甲狀腺結節(jié)醫(yī)學

1、甲狀腺結節(jié)醫(yī)學甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第1頁流行病學普通人群中甲狀腺結節(jié)患病率 觸診: 3%-7% 超聲: 20%-70% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地域和頭頸部放射線檢驗治療史者甲狀腺結節(jié)患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結節(jié)危險性為15% 絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5%甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第2頁病因及分類增生性結節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結節(jié) 良性腫瘤 惡性腫瘤囊腫炎癥性結節(jié)甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第3頁甲狀腺結節(jié)評定 美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南直徑1cm結節(jié)都有可能是有臨床意義腫瘤, 所以均需要進行評定直徑1cm結節(jié),如超聲提醒有可疑癌征象或有頭、頸部放射線暴露史或甲狀腺癌家族史時,也需要進行評定

2、甲狀腺結節(jié)評定包含全方面病史采集和體格檢驗及試驗室、影像學和細胞學檢驗甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第4頁病 史年紀性別頭頸部放射線檢驗治療史結節(jié)大小、增加速度局部癥狀甲狀腺功效異常相關癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第5頁體格檢驗甲狀腺結節(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動度壓痛局部淋巴結是否腫大甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第6頁發(fā)覺甲狀腺結結時應重視問題發(fā)覺甲狀腺結節(jié)較堅硬、形狀不規(guī)則或活動度差與周圍組織粘連固定，伴有聲帶麻痹和同側(cè)頸淋巴結腫大等提醒可能為惡性。臨床可觸及甲狀腺結節(jié)，但未能被超聲檢驗等證實，嚴格意義上講該類結節(jié)不能被診療為甲狀腺

3、結節(jié)。無顯著癥狀、體征，而在影像學檢驗時偶然發(fā)覺甲狀腺結節(jié)，常給臨床帶來迷惑。不一樣單位有不一樣處理意見。a.現(xiàn)有指南提出直徑1cm結節(jié)需深入檢驗和評定。直徑1cm結節(jié)，如超聲發(fā)覺癌疑征象、伴有相關淋巴結腫大，既往有頭頸部放射線接觸史等也要深入檢驗和處理;b.若無上述情況，則可暫不予外科處理，親密隨訪觀察，如隨訪期間甲狀腺結節(jié)進行性增大或出現(xiàn)惡性征象應深入檢驗和處理。而長久觀察無改變微小甲狀腺結節(jié)或囊性改變不需要進行外科干預。.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第7頁提醒惡性病變可能臨床證據(jù)有頸部放射線檢驗治療史：在可觸及結節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年紀小于20歲或大于70歲：年紀小

4、于20歲20%-50%孤立性結節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預后較差男性：男性惡性為8%，女性4%甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第8頁提醒惡性病變可能臨床證據(jù)結節(jié)短期內(nèi)顯著增大 數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)結節(jié)顯著增大提醒結節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性；數(shù)周內(nèi)結節(jié)顯著增大，尤其是在L-T4治療期間，提醒惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包含連續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結腫大甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第9頁試驗室檢驗 甲狀腺功效檢驗絕大多數(shù)惡性結節(jié)患者甲功正常假如血清TSH低于正常且核素顯像提醒高功效結節(jié)時，該結節(jié)幾乎都是良性甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第10頁試驗室檢驗 甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定各種甲狀

5、腺疾病可造成血清Tg水平升高，測定Tg對判別結節(jié)良、惡性沒有幫助 血清降鈣素（CT）水平測定對髓樣癌有診療意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第11頁試驗室檢驗 血清TPOAb和TgAb檢驗是橋本甲狀腺炎臨床診療指標但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第12頁甲狀腺超聲檢驗 觸診與甲狀腺超聲檢驗比較通?？捎|及甲狀腺結節(jié)直徑大于1cm；超聲檢驗可發(fā)覺小至2mm結節(jié)在體檢時未觸及結節(jié)者，50%超聲檢驗可發(fā)覺結節(jié)體檢發(fā)覺孤立性結節(jié)中，50%超聲檢驗為多發(fā)性結節(jié)甲狀

6、腺結節(jié)醫(yī)學第13頁高清楚甲狀腺超聲檢驗是評價甲狀腺結節(jié)最敏感檢驗方法不但可用于判別結節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診匯報內(nèi)容應包含：結節(jié)位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結構、回聲特征、血流情況和頸部淋巴結情況甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第14頁高清楚甲狀腺超聲檢驗結節(jié)惡性變特征：微小鈣化結節(jié)邊緣不規(guī)則結節(jié)內(nèi)血流信號紊亂 評價： 三個特征特異性高，均到達80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診療惡性病變；假如同時存在2種以上特征或低回聲結節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診療惡性病敏感性可提升到87%-93%甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第15頁高清楚甲狀腺超聲檢驗低回聲結

