新職工文書標(biāo)準(zhǔn)冊培訓(xùn)課件

1、“護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊”解讀培訓(xùn)護(hù)理部 葉鈺芳2013.9.5客觀性資料：記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料主觀性資料：在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料病歷資料分類護(hù)理文件病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料的統(tǒng)稱是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)包括體溫單、醫(yī)囑單（長期和臨時）、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄等護(hù)理文件的重要性護(hù)理記錄是法律依據(jù)，具有舉證責(zé)任護(hù)理記錄的質(zhì)量客觀反

2、映護(hù)理質(zhì)量規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料影響記錄真實(shí)性的問題：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一常見的問題書寫水平的問題：關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水賬記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題書寫不規(guī)范的問題：錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢支、化扁替別人簽名資料不完整的問題：缺項(xiàng)記錄不及時：未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）常見的問題缺乏一致性：如患者入院、出院、手術(shù)、死亡

3、、病情變化及搶救用藥等時間，醫(yī)生和護(hù)士之間因?yàn)闇贤ú坏轿?，記錄中造成不一致，以及護(hù)理記錄本身前后存在著矛盾，使患者對醫(yī)院、對醫(yī)護(hù)人員的信任與滿意度大打折扣，潛在著巨大的法律糾紛隱患潛在的法律問題缺乏客觀性：病情變化、生命體征、護(hù)理措施即效果評價及患者實(shí)際情況不符，在法律上會被認(rèn)為是虛假病歷，會宣判無效潛在的法律問題潛在的法律問題缺乏及時性：發(fā)生病情變化時，給予及時正確的搶救治療與護(hù)理后，未作及時記錄，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時就失去主動性從法律上來說，如果未將觀察到的癥狀、體征及已執(zhí)行的護(hù)理操作做出及時正確的書面記錄，不論護(hù)士是否完成，都將意味著沒有完成2個隨時特殊檢查治療及手術(shù)前后隨時記有問題隨時記3

4、個重點(diǎn)重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)護(hù)理行為護(hù)士確實(shí)做過的事情記錄中應(yīng)遵循記錄中應(yīng)遵循3個不能有主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有自相矛盾的記錄不能有含糊其辭的記錄不能有為什么要寫明白護(hù)理記錄的重要性怎么寫按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫寫什么做你應(yīng)做的、寫你所做的強(qiáng)化?？谱o(hù)理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平培訓(xùn)非常重要護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊參考文獻(xiàn)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）125號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范使用藍(lán)黑墨水規(guī)范使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)

5、確、語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確出現(xiàn)錯字，雙線劃錯字上，注明修改日期時間并簽名基本要求上級護(hù)理人員有審查修改下級書寫的責(zé)任，使用紅筆按規(guī)定內(nèi)容書寫，相關(guān)人員簽名試用期、未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，每頁起始頁處注明年月日；時間具體到分鐘，使用24小時制基本要求分楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、疼痛評估欄、特殊項(xiàng)目欄填寫“日期”-每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6日只填日；如在6天當(dāng)中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日 手術(shù)或分娩-在“后日數(shù)”前填寫“術(shù)”或“娩”，當(dāng)天填寫為“日”，次日起依次填寫“1、2、3”，如在同一張

6、體溫單上出現(xiàn)行第二次手術(shù)時，則以分子式表示，第一次手術(shù)后日數(shù)為分子，第二次手術(shù)后日數(shù)為分母，依次類推40-42橫線之間，用紅色豎式印章在相應(yīng)時間格內(nèi)縱行頂格印上“入院于”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“轉(zhuǎn)出”、“外出”、“死亡”等體溫單記錄要求體溫單記錄要求體溫口溫用藍(lán)色“”表示，腋溫用藍(lán)色“”（外面加個圈）表示，肛溫用藍(lán)色“”表示，用藍(lán)色實(shí)線相連測量頻率新病人、一般病人每日一次手術(shù)病人每日按體溫單時間點(diǎn)測四次4天（手術(shù)日、術(shù)后3天），至正常后改為每日一次T37.5以上，每日四次直至連續(xù)4次正常后改為每日一次T39C每4H一次，午夜酌情處理藥物或物理降溫1H后復(fù)測體溫用紅“”表示，并用紅色虛

