缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展

1、缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第1頁(yè)腦白質(zhì)病變（cerebral white matter lesion，WML）是一個(gè)純粹影像學(xué)描述術(shù)語(yǔ)，在對(duì)健康老年人和動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行頭部MRI和CT掃描時(shí)?？砂l(fā)覺(jué)WML，表現(xiàn)為腦室旁（periventricular lesion，PVL）或皮質(zhì)下白質(zhì)病變（subcortical or deep white matter lesions，DWML）。Valentine等在1980年首次描述了CT所見(jiàn)白質(zhì)異常。因?yàn)榘l(fā)病率較高，而且可能預(yù)測(cè)顱內(nèi)或顱外缺血性事件，對(duì)WML研究日益引發(fā)重視。缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第2頁(yè)WML發(fā)病率當(dāng)前我國(guó)相

2、關(guān)WML發(fā)病率大樣本研究較少，國(guó)外研究報(bào)道發(fā)病率也不盡相通。，Launer等以從歐洲9個(gè)國(guó)家隨機(jī)抽取1805名6575歲老年人為樣本進(jìn)行研究發(fā)覺(jué)，92%受試者存在不一樣程度WML，而且發(fā)生率伴隨年紀(jì)增大而升高，其中DWML發(fā)覺(jué)率為92%，PVL發(fā)覺(jué)率為75.9%。伴隨人口老齡化加劇，WML發(fā)覺(jué)率也逐步增高。缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第3頁(yè)WML影像學(xué)表現(xiàn)WML是指腦室旁白質(zhì)或皮質(zhì)下（半卵圓中心）區(qū)域CT掃描呈低密度或磁共振T2加權(quán)像呈高信號(hào)影像學(xué)改變。缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第4頁(yè)CT表現(xiàn)WMLCT表現(xiàn)為局限于腦室旁區(qū)域或延及半卵圓中心雙側(cè)斑片狀或彌漫性低密度區(qū)（CT值較正常值510HU），邊界

3、含糊，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。Aharon-Peretz等將WML按CT表現(xiàn)分為04級(jí)（表一）缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第5頁(yè)表一 Aharon-Peretz 等級(jí)評(píng)分法0級(jí) CT未見(jiàn)低密度區(qū)1級(jí) 側(cè)腦室前角或后角可見(jiàn)低密度區(qū)2級(jí) 側(cè)腦室前角和后角均可見(jiàn)低密度區(qū)3級(jí) 沿側(cè)腦室周?chē)梢?jiàn)連續(xù)低密度區(qū)4級(jí) 側(cè)腦室周?chē)胺派涔诳梢?jiàn)低密度區(qū)缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第6頁(yè)MRI表現(xiàn)在MRI圖像上，WML表現(xiàn)為側(cè)腦室旁及深部白質(zhì)區(qū)T2高信號(hào)以及T1等信號(hào)或低信號(hào)改變。Barkhof和Scheltens認(rèn)為，液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）尤其適

4、合用于老年人群檢測(cè)，可降低灰-白質(zhì)對(duì)比度，在低背景信號(hào)下WML病灶愈加突出。而Piguet等認(rèn)為，T2加權(quán)像對(duì)老年人WML檢驗(yàn)方面可與FLAIR媲美。Fernando等進(jìn)行死后頭部MRI研究認(rèn)為，T2加權(quán)成像檢測(cè)WML敏感性與組織病理學(xué)結(jié)果相當(dāng)。另外，彌散加權(quán)成像可依據(jù)新發(fā)缺血性WML彌散度增高而區(qū)分新舊病灶。MRI還可生成高分辨率三維圖像，進(jìn)行更為詳細(xì)和準(zhǔn)確容量分析。缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第7頁(yè)WML在MRI上詳細(xì)表現(xiàn)為：1）圍繞側(cè)腦室前、后角以及放射冠異常高信號(hào)2）圍繞側(cè)腦室條狀或環(huán)形異常高信號(hào)3）深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀異常高信號(hào)4）位于白質(zhì)斑片狀異常高信號(hào)5）彌漫性病變，異常信號(hào)融合成