7、節(jié)惡性變特征：結節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍肌肉中結節(jié)伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢驗顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第16頁甲狀腺核素顯像惟一能評價結節(jié)功效狀態(tài)影像學檢驗方法依結節(jié)對放射性核素攝取能力可將結節(jié)分為 “熱結節(jié)”、“溫結節(jié)”和“冷結節(jié)”“熱結節(jié)”占10%，“冷結節(jié)”占80%“熱結節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見；“冷結節(jié)”中惡性率5%-8%。當結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結節(jié)”，故經(jīng)過“冷結節(jié)”來判斷良惡性幫助不大。甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第17頁甲狀腺MRI和CT檢驗在甲狀腺結節(jié)發(fā)覺和結節(jié)性質(zhì)判斷方面，MR

8、I或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評定甲狀腺結節(jié)與周圍組織關系，尤其是用于發(fā)覺胸骨后甲狀腺腫上有特殊診療價值甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第18頁甲狀腺細針吸收細胞學活檢（FNAC）是判別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值診療方法文件報道敏感性83%，特異性92，準確性95%FNAC可用于術前明確癌腫細胞學類型，有利于確定手術方案 FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第19頁甲狀腺細針吸收細胞學活檢FNAC可能因為不能取得滿意標本而失敗，原因： 操作技術不夠熟練 細胞病理學家經(jīng)驗不足 標本中細胞數(shù)目過少或是沒有細胞 標本被稀釋或為囊性液體 甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第20頁甲狀腺細針吸

9、收細胞學活檢結果：良性病變（70%）惡性病變（5-10%）疑似惡性病變不能診療（5-15%）甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第21頁甲狀腺細針吸收細胞學活檢對橋本甲狀腺炎、膠質(zhì)性結節(jié)（結節(jié)性甲狀腺腫）、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡細胞新生物、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等甲狀腺疾病可做出診療不能區(qū)分濾泡細胞癌或濾泡細胞腺瘤甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第22頁輔助檢驗 中國甲狀腺疾病診治指南全部懷疑有甲狀腺結節(jié)或已經(jīng)有甲狀腺結節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢驗 甲狀腺核素顯像只對10左右熱結節(jié)有診療意義，對判斷甲狀腺結節(jié)良、惡性幫助甚少。適用甲狀腺結節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢患者 懷疑結節(jié)惡性變者、甲狀腺癌準備行甲狀腺手術或采取

10、非手術方式治療者均應進行FNAC 甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第23頁輔助檢驗 美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南如血清TSH水平正?；蚋哂谡?，須行甲狀腺超聲檢驗當血清TSH水平低于正常，應行甲狀腺核素掃描,了解結節(jié)功效狀態(tài)FNAC是評定甲狀腺結節(jié)最準確、最有效方法。囊性變可能影響FNAC結果,提議超聲引導下穿刺。如為有功效結節(jié)，不須行細胞學檢驗不推薦手術前常規(guī)進行CT、MRI檢驗甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第24頁判斷甲狀腺結節(jié)良惡性時須注意結節(jié)良、惡性與結節(jié)大小無關，直徑小于1.0cm結節(jié)中，惡性并不少見結節(jié)良、惡性與結節(jié)是否可觸及無關結節(jié)良、惡性與結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關結節(jié)良、惡性與結節(jié)是否合并囊性變無關甲狀腺結

11、節(jié)醫(yī)學第25頁治療 治療方法選擇應依甲狀腺超聲檢驗特征和FNAC結果而定惡性結節(jié)處理良性結節(jié)處理可疑惡性和診療不明甲狀腺結節(jié)處理兒童甲狀腺結節(jié)處理妊娠期間甲狀腺結節(jié)處理甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第26頁甲狀腺惡性結節(jié)處理 絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術甲狀腺未分化癌因為惡性度極高，診療時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術難于到達治療目標，故應選取綜合治療方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采取化療或放療甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第27頁良性結節(jié)處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)患者，不需要特殊治療需要隨診，每6-12月隨診一次甲狀腺超聲檢驗，必要時重復FNAC只有少數(shù)患者需要手術、藥品和PEI等治療甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第28頁

12、良性結節(jié)幾個治療方法L-T4抑制治療手術治療超聲引導下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第29頁L-T4抑制治療目標：使已經(jīng)有結節(jié)縮小，預防新結節(jié)產(chǎn)生總體效果不理想：20%甲狀腺結節(jié)較前縮小，停藥后可重新變大。不良反應明確不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結節(jié)假如L-T4治療3-6個月后甲狀腺結節(jié)不縮小，或結節(jié)反而增大者，需要重新進行FNAC甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第30頁L-T4抑制治療適合用于：生活在缺碘地域結節(jié)體積小，且年紀輕結節(jié)功效非自主不適于：血清TSH水平1mU/L且年紀大于60歲男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第31頁手術治療

13、適應癥甲狀腺結節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功效亢進結節(jié)進行性增大FNAC提醒可疑性癌變甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第32頁超聲引導下經(jīng)皮酒精注射是一個微創(chuàng)性治療甲狀腺結節(jié)方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結節(jié)合并囊性變本法復發(fā)率較高。大或多發(fā)囊腫可能需要屢次治療方能取得很好效果實性良性結節(jié)不推薦使用本法 注意：治療前，一定要先做FNAC檢驗，一定要在除外了惡性變之后，才能實施甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第33頁放射性131碘治療目標是除去功效自主性結節(jié)，恢復正常甲狀腺功效狀態(tài)有效性高達80%-90%。適合用于 自主性高功效腺瘤 毒性結節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml 不宜手術治療或手術治療復發(fā)毒性結節(jié)性甲狀腺腫者不適

