(xiàn)實狀況2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵安全性和合理使用蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第2頁我國血液透析患者Hb達(dá)標(biāo)率低歐盟血液透析患者Hb達(dá)標(biāo)率11. Rath T, et al. Curr Med Res Opin.;25(4):961-970.2. Shanghai Dialysis Registry Report.上海市血液透析患者Hb達(dá)標(biāo)率2達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第3頁我國靜脈鐵劑使用率8%，嚴(yán)重低于歐洲1.Locatelli F,et al. Nephrol Dial Transplant.;19(1):121-32.2

2、. Shanghai Dialysis Registry Report靜脈鐵劑使用率歐洲1上海2蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第4頁鐵缺乏是血液透析患者貧血主要原因1.Christina E, et al. Blood Reviews.24: 3947.2.Nurko S. Cleve Clin J Med.;73(3):289-97.3.汪關(guān)煜, 等. 中華內(nèi)科雜志. ;6(39):380-383.腎性貧血病因復(fù)雜，鐵缺乏和EPO合成不足是兩大主要原因，鐵是紅細(xì)胞合成主要原料，EPO促進(jìn)紅細(xì)胞生成。鐵缺乏是透析患者腎性貧血主要原因2透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達(dá)77%3多能干細(xì)胞早期紅系集落生成細(xì)胞紅系集落

3、生成細(xì)胞原紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞成紅血細(xì)胞蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第5頁血液透析患者各種原因易造成鐵缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞抑制鐵釋放，造成功效性缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵攝入不足腸道鐵吸收降低轉(zhuǎn)鐵蛋白向骨髓運輸鐵能力下降1. Tong EM, et al. ;21(2):190-203.2. Nurko S. Cleve Clin J Med.;73(3):289-97.血液透析患者因為透析、重復(fù)采血等原因每年丟失3-5g鐵1是普通人群10-20倍，造成絕對性缺鐵2蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第6頁1項試驗結(jié)果顯示，每次透析殘留在透析器中血液達(dá)18.46ml，鐵丟失達(dá)9.303 mg1項試驗結(jié)果顯示，30%患者

4、每次透析后因為出血丟失超出10ml血液關(guān)注血液透析患者因失血造成絕對鐵缺乏失血透析器凝血造成失血透析器血液殘留透析后出血血透過程中發(fā)生透析器凝血，會造成引出血液無法回輸。肝素使用量會直接影響凝血情況。經(jīng)計算，如每支透析器使用15次，則每年將損失416ml血液。每失血1ml，將丟失0.5mg鐵若每七天透析23次，則每年因透析失血約4100ml，約丟失2g鐵Sargent JA, et al. Blood Purif. ;22(1):112-23.蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第7頁目錄1血液透析患者腎性貧血現(xiàn)實狀況2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵安全性和合理使用蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第8頁腎性貧血常見治療方案

5、ESA (紅細(xì)胞生產(chǎn)刺激因子）鐵劑治療（靜脈、口服）蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第9頁KDIGO指南：開始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵1.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. ;2(4):279-335.2. Nurko S. Cleve Clin J Med.;73(3):289-97.透析患者腎性貧血治療應(yīng)充分重視補(bǔ)鐵對ESA初始治療患者，年更新KDIGC 指南推薦在開始ESA治療前， 應(yīng)先處理全部可糾正貧血原因 (包含鐵缺乏和炎癥狀態(tài))（未分級）蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第10頁我國教授同時強(qiáng)調(diào)腎性貧血患者補(bǔ)鐵治療主要性1. 中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診療和治療共識

6、教授組. 中華腎臟病雜志. ;30(9):712-716.2. 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用教授共識. 修訂版. CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鐵狀態(tài)評價，尋找造成鐵缺乏原因，并依據(jù)患者鐵貯備狀態(tài)給予對應(yīng)鐵劑補(bǔ)充 接收rHuEPO 治療患者，不論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑到達(dá)并維持鐵狀態(tài)目標(biāo)值腎性貧血診療與治療中國教授共識腎性貧血診療和治療共識中國教授組重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用教授共識()中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第11頁開始ESA治療前補(bǔ)充鐵劑可提升ESA治療反應(yīng)性1. 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性

7、貧血中合理應(yīng)用教授共識. 修訂版.2. Kalantar-Zadeh K, et al. Am JKidney Dis. ;53(5):823-834. 鐵缺乏是ESA治療反應(yīng)性低主要原因1 研究顯示，鐵飽和度（TAST）與ESA治療反應(yīng)性呈正相關(guān)2ESA治療反應(yīng)性比值比鐵飽和度（%） 未調(diào)整病例組合* ISAT30% P0.001*蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第12頁腎性貧血診療與治療中國教授共識：血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈路徑補(bǔ)鐵中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診療和治療共識教授組. 中華腎臟病雜志. ;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈路徑補(bǔ)鐵

8、（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進(jìn)行為期13個月口服鐵劑治療，若無效能夠改用靜脈鐵劑治療）對于未接收鐵劑或ESAs治療成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L對于已接收ESAs治療但還未接收鐵劑治療成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L；且需要提升血紅蛋白水平或希望降低ESAs劑量蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第13頁靜脈鐵可被快速動員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，馬上為骨髓紅細(xì)胞生成所用Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol.;38(1):61-88.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）