5、片，彌漫分布于大腦白質(zhì)區(qū)。Fazekas等將WMLMRI表現(xiàn)分為03級(jí)：缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第8頁(yè)表2 Fazekas等級(jí)評(píng)分法 DWML PVL0級(jí) 無(wú) 無(wú)1級(jí) 點(diǎn)狀 帽狀（側(cè)腦室前后角）2級(jí) 開(kāi)始融合 連接成圓環(huán)狀3級(jí) 大片狀融合 不規(guī)則，延伸入深部白質(zhì)-缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第9頁(yè)解剖學(xué)和病理生理學(xué)白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維、軸突和膠質(zhì)細(xì)胞組成，不含神經(jīng)元胞體或突觸。白質(zhì)可分為腦室周?chē)踪|(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，前者由致密短回路U形纖維組成，后者則由很多長(zhǎng)聯(lián)合纖維組成，將皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（如紋狀體）與皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)起來(lái)。白質(zhì)血液供給多源自軟腦膜動(dòng)脈長(zhǎng)穿支動(dòng)脈、后者呈直角起源于蛛網(wǎng)膜血管，穿過(guò)腦皮質(zhì)垂直區(qū)域，沿著

6、有髓纖維進(jìn)入白質(zhì)，且以直角形式發(fā)出短支供給白質(zhì)。與側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域血液供給源自室管膜下動(dòng)脈脈絡(luò)膜動(dòng)脈或紋狀體動(dòng)脈終末分支，長(zhǎng)約15mm，與源自大腦表面血管之間吻合稀疏或缺如。從解剖學(xué)角度來(lái)看，腦室周?chē)畈堪踪|(zhì)主要是由穿支動(dòng)脈供血，造成腦室壁周?chē)?10mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域動(dòng)脈供血分水嶺區(qū)。所以，低灌注時(shí)該區(qū)域極易發(fā)生缺血性改變，從而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)影像學(xué)改變。表3顯示W(wǎng)ML病理學(xué)改變：缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第10頁(yè)表3 WML病理學(xué)改變?nèi)庋塾^(guān)察 顯微鏡觀(guān)察局灶性白質(zhì)病變 腔隙，215mm 充滿(mǎn)液體腔，邊緣缺乏神經(jīng)膠質(zhì)纖維腔隙周?chē)M織變薄 軸突和髓鞘不一樣程度缺失輕微脫色，無(wú)液化 白質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬

7、化 一些活化星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞少見(jiàn)：篩狀改變，0.5mm 血管周?chē)g隙增寬，邊緣無(wú)神經(jīng)膠質(zhì)纖維 形狀銳利腔洞 腔內(nèi)有血管彌漫性白質(zhì)病變無(wú)腔隙性瘢痕 軸突、髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞幾乎全部脫失灰質(zhì)脫色，組織變薄 活化星形膠質(zhì)細(xì)胞切割表面凹凸不平 白質(zhì)區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化額葉、頂葉大片狀U形纖維未受累缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第11頁(yè)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)與認(rèn)知過(guò)程速度和記憶功效關(guān)系親密。基底核區(qū)和半卵圓中心集中了與學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知功效相關(guān)大量神經(jīng)元和纖維，與額葉有廣泛聯(lián)絡(luò)，與丘腦和邊緣系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)對(duì)于記憶功效也非常主要。白質(zhì)組成成份（即少突膠質(zhì)細(xì)胞、軸突、髓鞘）對(duì)缺血高度易損。缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第12頁(yè)WML病因和發(fā)病機(jī)

8、制WML確實(shí)切病因和發(fā)病機(jī)制還未完全說(shuō)明，可能機(jī)制包含缺血、細(xì)胞凋亡、血腦屏障破壞、慢性水腫及遺傳原因。1.危險(xiǎn)原因：高血壓和年紀(jì)是僅有已被確定危險(xiǎn)原因。其它原因包含高胰島素血癥、糖尿病、內(nèi)皮功效障礙、凝血因子改變、高同型半胱氨酸血癥、日間血壓波動(dòng)、載脂蛋白E多態(tài)性、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血管擔(dān)心素原、缺血性卒中史以及心臟病史等可能與WML發(fā)病機(jī)制相關(guān)。另外，一些全身性原因，如心搏驟停、麻醉意外、心力衰竭和降壓藥應(yīng)用過(guò)量等引發(fā)分水嶺血流降低也與WML相關(guān)。缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第13頁(yè)2.小血管缺血機(jī)制：當(dāng)前得到廣泛接收一個(gè)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，WML是腦血管病病變表現(xiàn)。深部小血管病變，如小動(dòng)脈硬化，被認(rèn)為在