14、于結節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第34頁可疑惡性和診療不明甲狀腺結節(jié)處理甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y節(jié)，經(jīng)FNAC檢驗不能明確診療者，應重復FNAC檢驗，可使30-50%患者明確。重復FNAC檢驗仍不能確診，尤其是結節(jié)較大、固定者，需手術治療甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第35頁兒童甲狀腺結節(jié)處理兒童甲狀腺結節(jié)相對少見惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15對兒童甲狀腺結節(jié)患者一樣應行FNAC檢驗當細胞學檢驗提醒結節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應采取手術治療甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第36頁妊娠期間甲狀腺結節(jié)處理妊娠期間發(fā)覺甲狀腺結節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結節(jié)處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢驗和放射性131碘治療FNAC可

15、在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行惡性結節(jié)手術時間：在妊娠36個月做手術較為安全。不然，手術則應在選擇在產(chǎn)后進行如不懷疑惡性或有顯著壓迫表現(xiàn)時，如需要手術，應盡可能安排在產(chǎn)后進行甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第37頁 病例討論甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第38頁病 例 女性，65歲體檢發(fā)覺甲狀腺右葉結節(jié)，直徑1.0cm，質(zhì)中，活動可，無壓痛 下一步處理？.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第39頁咱們最關注問題結節(jié)性質(zhì) 及病因 良性 or 惡性甲狀腺功效狀態(tài) .甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第40頁問診重點關注：年紀性別結節(jié)大小、增加速度局部癥狀甲狀腺功效異常相關癥狀頭頸部放射線檢驗治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘攝入情況.甲狀腺結節(jié)醫(yī)

16、學第41頁局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥顯著壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫患者 上腔靜脈綜合癥.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第42頁甲狀腺功效異常相關癥狀普通情況循環(huán)消化神經(jīng)精神運動骨骼生殖.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第43頁問詢病史結果無甲狀腺惡性疾病高危原因無特殊家族遺傳疾病史無甲狀腺功效異常對應臨床表現(xiàn).甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第44頁體格檢驗（1）應重點關注：(甲狀腺本身）結節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結腫大等。 患者結果：甲狀腺度大，質(zhì)地偏韌，表面不平，右葉可及1cm左右質(zhì)中結節(jié)、無壓痛、活動可、局部淋巴結未觸及腫大。.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第45頁體格檢驗(

17、2)全身情況 有沒有特殊面容 皮膚彈性、濕度 聲音是否嘶啞 血壓、心率 水腫 等.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第46頁輔助檢驗化驗檢驗 甲狀腺功效檢驗：正常 TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性 .甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第47頁輔助檢驗 影像學 B超：發(fā)覺甲狀腺結節(jié)敏感性最高 結節(jié)位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結構、回聲特征、血流情況和頸部淋巴結情況。 .甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第48頁不一樣檢驗方法,甲狀腺結節(jié)表現(xiàn)不一樣觸診：結節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及腫塊超聲：結節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常區(qū)域 不一樣檢驗方法之間，結節(jié)發(fā)覺情況不一致查體觸到甲狀腺結節(jié)，超聲檢驗未提醒查體未觸到結節(jié)，但超聲檢驗發(fā)覺結節(jié)查體觸到單個結節(jié)，但

18、超聲檢驗提醒多個結節(jié).甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第49頁B超結果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見多個大小不等實性結節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.31.0cm，邊界清楚，結節(jié)內(nèi)均未見顯著鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少許血流。雙側(cè)頸部淋巴結未見顯著腫大。CT 是否需要？評定甲狀腺結節(jié)與周圍組織關系，尤其是對于發(fā)覺胸骨后甲狀腺腫有特殊診療價值。.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第50頁輔助檢驗核素檢驗是否需要主要適合用于甲狀腺結節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節(jié)是否為“熱結節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶。.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第51頁輔助檢驗細針穿刺細胞學檢驗 判別結節(jié)良、惡性最可靠、最

19、有價值診療方法 懷疑惡性變者均應進行FNAC.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第52頁是否有“惡性”提醒 結節(jié)良、惡性與 結節(jié)大小無關 結節(jié)是否可觸及無關 結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關 結節(jié)是否合并囊性變無關.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第53頁是否有“惡性”提醒病史查體B-超結節(jié)本身特征 微小鈣化 邊緣不規(guī)則 血流信號紊亂 低回聲結節(jié) 低回聲結節(jié) 侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍肌肉 伴頸部淋巴結腫大，尤其是淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第54頁臨床診療是否明確甲狀腺多發(fā)結節(jié)無高功效表現(xiàn)甲狀腺本身免疫抗體弱陽性.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第55頁甲狀腺細針穿刺細胞學檢驗甲狀腺結節(jié)應進行甲狀腺細針穿刺病理學檢驗明確甲狀腺結節(jié)性質(zhì)指導深入治療.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學第56頁最終診療結