糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第1頁什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）：指在排除其它原因情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功效障礙相關(guān)癥狀和/或體征胡仁明, 等. 中國糖尿病雜志,17(8):638-640.糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第2頁糖尿病患者中DPN患病率達(dá)60%90%胡仁明, 等. 中國糖尿病雜志,17(8):638-640.糖尿病患者診療10年內(nèi)常有顯著臨床DPN發(fā)生神經(jīng)功效檢驗(yàn)發(fā)覺：60%90%患者有不一樣程度DPN30%40%患者無自覺癥狀在吸煙、年紀(jì)40歲以

2、及血糖控制差患者中患病率更高！糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第3頁糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第4頁糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第5頁糖尿病早期神經(jīng)病變無癥狀百分比高造成漏診率高有神經(jīng)病變主訴者25%經(jīng)音叉震動(dòng)覺檢驗(yàn)50%電生理檢驗(yàn)增至80%經(jīng)完整周圍感覺與自主神經(jīng)功效檢驗(yàn)陽性率 90%趙志剛.糖尿病神經(jīng)病變分類新認(rèn)識. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第14次全國學(xué)術(shù)會議.糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第6頁中國城市醫(yī)院糖尿病患者DPN篩查率仍低已診療患者（N=1067）新診療患者（N=126）Liu F, et al. Diabetes

3、 Metab Res Rev. Sep;26(6):481-9. 一項(xiàng)病例分析，納入1193例門診T2DM患者，意在調(diào)查中國城市地域中，10g尼龍絲觸覺檢驗(yàn)合并128-Hz 半定量音叉篩查DPN患病率調(diào)查結(jié)果發(fā)覺，超出2/3患者未做過DPN篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第7頁簡單化重復(fù)性好操作性強(qiáng)可靠度高DPN篩查主要意義無癥狀潛伏期糖尿病足保護(hù)性感覺缺失截肢篩查工具糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第8頁傳統(tǒng)DPN篩查方法9小神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目針刺痛覺檢驗(yàn)：常見40g壓力針頭或大頭針輕刺足底皮膚，以評判患者對疼痛感覺大神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目音叉振動(dòng)覺檢驗(yàn)：128Hz半定量音叉來檢測震動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

4、-踝反射檢驗(yàn)病人腳放置平面上，足背屈3045輕敲病人跟腱以造成踝反射 溫度覺檢驗(yàn)：試管法或Tip-Therm法評判患者涼熱感覺壓力覺檢驗(yàn)： 10g尼龍絲觸覺檢驗(yàn)，評判患者壓力感覺振動(dòng)感覺閾值(VPT)測定：Bio-Thesiometer 感覺定量檢驗(yàn)儀，檢測能感知振動(dòng)覺時(shí)電壓值總體感覺性癥狀評分（TSS）評定癥狀包含：麻木、刀割樣痛、燒灼感、針刺樣痛TSS 癥狀評分 （Range：014. 64）癥狀程度頻度無輕度中度重度偶發(fā)01.002.003.00經(jīng)常01.332.333.33連續(xù)01.662.663.66標(biāo)準(zhǔn)量表糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第9頁傳統(tǒng)DPN篩查方法NSS/NDS評分N

5、SS評分神經(jīng)癥狀密歇根神經(jīng)病變篩查法(Michigan Neuropathy Screening Instruments, MNSI)NDS評分神經(jīng)體征麻木、燒灼樣痛、刺痛3-4分為輕度癥狀5-6分為中度癥狀7-9分為重度癥狀PN評判標(biāo)準(zhǔn) 1）中度或重度體征 2）輕度體征伴中度或重度癥狀踝反射、振動(dòng)覺、針刺覺、溫度覺3-5分為輕度體征6-8分為中度體征9-10分為重度體征NSS評分：神經(jīng)功效評分 NDS評分：神經(jīng)功效缺損評分病人問卷 醫(yī)生體格檢驗(yàn)總分10分，5分可診療為DPN篩查表分為以下2個(gè)別：糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第10頁新型DPN篩查方法是否您是否有被針刺般疼痛？+10您出現(xiàn)疼