9、WML發(fā)展中起著主要作用。支持WML為小血管病變證據(jù)包含：1）就血液供給而言，腦白質(zhì)區(qū)是邊緣區(qū)。缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦收縮壓或局部循環(huán)障礙引發(fā)腦血流降低，這一區(qū)域最易受損缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第14頁(yè)2）WML與血管危險(xiǎn)原因，尤其是高血壓相關(guān)3）病理學(xué)檢驗(yàn)觀(guān)察到WML區(qū)存在小血管病變，如小動(dòng)脈硬化等4）WML患者血管事件發(fā)生率和病死率增高5）白質(zhì)組成成份（少突膠質(zhì)細(xì)胞、軸突和髓鞘）對(duì)缺血高度易損6）WML區(qū)氧攝取分?jǐn)?shù)增高缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第15頁(yè)3.血腦屏障損害及腦水腫：小血管病變也能造成白質(zhì)區(qū)血腦屏障破壞以及液體和大分子遲緩滲漏。暫時(shí)性腦水腫可能是引發(fā)腦白質(zhì)損傷深入原因。連續(xù)和重復(fù)發(fā)作高

10、血壓可造成病變白質(zhì)區(qū)液體和大分子蛋白質(zhì)滲漏，從而使血管周?chē)g隙液體增加，該過(guò)程可能造成腦血管自動(dòng)調(diào)整能力降低缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第16頁(yè)4.細(xì)胞凋亡：凋亡是一個(gè)細(xì)胞程序性死亡現(xiàn)象。Brown等提出，凋亡可能參加了年紀(jì)相關(guān)性WML發(fā)病機(jī)制，病變白質(zhì)區(qū)DNA碎裂少突膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量是鄰近白質(zhì)2.5倍，是附近皮質(zhì)25倍。凋亡在WML病理學(xué)過(guò)程中所起作用有待深入研究缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第17頁(yè)5.遺傳原因：WML含有遺傳性，但其機(jī)制尚不明確。血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶缺失/插入基因多態(tài)性和載脂蛋白E等位基因4可能是非血管機(jī)制獨(dú)立遺傳學(xué)危險(xiǎn)原因缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第18頁(yè)臨床表現(xiàn)WML臨床癥狀呈非特異性，

11、表現(xiàn)為認(rèn)知功效減退、抑郁、構(gòu)音障礙、步態(tài)異常和排尿障礙等癥狀缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第19頁(yè)WML與認(rèn)知障礙回顧多年來(lái)相關(guān)WML對(duì)認(rèn)知功效影響多項(xiàng)研究認(rèn)為，早期WML對(duì)認(rèn)知功效影響甚微但卻可覺(jué)察。橫斷面研究表明，WML對(duì)總提認(rèn)知功效影響相對(duì)較??；縱向研究表明，因WML造成認(rèn)知功效減退速度較Alzheimer病要低12倍。只有那些嚴(yán)重WML才會(huì)引發(fā)臨床可見(jiàn)認(rèn)知功效減退，這些個(gè)體需要接收針對(duì)腦小血管病方面藥品治療缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第20頁(yè)多數(shù)研究主要經(jīng)過(guò)神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)對(duì)認(rèn)知障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，WML造成認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)速度減慢和執(zhí)行能力下降，記憶障礙主要表現(xiàn)近記憶力顯著下降和定向力、計(jì)算