9、骨髓紅細(xì)胞衰老循環(huán)中紅細(xì)胞新生成紅細(xì)胞靜脈鐵蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第14頁靜脈補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO較口服補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO起效更加快、療效更持久血紅蛋白（g/L）李寒,王世相. 中華醫(yī)學(xué)雜志. ;89(7):457-462.靜脈鐵聯(lián)合EPO治療2周，Hb水平顯著升高、而且療效持久* P1.5g/dL3聯(lián)合EPO治療8周，55%患者Hb增加1.5g/dL3安全性胃腸道不良反應(yīng)少胃腸道不良反應(yīng)常見生物利用度100%10%依從性血透患者方便靜脈給藥，依從性好胃腸道不良反應(yīng)多，依從性差成本效果低高藥品特征1.李寒,王世相. 中華醫(yī)學(xué)雜志. ;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JN

10、MA J Nepal Med Assoc. ;51(183):133-136.3.Li H, et al. Perit Dial Int. ;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. ;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. ;52(5):897-906.6.畢康寧, 等. 中華腎臟病雜志. ;22(10):596-600. 蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第17頁目錄1血液透析患者腎性貧血現(xiàn)實狀況2血液透析患者貧血治療方式選擇3蔗糖鐵安全性和合理使用蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第18頁蔗糖

11、鐵1個療程劑量通常為1000mg1兩種常規(guī)給藥方法1.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診療和治療共識教授組. 中華腎臟病雜志. ;30(9):712-716.2.三生蔗糖鐵說明書.3.婁奕萌, 等. 中國血液凈化. ;8(11):608-611.蔗糖鐵劑量和療程推薦每次100200mg，每七天次靜脈給藥，2周完成1個療程2每次500mg，每七天1次靜脈給藥31個療程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%時，能夠再重復(fù)治療1個療程1蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第19頁鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，仍需蔗糖鐵維持治療經(jīng)過靜脈路徑補(bǔ)鐵，當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，需進(jìn)行維持性治療當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑劑量和時間間隔應(yīng)依據(jù)患者對鐵

12、劑反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整推薦100 mg 每12周1次中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診療和治療共識教授組. 中華腎臟病雜志. ;30(9):712-716.蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第20頁補(bǔ)鐵期間定時評定鐵狀態(tài)，降低Hb波動調(diào)查顯示，46%血透患者Hb波動20g/L血透患者，Hb波動與死亡率成高度正相關(guān)美國腎臟病數(shù)據(jù)庫顯示（USRDS）， Hb波動，尤其是低于110g/L，可顯著增加死亡和住院風(fēng)險陳楠, 等. 中華內(nèi)科雜志. ;52(6):447-449.鐵狀態(tài)評定有利于降低Hb波動補(bǔ)鐵是防治Hb負(fù)性波動主要辦法蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第21頁ESA治

13、療時，最少每3個月評定一次鐵狀態(tài)（TSAT和SF），包含初始或維持鐵劑治療時（未分級） 1，貧血加重時應(yīng)每個月一次2鐵狀態(tài)評定應(yīng)對鐵貯備、用于紅細(xì)胞生成鐵充分性（TSAT和CHr）、血紅蛋白和EPO 治療劑量綜合考慮21.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. ;2(4):279-335.2.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用教授共識. 修訂版.鐵狀態(tài)定時評定推薦蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第22頁何時可考慮停頓靜脈補(bǔ)鐵？假如患者TSAT50%和(或)SF800g/l，應(yīng)停頓靜脈給鐵3個月隨即定時監(jiān)測鐵指標(biāo)以決定是否恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵當(dāng)TSA

14、T 50%和SF800g/l時，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，每七天劑量降低1/31/2中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診療和治療共識教授組. 中華腎臟病雜志. ;30(9):712-716.蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第23頁KDIGO指南，潛在炎癥狀態(tài)會使鐵蛋白水平增高，但不應(yīng)盲目停頓補(bǔ)鐵1.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. ;2(4):279-335.2.卞維靜, 等. 中國實用內(nèi)科雜志. ;32(12):911-913.當(dāng)機(jī)體存在炎癥狀態(tài)時，鐵蛋白所反應(yīng)鐵貯備和對補(bǔ)鐵治療反應(yīng)不一樣于無炎癥狀態(tài)時在無顯著臨床感染或炎癥反應(yīng)時，經(jīng)過C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測能夠驗證機(jī)

15、體是否存在潛在炎癥蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第24頁靜脈補(bǔ)鐵無需過多擔(dān)心鐵超載使用靜脈鐵劑后鐵超載報道少見，且未伴隨可見組織損害1研究顯示， SF 500 g/L患者組織鐵正?；蚋哂谡?研究顯示，在接收EPO治療透析患者中，當(dāng)SF高達(dá)(1047445)g/L時也未出現(xiàn)鐵超載2當(dāng)透析患者發(fā)生鐵過多時，大個別鐵沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，實質(zhì)細(xì)胞損害極少21.Kaushansky.lichtman.beutler, 主編.威廉姆斯血液學(xué). 第8版. 549.2.范敏華, 等. 中國血液凈化. ;5(8):407-409.蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)第25頁靜脈滴注 只能使用0.9%w/v生理鹽水進(jìn)行稀釋，最多稀釋20倍，12小時內(nèi)使用。滴注速度100mg200mg300mg400mg500mg15min30min1.5h2.5h3.5h靜脈注射 能夠不用稀釋，推注速