胸痛的鑒別診斷

1、胸痛的鑒別診斷胸痛的鑒別診斷第1頁流行病學北京地域橫斷面研究顯示，胸痛占急診就診患者4.7%。其中ACS患者占27.4，主動脈夾層占0.1，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占63.5。英國13740例胸痛患者為期1年觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)36%。我國北京地域研究顯示，在未收住院胸痛患者中30d 隨訪發(fā)覺，高達25%患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。中國ACS臨床路徑研究報道，高達20%患者出院診療與客觀檢驗結(jié)果不符，提醒可能存在漏診和誤診。胸痛的鑒別診斷第2頁心源性疼痛：急性冠脈綜合征 （UAP、AMI) 、主動脈夾層、 心臟壓塞、心臟擠壓傷（

2、沖擊傷）非心源性疼痛：急性肺栓塞、張力性氣胸 胸痛分類-致命性胸痛胸痛的鑒別診斷第3頁胸痛分類-非致命性胸痛心包炎肺部：大葉性肺炎、肺動脈高壓胸膜：胸膜炎、肺癌累及胸膜縱隔：腫瘤、縱隔氣腫消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、潰瘍膈肌：膈疝骨骼肌肉疾病：頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、脊髓神經(jīng)根炎、肌肉疼痛皮膚：帶狀皰疹膈下臟器病變精神原因（功效性疼痛）胸痛的鑒別診斷第4頁胸痛原因一、胸壁病變 胸壁外傷、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、痛性肥胖癥、肌炎及皮肌炎、流行性肌痛、頸椎病、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等 特征：胸痛的鑒別診斷第5頁胸痛原因二、肺及胸膜病變 肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫

3、、肺梗死、肺癌、自發(fā)性氣胸、干性胸膜炎、大量胸腔積液、張力性氣胸等 特征：胸痛的鑒別診斷第6頁胸痛原因三、心血管系統(tǒng)疾病 心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、主動脈瓣疾病、心肌病 特征： 胸痛的鑒別診斷第7頁胸痛原因四、縱隔及食管病變 急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管癌等 特征： 胸痛位于胸骨后，呈連續(xù)進行性 隱痛或鉆痛，常放射至其它部位。 吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽困難。胸痛的鑒別診斷第8頁胸痛原因五、橫隔病變 膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎、肝膿腫、肝癌等 特征： 普通疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激時，疼痛可放射至肩部及頸部。胸痛的鑒別診斷第9頁病史、體格檢驗、輔助檢驗（E

4、CG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度胸痛診療思緒胸痛的鑒別診斷第10頁胸痛危險性評定 對于生命體征異常胸痛患者，包含：神志含糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓 、呼吸急促或困難、低氧血癥 (SpO2 30 min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。老年、糖尿病等患者癥狀可不經(jīng)典，臨床中需仔細判別。 胸痛的鑒別診斷第27頁心電圖是早期快速識別 ACS 主要工具標準 18 導聯(lián)心電圖有利于識別心肌缺血部位。經(jīng)典 NSTE-ACS 心電圖特點為：同基線心電圖比較，最少 2 個相鄰導聯(lián) ST 段壓低O.1 mV 或者 T 波

5、改變，并呈動態(tài)改變。原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币埠性\療意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性 ST 段抬高。aVR 導聯(lián) ST 段抬高超出 0.1 mV，提醒左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛連續(xù)不緩解時，需每間隔 5 - 10 min 復查 1 次心電圖。STEMI 患者經(jīng)典心電圖表現(xiàn)為除 V2、V3 導聯(lián)外，2 個或以上連續(xù)導聯(lián) J 點后 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 導聯(lián) ST 段，女性抬高0.15 mV，40 歲男性抬高0.2 mV，40 歲男性抬高0. 25 mV 考慮診療 STEMI。新發(fā)左束支傳導阻滯也提醒 ST

6、EMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關導聯(lián) T 波高聳提醒為 STEMI 超極性期。在既往合并束支傳導阻滯患者中，對比發(fā)病前心電圖有主要判別意義。胸痛的鑒別診斷第28頁心肌損傷標志物是ACS 主要檢測伎倆肌鈣蛋白2種亞型cTnl或cTnT是首選標志物；對于無法早期確診胸痛患者在首次留取 cTn 標本后，間隔 4-6 h 復查以排除心肌梗死。CK-MB 可用于判斷再發(fā)心肌梗死。臨床中不能因等候患者心肌酶結(jié)果而延誤早期治療。 胸痛的鑒別診斷第29頁危險分層危險分層對于 ACS 患者預后判斷和治療策略選擇含有主要價值。STEMI 患者具備以下危險原因：高齡、女性、收縮壓100 次 /min、肺部啰音、Kill

7、ip 分級一級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預示死亡風險增高。胸痛的鑒別診斷第30頁胸痛的鑒別診斷第31頁胸痛的鑒別診斷第32頁治療對懷疑ACS者，應在患者抵達急診室10min內(nèi)完成初步評定，20min內(nèi)確立診療。假如最初18導聯(lián)心電圖和心肌損傷標識物水平正常，15min后復查心電圖，癥狀發(fā)作6h復查心肌酶。胸痛的鑒別診斷第33頁治療吸氧。舌下含服硝酸甘油。充分止痛，嗎啡或哌替啶。嚼服阿司匹林300mg和氫氯吡格雷300mg。STEMI，評定即刻再灌注治療可能性。胸痛的鑒別診斷第34頁ACS救治流程胸痛的鑒別診斷第35頁二、 主動脈夾層主動脈夾層是因為主動