6、痛是否如灼燒或如火燒般？+10您出現(xiàn)疼痛是否如麻刺感？+10您出現(xiàn)疼痛是否感覺如觸電一樣？+10您疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加??？+10您疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分-10：基礎(chǔ)排除患神經(jīng)痛1：不完全排除患神經(jīng)痛23：考慮患神經(jīng)痛45：高度考慮患神經(jīng)痛結(jié)果分析神經(jīng)痛特點(diǎn)ID Pain量表評定糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第11頁新型DPN篩查方法與無痛性患者相比，痛性DPN患者脛前皮膚IENF密度顯著降低（10 vs. 3，p=0.02）皮膚活檢： 3mm脛前皮膚，IENF密度和分支長度，有利于小纖維神經(jīng)病診療神經(jīng)活檢： 取外踝后方腓腸神經(jīng)，主要用于和其它疾病判別IENF：表皮內(nèi)神

7、經(jīng)纖維Sorensen L, et al. Diabetes Care. Apr;29(4):883-7.一項(xiàng)病例對照研究，納入25例痛性DPN和13無痛性患者，意在評定痛性DPN患者IENF改變皮膚和神經(jīng)活檢糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第12頁Sudo Scan快速、有效臨床檢測伎倆Calvet JH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. Feb;121(2):80-3.SudoScan+利用電化學(xué)原理測試皮膚電反應(yīng)，測量汗腺在電化學(xué)激活作用下釋放氯離子能力，進(jìn)而檢測人體末梢最細(xì)小自主交感神經(jīng)，即泌汗神經(jīng)功效，經(jīng)過導(dǎo)電性評定周圍神經(jīng)病變。一項(xiàng)病例對照

8、研究，納入52例T1DM患者和115例T2DM患者，意在評定DM門診患者泌汗功效臨床檢測伎倆與無DPN患者相比，DPN患者足部ESC顯著降低（7316 vs. 8211S，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重復(fù)性很好DPN檢測伎倆ESC（S）p=0.009p=0.07新型DPN篩查方法ESC:電化學(xué)皮膚傳導(dǎo)率糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第13頁結(jié)果表明，隨訪結(jié)束，共有16例患者罹患DPN與未患DPN者相比，DPN患者CNFL顯著降低 (14.0 vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1為截點(diǎn))敏感性為63%，特異性為74%11.Pritchard N, et a

9、l. DiabetesCare. Apr;38(4):671-5. 2.Chen X , et al. DiabetesCare. Jun;38(6):1138-44.3.Tavakoli M, et al. Diabetes Care. May; 38(5):838-43.新型DPN篩查方法對101例1480歲無DPNT1DM患者隨訪4年，意在經(jīng)過CCM檢測角膜神經(jīng)纖維長度 (CNFL),預(yù)測4年間DPN（年多倫多標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)生率；4年后共90例患者完成隨訪一項(xiàng)病例對照研究，納入83例受試者（對照組26例，T1DM63例），意在比較CCM與IENFD診療糖尿病感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病變（DSPN）價(jià)值

10、與IENFD相比，CCMROC曲線下面積無顯著差異（0.800.82 vs. 0.66，p=0.14）臨床上可考慮使用CCM代替IENFD用于診療DSPN2一項(xiàng)病例分析，納入343例健康受試者，意在明確年紀(jì)調(diào)整后角膜神經(jīng)纖維標(biāo)準(zhǔn)值CNFD隨年紀(jì)增加顯著降低（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01）CNFT隨年紀(jì)增加顯著增加（男性0.044 /yr，P0.01；女性0.046/yr，P0.01）3IENFD:計(jì)算表皮神經(jīng)纖維密度 CNFD：角膜神經(jīng)纖維密度 CNFT：角膜神經(jīng)纖維彎曲度角膜共聚焦顯微鏡預(yù)測DPN發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展

11、第14頁新型DPN篩查方法Karavanaki K, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. Jan;16(1):79-90.一項(xiàng)病例對照研究，納入150例T1DM兒童和144例健康兒童，使用瞳孔計(jì)檢測受試者瞳孔直徑，意在說明伴有自主神經(jīng)病變T1DM患者瞳孔病理改變與無DPN患者相比，DPN患者瞳孔直徑顯著減小（55.5 vs. 62.8，p=0.0001），DM病程更長（7.0 vs. 4.2，p=0.01），瞳孔計(jì)可用于DPN早期檢測DM組（%）對照組（%）UA：尿白蛋白瞳孔計(jì)用于DPN早期檢測糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第15頁新型DPN篩查方法年紀(jì)DM

12、病程高血壓HbA1cGACysC肌酐GFRUAWald3.895 8.9690.6605.8180.1734.3950.5180.0550.144P0.0480.033NS0.016NS0.038NSNSNS以DPN為因變量，各臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析GA：糖化白蛋白Hu Y, et al. Eur J Endocrinol. Nov;171(5):641-8.在校正年紀(jì)、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC依然與DPN顯著獨(dú)立相關(guān)(P0.05)胱抑素C(Cys C)與DPN含有顯著相關(guān)性糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第16頁糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診療中國2型糖