7、線與降溫前體溫相連；如再用藥，則在第一個“”的上或下再敲一個“”，并虛線連接 有效時間24h以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效備用醫(yī)囑-有效時間24h以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄 轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑后須經(jīng)第2人核對，分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名，記錄時間具體到分鐘，停止醫(yī)囑也由兩人執(zhí)行并簽名。同一個時間轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行的醫(yī)囑可采用上下封口形式，首末行注明日期、時間、簽名后，中間用“”表示 手術(shù)、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下空格處用紅筆劃兩條紅線，在紅線中用藍(lán)黑筆注明“術(shù)后醫(yī)囑” 或“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。如另起一頁，前一頁醫(yī)囑下面的空格下應(yīng)用紅筆劃一橫線，再從左上到右下頂格劃一斜線以示以往醫(yī)囑注銷。“

8、重整醫(yī)囑”需另起一頁，兩人核對簽名，記錄在紅線中轉(zhuǎn)錄者/核對者欄內(nèi)，轉(zhuǎn)錄時間即為重整時間 醫(yī)囑單記錄要求-長期有效時間24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限于一次有效?！皊t”醫(yī)囑應(yīng)立即完成每項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄后必須經(jīng)第二人核對，分別在轉(zhuǎn)錄者/核對者相應(yīng)欄內(nèi)簽名，執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間（具體到分鐘）并簽名如遇輸血、血漿、白蛋白及特殊用藥、術(shù)前注射等醫(yī)囑時，執(zhí)行者應(yīng)做到實(shí)時記錄，具體到分鐘，并簽名凡有缺貨的藥物應(yīng)蓋“缺貨”紅色圖章，并用紅筆簽名，臨時醫(yī)囑注明日期、時間醫(yī)囑單記錄要求-臨時入院評估單記錄要求患者入院后由責(zé)任護(hù)士按評估單內(nèi)容逐項(xiàng)填寫患者的“基本資料、護(hù)理體檢、生活狀態(tài)”等“壓瘡”一表中“肥胖

9、”和“極度消瘦”以“體質(zhì)指數(shù)”（BMI）為評判標(biāo)準(zhǔn)（見下面說明）；“水腫”程度判斷標(biāo)準(zhǔn)見下面說明；濕疹輕重按范圍1010為界限，如皮膚有破損按“重”評分。如患者有臟器衰竭可按臟器的數(shù)量累加計分“導(dǎo)管”分為類、類和類，分別為3、2和1分。如深靜脈置管輸液者在類導(dǎo)管處評到2分，則類輸液管處不再重復(fù)當(dāng)風(fēng)險評估表的評分10分時必須上報科護(hù)士長或護(hù)理部評估必須在本班內(nèi)完成，護(hù)士長及高年資護(hù)士一周內(nèi)完成檢查并簽名患者入院后因緊急手術(shù)而未能給予評估者，由術(shù)后接收科室負(fù)責(zé)評估納入中醫(yī)治療的病例，其護(hù)理入院評估單（一）按中醫(yī)表單填寫 入院評估單記錄要求體質(zhì)指數(shù)（BMI）= 體重（kg）/身高（m2）18-25正

10、常35肥胖16消瘦入院評估單記錄要求臨床上水腫可分為輕、中、重三度輕度水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)中度全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液入院評估單記錄要求危重病人、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)時需根據(jù)具體情況選擇表一、表二或表三進(jìn)行逐項(xiàng)填寫由轉(zhuǎn)出科室根據(jù)病人情況逐項(xiàng)填寫患者意識、導(dǎo)管皮膚情況、藥物物品交接等內(nèi)容交接時雙方共同核查并分別簽名，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在簽名后注明時間轉(zhuǎn)運(yùn)前后

11、應(yīng)根據(jù)病人情況測量生命體征并做好記錄 病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄要求手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄輸血患者還應(yīng)核對血型、用血量手術(shù)安全核查記錄單是指巡回護(hù)士對患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等器械、敷料的清點(diǎn)實(shí)行二人四遍法，由巡回和洗手護(hù)士分別于手術(shù)前、關(guān)腹前、關(guān)腹后及縫皮后進(jìn)行逐項(xiàng)清點(diǎn)、核對簽名手術(shù)清點(diǎn)記錄單敷料清點(diǎn)情況一