12、力減退。認(rèn)知功效有懶于許多皮質(zhì)區(qū)功效聯(lián)合，即主要依靠長(zhǎng)聯(lián)合纖維束，這可能是PVL患者認(rèn)知功效受損更重原因缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第21頁(yè)P(yáng)VL與認(rèn)知障礙和腦室擴(kuò)充關(guān)系顯著，可能是因?yàn)榕c記憶、情緒、行為等智能相關(guān)3種邊緣環(huán)路（內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路和防御環(huán)路）均位于腦室周?chē)援?dāng)腦室周?chē)踪|(zhì)發(fā)生病變時(shí)，環(huán)路被中止，患者表現(xiàn)為記憶力障礙、情感和行為異常缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第22頁(yè)有些人認(rèn)為，WML參加了癡呆形成過(guò)程，可能會(huì)加速輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功效減退。在腦小血管病變影響特點(diǎn)區(qū)域，彌散性WML快速進(jìn)展可造成隨之而來(lái)認(rèn)知功效減退，所以，在臨床試驗(yàn)中可將WML進(jìn)展情況作為衡量血管性認(rèn)知

13、障礙程度量化指標(biāo)缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第23頁(yè)WML與抑郁WML對(duì)抑郁患者意義至今尚不明確。一些教授認(rèn)為老年抑郁與腦血管病理學(xué)改變介導(dǎo)皮質(zhì)下和額葉皮質(zhì)投射結(jié)構(gòu)功效受損引發(fā)執(zhí)行功效減退相關(guān)，并提出了“血管性抑郁”假說(shuō)，認(rèn)為額葉-紋狀體回路被腦血管病破壞進(jìn)而造成了抑郁癥狀連續(xù)存在和惡化缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第24頁(yè)步態(tài)異常WML步態(tài)異常主要表現(xiàn)在步行能力、跌倒頻繁程度以及足跟對(duì)足尖站立能力方面。對(duì)WML患者進(jìn)行步態(tài)和全腦認(rèn)知功效測(cè)試發(fā)覺(jué)，胼胝體（尤其是前半部份）萎縮對(duì)步態(tài)異常嚴(yán)重程度有顯著影響。出現(xiàn)步態(tài)異?？赡軆H僅只是腦室周?chē)湎轮舷滦欣w維受損所致，也可能是中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、感覺(jué)信息與姿勢(shì)

14、反射整合障礙所致缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第25頁(yè)臨床意義當(dāng)前WML確實(shí)切臨床意義尚不明確，以以下舉個(gè)別新近研究結(jié)果缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第26頁(yè)WML與卒中WML是腦白質(zhì)缺血性卒中事件相關(guān)。WML更易發(fā)生在腔隙性梗死和深部腦出血患者中，提醒WML腔隙性梗死有共同血管定位，即深穿支或起源于淺部皮質(zhì)和軟腦膜動(dòng)脈深部髓質(zhì)小動(dòng)脈受累缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第27頁(yè)對(duì)不一樣程度WML老年人為期6年隨訪(fǎng)觀(guān)察表明，點(diǎn)狀WML為非缺血性良性過(guò)程，而早期融合WML為缺血性、成僅占而且是有害過(guò)程。前者代表血管周?chē)g隙增寬而無(wú)嚴(yán)重缺血性損傷，后者則符合不完全缺血損傷特征，可在原有微血管病變基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲Ｋ廊毖?/p>

15、性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第28頁(yè)WML與動(dòng)脈粥樣硬化和心臟缺血事件越來(lái)越多證據(jù)表明，WML是（亞臨床期）動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志。所以，WML也可能與腦外缺血性事件（如心肌梗死）等相關(guān)缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第29頁(yè)WML治療迄今為止，WML尚無(wú)特異性治療方法1.飲食和生活方式：戒煙并以健康生活方式生活，可預(yù)防血壓伴隨年紀(jì)增加兒增高，降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)2.藥品治療：藥品治療應(yīng)致力于主動(dòng)控制危險(xiǎn)原因缺血性腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展第30頁(yè).控制血壓：目標(biāo)值為130/80mmHg以下，但對(duì)于已存在WML患者，其腦血管自動(dòng)調(diào)整功效已改變?yōu)檫m應(yīng)更高水平和更窄區(qū)間血壓改變，強(qiáng)有力降壓治療可能會(huì)使WML加重.糖尿?。褐委熌繕?biāo)為餐前血糖57.22mmol/L，