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1、病例解析總結(jié)計(jì)劃肺癌病例解析總結(jié)計(jì)劃肺癌6/6病例解析總結(jié)計(jì)劃肺癌優(yōu)選文檔第三章病例解析肺癌一、概論看法肺癌是最常有的肺部原發(fā)性惡性腫瘤,起源于支氣管粘膜或腺體,亦稱支氣管肺癌,常有地域性淋奉迎轉(zhuǎn)移和血行播散,早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀,病情進(jìn)展速度與腫瘤的組織學(xué)種類、分化程度等生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。本病發(fā)病隨年齡增加而增加,發(fā)病巔峰在6079歲之間。病因病因和發(fā)病體系迄今還沒有明確。大量資料說明肺癌的發(fā)病與以下因素有關(guān):吸煙;空氣污染;職業(yè)致癌因子;電離輻射;飲食與營(yíng)養(yǎng);遺傳因素以及其他,如病毒感染、某些慢性肺部疾病與支氣管肺癌的發(fā)生也有必然關(guān)系。分類按解剖學(xué)部位分類(1)中央型肺癌

2、:發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型,約占3/4,以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌許常有。(2)周圍型肺癌:發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型,約占l4,以腺癌較為多見。.優(yōu)選文檔按組織學(xué)分類按細(xì)胞分化程度、形態(tài)特點(diǎn)和生物學(xué)特點(diǎn),目前將肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌,后者包括鱗癌,腺癌,大細(xì)胞癌和鱗腺癌。二、診斷要點(diǎn)1.40歲以上男性,長(zhǎng)遠(yuǎn)重度吸煙史。癥狀體征原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征咳嗽:多為陣發(fā)性刺激性嗆咳,無痰或少許泡沫痰;肺泡癌可有大量粘液痰??┭阂灾醒胄统S?,多為痰中帶血或中止性血痰。喘鳴、氣急、胸悶、發(fā)熱、厭食、乏力、體重下降等。腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀體征胸痛、呼吸困難、吞咽困

3、難、聲音嘶啞。上腔靜脈擁塞綜合征:胸壁靜脈曲張和上肢,頸面部水腫。Horner綜合征:肺上溝瘤(Pancoaststumor),癌腫入侵或壓迫頸交感神經(jīng)以致患側(cè)眼瞼下垂,瞳孔減小,眼球內(nèi)陷,同側(cè)額部無汗。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦,中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移。肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺表面現(xiàn)-副腫瘤綜合征。.異位內(nèi)分泌綜合征:如抗利尿激素分泌異常綜合征,異位ACTH綜合征,神經(jīng)肌肉綜合征,高鈣血癥,類癌綜合征。.其他肺表面現(xiàn):多發(fā)性周圍神經(jīng)炎,肌無力樣綜合征,肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查胸部X線檢查1)中心型肺癌直接X線征象:多為一側(cè)肺門類圓形陰影,邊緣毛糙,可有分葉或切跡等表現(xiàn)。與

4、肺不張,擁塞性肺炎并存時(shí),可表現(xiàn)反“S”形征象,有診斷意義。.優(yōu)選文檔間接X線征象:由于腫塊在氣管內(nèi)生長(zhǎng),可使支氣管完好或部分擁塞,可形成限制性肺氣腫,肺不張,擁塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿腫等征象。2)周圍型肺癌:多呈孤立的類球形病灶,大多數(shù)為單發(fā)。早期常呈限制性小斑片狀陰影,也可呈結(jié)節(jié)狀,網(wǎng)狀陰影。腫塊周邊可有毛刺,切跡和分葉。如發(fā)生癌性空洞,多呈獨(dú)愛性,內(nèi)壁不規(guī)則,凹凸不平。可伴有肺門、縱隔淋奉迎轉(zhuǎn)移、淋奉迎腫大。.PET),對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的判斷有較大的意義。優(yōu)選文檔細(xì)支氣管-肺泡癌:可表現(xiàn)為肺部孤立結(jié)節(jié)陰影,肺炎型或雙肺洋溢性小結(jié)節(jié)型。CT可發(fā)現(xiàn)更小的和一些特別部位的病灶,能顯示肺門及縱隔淋奉

