胸腔穿刺術(shù)課件

1、胸腔穿刺術(shù)胸(膜)腔定義胸腔穿刺通常指的是胸膜腔穿刺胸膜腔：在肺臟層胸膜和胸廓的壁內(nèi)胸膜之間存在的密閉的潛在的腔隙。特點(diǎn)：1.密閉不含空氣 2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用 3.腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴(kuò)張，有利于靜脈血與淋巴液回流 胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：胸腔積液性質(zhì)不明者大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。胸腔穿刺目的診斷性穿刺治療性穿刺 抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓

2、迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2.胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。3.通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。判斷是否進(jìn)行胸腔穿刺必要的問(wèn)診：病史、既往史、過(guò)敏史等胸部體格檢查：視、觸、叩、聽血常規(guī)、凝血功能心功能、肺功能測(cè)定或預(yù)判胸片、胸腔B超、胸部CT胸腔積液圖示右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影胸腔積液B超圖示氣胸X線圖示準(zhǔn)備工作1.物品準(zhǔn)備：無(wú)菌胸腔穿刺包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號(hào)或18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號(hào)針頭、10ml及50ml注射器、標(biāo)本

3、試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。消毒用具（安爾碘、消毒棉球、紗布） 如需長(zhǎng)時(shí)間留置引流，還需準(zhǔn)備可保留的穿刺器械和閉式引流裝置。（可緩慢引流的氣胸或液胸方可采用）2.藥品準(zhǔn)備：2%利多卡因5ml X 1，備安定10mg X 1、0.1%腎上腺素1mg X 13.術(shù)者準(zhǔn)備：無(wú)菌手套、戴無(wú)菌帽、口罩。 4. 患者準(zhǔn)備：對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。體位2 （多用于抽氣）可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4 5肋間。進(jìn)針部位為下一肋間的上緣。 胸膜腔穿刺

4、抽液體病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。 包裹性積液和局限性積氣可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。 具體實(shí)施1、再次向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。2、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)，作好可明確識(shí)別的標(biāo)記。如之前已有影像學(xué)定位，穿刺前最好通過(guò)查體等方法再次確認(rèn)下穿刺部位。3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過(guò)程

5、中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。 5、用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排入大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡(jiǎn)便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控

6、制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。胸腔穿刺注意事項(xiàng)： 1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。 2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。 3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為57天，積液量大時(shí)可每周23次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取

7、標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 7、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。胸腔穿刺并發(fā)癥及處理1.氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常

8、見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過(guò)程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。4.快速排液1L或短時(shí)間大量排氣所致的復(fù)張性肺水腫；肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，34天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會(huì)發(fā)生肺水腫。5.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；胸膜腔穿刺時(shí)偶爾發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無(wú)力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時(shí)后可以再穿，大多數(shù)不會(huì)再發(fā)生低血壓。有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)難以扼制的嗆咳，立

9、即停止操作，予鎮(zhèn)靜，并做好相應(yīng)處理措施。6.進(jìn)針過(guò)低或過(guò)深導(dǎo)致的脾或肝刺傷。如果穿刺后發(fā)現(xiàn)引流不暢或見大量新鮮血液引出，需考慮可能穿刺入腹，可通過(guò)CT明確。胸穿針?biāo)斐傻膿p傷多不嚴(yán)重，如為長(zhǎng)針則有損傷大出血可能，所以穿刺前一定要反復(fù)明確穿刺部位。如已穿刺入腹，不能盲目拔管，在觀察到?jīng)]有活動(dòng)性出血后才可拔管并重新置管。7.胸腔感染。胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良 ）滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）酶及分子標(biāo)記物： （1）乳酸脫氫酶（LDH），胸水LDH/血清LDH: LDH升高明顯，比值0.6。 （2）腺苷脫氨酶(ADA): 結(jié)核性胸膜炎45U/l。 （3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂 （4）癌胚抗原(CEA) ：惡性胸水 （5）鐵蛋白：惡性胸水可能PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。 （2） PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性7.3; 膿胸及食管破裂7.0。細(xì)菌學(xué)檢查：涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)胞學(xué)檢查：胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn) 區(qū)別漏出液