13、尿病防治指南. 版診療標(biāo)準(zhǔn)頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫,椎管狹窄,頸腰椎退行性變）腦梗死后遺病變格林-巴利綜合征嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等藥品尤其是化療藥品神經(jīng)毒性作用腎功效不全體內(nèi)蓄積代謝毒物對神經(jīng)損傷明確糖尿病病史臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符診療糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢驗(yàn)（針刺痛覺、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、踝反射）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢驗(yàn)中任2項(xiàng)異常，臨床診療為DPN排除診療如依據(jù)以上檢驗(yàn)仍不能確診，可做神經(jīng)肌電圖檢驗(yàn)判別糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第17頁中國2型糖尿病防治指南. 版確 診有DSPN癥狀或體征，

14、同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功效異常臨床診療 有DSPN癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽性 疑 似有DSPN癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性 亞 臨 床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功效異常DPN診療分層糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第18頁DPN5項(xiàng)提議篩查介紹糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第19頁篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)功效檢驗(yàn)對應(yīng)關(guān)系Garrow AP, et al. Diabetes Metab Res Rev. Sep-Oct;22(5):411-9.針對髓鞘神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢驗(yàn)針對軸突神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢驗(yàn)有髓纖維有髓纖維運(yùn)動(dòng)神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維薄髓纖維無髓纖維自

15、主神經(jīng)纖維大纖維小纖維AA/ACCA肌肉控制觸摸、振動(dòng)位置覺冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功效糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第20頁小神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目40g壓力針頭刺痛覺檢驗(yàn)-痛覺涼、溫覺反應(yīng)檢驗(yàn)-溫度覺10g尼龍絲觸覺檢驗(yàn)-壓力覺定量感覺測定-冷熱痛覺糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第21頁針刺痛覺檢驗(yàn)臨床上，常見40g壓力針頭或大頭針輕刺足底皮膚 問詢有沒有疼痛及疼痛程度，以評判患者對疼痛感覺過敏正常結(jié)果：減弱消失糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第22頁正常消失結(jié)果：減弱試管法：將試管中分別倒入涼水（5-10）和溫水（35-45 ），然后用管壁接觸足背皮膚

16、，評判患者涼熱感覺Tip-Therm（Germany）法：涼、溫感覺檢驗(yàn)器，分別用兩頭置于足背皮膚，問詢病人感覺溫度覺檢驗(yàn)金屬端涼感覺聚酯端溫感覺糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第23頁壓力覺-10g尼龍絲檢驗(yàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第24頁大神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目128 Hz 半定量音叉 振動(dòng)感覺閾值(VPT)檢測儀振動(dòng)覺糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第25頁音叉振動(dòng)覺檢驗(yàn)半定量音叉128Hz音叉糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第26頁運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-踝反射檢驗(yàn)病人腳放置平面上，足背屈3045輕敲病人跟腱以造成踝反射 糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第27頁密歇根神經(jīng)病變篩查法(Michiga

17、n Neuropathy Screening Instruments, MNSI)篩查表分為以下2個(gè)別：病人問卷 醫(yī)生體格檢驗(yàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第28頁病人問卷（MNSI）你下肢或足部有麻木感嗎？ 你下肢或足部曾有過灼痛感覺嗎？ 你雙足有感覺過敏現(xiàn)象嗎？你下肢或雙足出現(xiàn)過肌肉痛性痙攣現(xiàn)象嗎？你下肢或雙足出現(xiàn)過刺痛感覺嗎？當(dāng)被褥接觸皮膚時(shí)你有被刺痛感覺嗎？當(dāng)你淋浴時(shí)，能清楚感知水溫改變？你曾經(jīng)有過足部潰瘍嗎？你醫(yī)生診療過你患有DN嗎？ 你大個(gè)別時(shí)間會感到虛弱無力嗎？ 你癥狀在夜間是否會更嚴(yán)重？你下肢在走路時(shí)受過傷嗎？你行走時(shí)能感覺到你雙足嗎？你足部皮膚會因?yàn)樘稍锒验_嗎？你被進(jìn)行過截肢手術(shù)嗎？請回答以下相關(guān)你下肢和足感覺幾個(gè)問題 ：DN：糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展第29頁體格檢驗(yàn)（MNSI）指標(biāo)臨床表現(xiàn)得分指標(biāo)臨床表現(xiàn)得分左