5、迎的腫大,有助于肺癌的臨床分期。MRI有助于明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系,但對(duì)肺門病灶分辨率不如CT高。痰零散細(xì)胞學(xué)檢查取材方便,方法簡(jiǎn)單,應(yīng)用廣泛,應(yīng)多次送檢提高陽(yáng)性率。纖維支氣管鏡檢查可直接觀察支氣管內(nèi)病變,看到腫物及管壁浸潤(rùn)。經(jīng)過支氣管鏡可活體組織檢查,細(xì)胞刷或生理鹽水沖洗,供應(yīng)細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查的標(biāo)本。病理學(xué)檢查細(xì)針穿刺肺活檢,經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢,鎖骨上腫大淋奉迎和胸膜活檢等取患病變部位組織,進(jìn)行病理學(xué)檢查,對(duì)支氣管肺癌的診斷有決定性意義。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)用于NSCLC診斷的腫瘤標(biāo)志物包括組織多肽抗原(TPA),癌胚抗原(CEA),鱗癌抗原(Scc-Ag)等;用于SCLC診斷的腫瘤標(biāo)志物

6、包括神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)等。但迄今還沒有任何一種可靠的血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)診斷支氣管肺癌擁有較高的特異性。核素顯像包括骨掃描,正電子發(fā)射斷層顯像(三、鑒別診斷球形病灶與浸潤(rùn)陰影1)肺結(jié)核球,需與周圍型肺癌鑒別,常有于年輕人,好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段,X線片上多表現(xiàn)為高密度影,可有鈣化,邊緣圓滑,稀有毛刺,壁較厚,內(nèi)壁圓滑,常有周圍衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,痰找結(jié)核菌陽(yáng)性。而周圍型肺癌常有于老年人,可發(fā)生于任何部位,X線片上密度比較均一,邊緣毛糙,伴有短毛刺,分葉并伴有明顯切跡,洞壁厚薄不一,凹凸不平,一般無衛(wèi)星灶。.優(yōu)選文檔2)急性粟粒型肺結(jié)核:需與洋溢性肺泡癌相鑒別。粟粒型肺結(jié)核胸片上

7、表現(xiàn)為病灶大小相等和分布均勻的粟粒結(jié)節(jié),常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀,而肺泡癌兩肺多為大小不等,分布不均的結(jié)節(jié)狀播散病灶,且有進(jìn)行性呼吸困難。3)肺炎:癌性擁塞性肺炎的表現(xiàn)常與肺炎相似。但一般肺炎抗菌藥物治療多有效,病灶吸取快而完好,而癌性擁塞性肺炎吸取較緩慢,或炎癥吸取后出現(xiàn)塊狀陰影,可經(jīng)過纖支鏡檢查和痰零散細(xì)胞學(xué)檢查等加以鑒別。4)慢性肺膿腫:臨床中毒癥狀明顯,有大量膿臭痰,線胸片有空洞和液平,周圍有炎癥改變。癌性空洞多無明顯中毒癥狀,胸片上空洞呈獨(dú)愛性,壁厚,內(nèi)壁凹凸不平,纖支鏡檢查和痰零散細(xì)胞檢查有助于鑒別。5)肺轉(zhuǎn)移瘤:肺內(nèi)病灶常為多發(fā),病人一般情況差,可以找到原發(fā)灶。6)良性腫瘤:病變