8、脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)主動脈夾層由高血壓引發(fā)，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長久未予控制及難以控制頑固性高血壓。未治療病人早期病死率每小時達1%，75%病人2周內(nèi)死亡。急性期治療存活病人，5年存活率為60%，10年為40%。胸痛的鑒別診斷第36頁危險原因遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehler s-Danlos 綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎癥性疾病包含 Takayasu 動脈炎（高安血管炎）、白塞病、梅毒等均是引發(fā)主動脈夾層高危原因。醫(yī)源性原因包含導管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜破潰

9、，健康女性妊娠晚期也是造成本病原因。胸痛的鑒別診斷第37頁臨床表現(xiàn)常以驟然發(fā)生猛烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣連續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛部位與夾層起源部位親密相關，伴隨夾層血腫擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。胸痛的鑒別診斷第38頁臨床表現(xiàn)夾層累及主動脈根部，可造成主動脈瓣關閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破人心包引發(fā)心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。夾層累及無名動脈或頸總動脈，可造成腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短

10、絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱表現(xiàn)。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有重復腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引發(fā)腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功效衰竭。胸痛的鑒別診斷第39頁影像學檢驗主動脈 CT 血管成像是首選影像學檢驗。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診療個別累及主動脈根部患者。個別主動脈夾層患者胸片可見縱隔增寬。因為無創(chuàng)診療技術(shù)良好敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。胸痛的鑒別診斷第40頁治療主動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，嗎啡或哌替啶。快速控制血壓，聯(lián)合應用硝普鈉和受體阻滯劑，目標是將血壓降到能維持足夠腦心腎血流灌注最低血壓水平?？刂菩穆屎蜏p慢左心室收縮速率（dp/dt）。介入

11、和外科治療。 DeBakey 型和型，Standford A 型急性夾層撕裂，都有手術(shù)指征，需要外科快速干預。 DeBakey 型多年來興起介入治療，用帶膜自膨式支架封閉入口，使其假腔內(nèi)自發(fā)形成血栓。胸痛的鑒別診斷第41頁三、 肺栓塞肺栓塞包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引發(fā)肺血栓栓塞癥主要血栓起源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。急性期發(fā)病率、誤診率及病死率頗高，發(fā)病1h內(nèi)猝死11%，總死亡率32%。胸痛的鑒別診斷第42頁胸痛的鑒別診斷第43頁臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見癥狀，見于 80% 肺栓塞

12、患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚慌甚至瀕死感；暈厥或意識喪失能夠是肺栓塞首發(fā)或唯一癥狀。呼吸頻率增快是最常見體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)體征主要為急性肺動脈高壓、右心功效不全及左心室心搏量急劇降低。常見心動過速、P2亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產(chǎn)生心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。血壓下降、休克提醒大面積肺栓塞。下肢深靜脈血栓體征。 胸痛的鑒別診斷第44頁試驗室檢驗多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析 Pa0280 mmHg 伴 PaC02 下降。血漿 D-二聚體500ugL，能夠基礎除外急性肺栓塞。cTn、 BNP、NT-proBNP 對于急性肺栓塞并無診療價

13、值，但可用于危險分層及判斷預后。胸痛的鑒別診斷第45頁心電圖表現(xiàn)患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包含 V1- V4 導聯(lián)及、aVF 導聯(lián) T 波改變及 ST 段異常；個別患者可有 SITQ征；其它心電圖改變包含右束支傳導阻滯、肺型 P 波、電軸右偏等右心室負荷增加表現(xiàn)。胸痛的鑒別診斷第46頁影像學檢驗臨床中，對還未明確診療胸痛患者可采取急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑患者，需再行影像學檢驗確診急性肺栓塞。胸痛的鑒別診斷第47頁影像學檢驗CT 肺血管成像作為臨床首選影像學檢驗。超聲心動圖對診療、判別診療及危險分層與預后判斷都有主要價值。間接征象:包含右心室壁局部運動幅度減弱、右心

14、房和（或）右心室擴充、室間隔左移、近端肺動脈擴張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者能夠直接發(fā)覺肺動脈近端血栓或右心血栓。核素通氣灌注掃描對亞段以下肺栓塞含有一定診療價值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應用受限。磁共振較少應用于肺栓塞。肺動脈造影術(shù)是診療“金標準”，但不作為首選，僅在 CT 檢驗難以確診或排除診療時，或者患者同時需要血液動力學監(jiān)測時應用。胸痛的鑒別診斷第48頁危險分層急性肺栓塞治療與預后取決于其危險分層。胸痛的鑒別診斷第49頁治療抗凝，靜脈應用肝素使APTT維持在1.5-2.5?？诜鼓帒谟酶嗡厍?d開始，并與肝素適用至INR達治療水平2d后停用肝素。初發(fā)肺栓塞，假如有可逆危險因子，最少抗凝3個月。特發(fā)性VTE最少抗凝6個月。復發(fā)性VTE或危險因子（如腫瘤）連續(xù)存在病人應長久應用抗凝藥。大塊肺栓塞、血流動力學不穩(wěn)定者能夠考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或介入導管碎栓。安裝下腔靜脈濾器。胸痛的鑒別診斷第50頁小結(jié)：一、對胸痛就診患者要嚴謹認真對待，尤其是經(jīng)過一系列心電圖、心肌酶、X線、B超等檢驗仍不能明確診療者，一定要留觀，重復評定。二、對新發(fā)生胸痛，尤其是第一次發(fā)生胸痛，年紀在30-50歲男性患者，更應引發(fā)注意，即使心肌酶、心電圖正常，因為這類患者更易發(fā)生心源性猝死。三、