12、欄填寫說明術(shù)前清點(diǎn)-是指手術(shù)開始前清點(diǎn)的包內(nèi)敷料固定數(shù)關(guān)腹前核對、關(guān)腹后核對及縫皮后核對的前欄為清點(diǎn)時臺上數(shù)， 后欄是清點(diǎn)時臺下數(shù)，兩數(shù)總和應(yīng)與術(shù)前清點(diǎn)欄內(nèi)固定數(shù)相符術(shù)中添加或拿下臺的器械、敷料等由巡回護(hù)士及時做好補(bǔ)充記錄填寫完整、無涂改，術(shù)后隨同病歷一同帶回病房手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括“監(jiān)測、護(hù)理記錄單”和“監(jiān)護(hù)記錄單”（其中監(jiān)護(hù)記錄單適用于ICU、NICU、CCU)記錄必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰、卷面整潔患者神志、瞳孔對光反射、體位、皮膚情況的記錄，按表格下方說明中相對應(yīng)的內(nèi)容寫上

13、序號即可，如需增加內(nèi)容，則在序號空格處依次填寫護(hù)理記錄單書寫要求“出入液量”的記錄： 入量為靜脈途徑的只需打鉤，其它一欄內(nèi)遇口服飲食只需打鉤， 如鼻飼等其它途徑則需注明，寫明液量 出量另需描述名稱、顏色和性狀。24小時總結(jié)時應(yīng)扣除當(dāng)日余量， 并將余量加入次日入量內(nèi)監(jiān)護(hù)室患者填寫監(jiān)護(hù)記錄單（CCU使用專用的監(jiān)護(hù)記錄單）級護(hù)理患者須填寫監(jiān)測、護(hù)理記錄單，每小時有記錄，、級護(hù)理患者根據(jù)醫(yī)囑做好監(jiān)測內(nèi)容的記錄病情變化或有特殊情況時隨時記錄在“病情觀察及措施”一欄內(nèi)，經(jīng)用藥后需要有效果評價護(hù)理記錄單書寫要求預(yù)報或帶入壓瘡的患者做好監(jiān)測記錄，落實(shí)的護(hù)理措施、皮膚情況等跟蹤應(yīng)至少Q(mào)2H記錄，與實(shí)際相符合。如

14、一級護(hù)理病人使用氣墊床，皮膚無破損者，每班一次記錄氣墊床，皮膚情況護(hù)士長每日檢查，修改時使用紅筆，注明修改日期、時間、簽名，并保持原記錄清楚可辨遇急診直接入手術(shù)室手術(shù)，病房護(hù)士未接診到患者時，在“病情觀察及措施”一欄內(nèi)注明護(hù)理記錄單書寫要求健康教育記錄單書寫要求 患者入院時由責(zé)任護(hù)士按表單內(nèi)容（入院宣教、疾病指導(dǎo)、常規(guī)化驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)）進(jìn)行逐項(xiàng)宣教，記錄指導(dǎo)日期并簽名住院2天內(nèi)對以上宣教內(nèi)容進(jìn)行鑒定、評價、記錄并簽名當(dāng)接到特殊檢查或手術(shù)醫(yī)囑時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對性進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的宣教。檢查、手術(shù)之前完成鑒定、評價記錄并簽名“手術(shù)后指導(dǎo)”由責(zé)任護(hù)士宣教術(shù)后相應(yīng)內(nèi)容，在術(shù)后2天內(nèi)對宣教內(nèi)容進(jìn)行鑒定、評

15、價、記錄并簽名 “康復(fù)出院指導(dǎo)”由責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑時進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的宣教，并予以即刻評估鑒定。對于死亡病人，此項(xiàng)目不填寫 評價患者理解程度為N或U時，則由評價者再次宣教和指導(dǎo) 交班范圍-出院、轉(zhuǎn)科、死亡病人新病人、手術(shù)、分娩病人重危病人、一級護(hù)理病人輸血、特殊檢查及藥物皮試過敏者 病室日志（交班本）書寫要求 書寫順序-離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開的時間、轉(zhuǎn)往何科，死亡病人注明呼吸、心跳停止的時間根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告：病人進(jìn)入數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），新病人用紅色印章注明“新”，轉(zhuǎn)入病人應(yīng)注明由何科或何院轉(zhuǎn)來重危病人：當(dāng)日交班詳寫。以后第一班詳寫日記錄，中夜班寫明：“詳見監(jiān)測