8、進(jìn)展緩慢,界線清楚,病人一般情況好。肺門淋奉迎腫大(1)肺門淋奉迎結(jié)核:常有于少兒或老年,常伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀,胸片可見鈣化,肺部可見原發(fā)結(jié)核病灶,結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性,抗結(jié)核治療有效。2)結(jié)節(jié)?。盒仄囡@示雙側(cè)肺門及縱隔對(duì)稱性淋奉迎腫大,病理活檢呈非干酪壞死肉芽腫,Kveim抗原試驗(yàn)陽(yáng)性,高血鈣,高尿鈣,堿性磷酸酶增高,血清血管緊張素變換酶(SACE)增高,BALF中T淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值增高。3)淋巴瘤:多有發(fā)熱、貧血、消瘦、肝脾腫大等,淋奉迎活檢可資鑒別。胸腔積液1)結(jié)核性溢出性胸膜炎:有結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性、胸水多呈草黃色或深黃色,ADA明顯高升,抗結(jié)核

9、治療有效。惡性胸腔積液ADA多降低,腫瘤標(biāo)志物高升,胸水中可找到腫瘤細(xì)胞。2)胸膜間皮瘤:胸痛明顯、胸膜增厚、胸腔積液檢查見間皮細(xì)胞明顯增加、胸膜活檢對(duì)診斷有重要意義。四、進(jìn)一步檢查痰零散細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查病理學(xué)檢查核素掃描五、治療原則依照病人的機(jī)體情況,腫瘤的病例種類和臨床分期,采用相應(yīng)的綜合治療措施(包括手術(shù)、放療、化療、生物治療)。六、題例病例大綱:男性,58歲,室內(nèi)裝修店?yáng)|,因咳嗽、咳痰2個(gè)月,痰中帶血1周住院?;颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽,咳少許灰白色粘痰,伴右胸背脹痛,無發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于周邊醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥,

10、療效不明顯。l周來中止痰中帶血,有時(shí)血多痰少,但無大量咯血,即來院就診。.優(yōu)選文檔發(fā)病以來無明顯消瘦,近期稍感疲倦,食欲尚可,大小便正常。既往無肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年,每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù),經(jīng)常檢查裝修情況。查體:T37,P82次/分,R20次/分,BP124/84mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作,皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋奉迎,氣管中位,無聲嘶。雙胸廓對(duì)稱,叩清,右上肺可聞及干啰音,無濕啰音,左肺呼吸音正常,心率82次/分,律齊,無雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見杵狀指,膝反射正常。未引出病理征。9輔助檢查:Hb120g/L,WBC8.110/L,胸部

11、X線片示,右上肺前段有一約3cm4cm大小橢圓形塊狀陰影,邊緣模糊毛糙,可見細(xì)短的毛刺影。解析步驟:診斷及診斷依照這是一份呼吸科咳嗽咯血病例,讀完后初步印象是:原發(fā)性支氣管肺癌。其診斷依照是:(1)老年男性,亞急性病程。(2)刺激性咳嗽,咳少許灰白色粘痰2個(gè)月,伴右胸背脹痛,中止小量咯血1周。(3)既往吸煙30余年,從事室內(nèi)裝修5年。4)查體:右上肺可聞及干啰音,無濕啰音。5)輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cm4cm大小橢圓形塊狀陰影,邊緣模糊毛糙,可見細(xì)短的毛刺影。鑒別診斷1)肺炎:多起病急驟,畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰,血白細(xì)胞多高升,胸片見炎癥溢出陰影或肺實(shí)變影。患者起病較緩,無畏寒,高熱,血白細(xì)胞正常,胸片表現(xiàn)與本病不符,考慮可能性較小。2)慢性支氣管炎:患者慢性咳嗽,咳痰,應(yīng)試慮該病可能。但本病多病程漫長(zhǎng),遷延不愈,屢次發(fā)生,逐漸加重,早期胸片可無異常,隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗,凌亂??股刂委熡行?。與患者胸片表現(xiàn)不符,考慮本病可能性小。3)肺結(jié)核:患者慢性咳嗽,咳痰,胸片示右上肺塊狀陰影,應(yīng)試慮該病可能。但本病常有于年輕人,常有低熱,乏力,盜汗,消瘦等結(jié)核中毒癥狀,胸片可見

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