特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南

1、特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第1頁目錄定義1病因和危險原因2診療3判別診療4治療與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第2頁目錄定義1病因和危險原因2診療3判別診療4治療與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第3頁定義特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一個病因未明慢性進展性纖維化肺疾病，組織病理學和(或)胸部高分辨率CT(HRCT)特征為普通型間質性肺炎(UIP)特發(fā)性肺纖維化急性加重（AE-IPF）IPF患者在短期內出現(xiàn)顯著急性呼吸功效惡化，主要特征為胸部HRCT在原來UIP背景上新出現(xiàn)雙肺彌漫性GGO和（或）實變影。特發(fā)性肺纖

2、維化急性加重aeipf診治指南第4頁目錄定義1病因和危險原因2診療3判別診療4治療與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第5頁病因和危險原因1.感染病毒或細菌感染可能造成急性加重發(fā)生或是AE-IPF始發(fā)原因研究發(fā)覺AE-IPF患者BALF中細菌負荷顯著高于穩(wěn)定時患者2.胃內容物微量誤吸胃食管反流造成微量誤吸可能造成AE-IPF發(fā)生。研究發(fā)覺AE-IPF患者BALF中胃蛋白酶含量顯著高于穩(wěn)定時患者，胃蛋白酶含量是急性加重發(fā)生危險原因。抑酸藥品使用可延緩IPF患者用力肺活量(FVC)下降和降低AE-IPF發(fā)生風險.特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第6頁病因和危險原因3.胸部及其它

3、外科手術和操作經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)和支氣管鏡肺活檢(TBLB)、胸部手術及非胸部手術都可能造成AE-IPF發(fā)生機械通氣時高濃度氧療和機械通氣容積傷和(或)氣壓傷也可能與AE-IPF相關4.基礎肺功效穩(wěn)定時IPF患者肺功效指標FVC、一氧化碳彌散量(DLCO)和6min步行距離較差或者進展性肺纖維化患者，急性加重發(fā)生率顯著增加.特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第7頁病因和危險原因5.空氣污染空氣污染會造成IPF患者體內活性氧簇產(chǎn)生，當其含量超出肺組織所能承受能力時，則出現(xiàn)肺組織損傷。因為IPF患者體內本身抗氧化能力下降，所以IPF患者更輕易受到空氣污染影響，造成AE-IPF發(fā)生.6

4、.其它其它危險原因，如肺動脈高壓、體質指數(shù)升高、冠狀動脈性疾病和免疫抑制劑治療等也可能造成AE-IPF發(fā)生特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第8頁目錄定義1病因和危險原因2診療3判別診療4治療與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第9頁診療臨床表現(xiàn)輔助檢驗診療標準特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第10頁診療臨床表現(xiàn)輔助檢驗診療標準特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第11頁臨床表現(xiàn)主要癥狀數(shù)天到幾周之內出現(xiàn)呼吸困難或運動耐力降低，可伴有咳嗽，多為干咳或咳少許白色痰，當合并感染時可出現(xiàn)痰量增多或黃色膿性痰。個別患者可出現(xiàn)發(fā)燒和流感樣癥狀。主要體征呼吸急促、四肢末端和口

5、唇發(fā)紺，經(jīng)典雙肺基底部爆裂音(Velcro啰音)病程通常在1個月之內，病情往往進展快速，很快出現(xiàn)I型呼吸衰竭。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第12頁診療臨床表現(xiàn)輔助檢驗診療標準特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第13頁輔助檢驗1.胸部影像學AE-IPF患者HRCT顯示在經(jīng)典UIP型如網(wǎng)狀影、牽拉性支氣管和(或)細支氣管擴張及蜂窩改變背景上，出現(xiàn)新GGO和(或)實變影.AE-IPF患者胸部HRCT新增異常陰影可表現(xiàn)為3種類型：彌漫型、多灶型和周圍型IPF患者靜脈血栓栓塞癥風險高，CT肺血管造影(CTPA)檢驗有利于排除肺栓塞2.試驗室檢驗特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第

6、14頁輔助檢驗2.試驗室檢驗外周全血細胞及分類計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)及免疫分型、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白、降鈣素原(PCT)和D-二聚體檢測，幫助判別是否合并感染或肺栓塞。血氣分析檢驗經(jīng)過Pa02FiO2，判斷患者病情輕重程度；連續(xù)血氣分析監(jiān)測，可及時準確地反應AE-IPF患者病情改變。肺部感染病相關病原體檢測痰和血培養(yǎng)、尿肺炎鏈球菌和軍團菌抗原檢測、呼吸道分泌物快速流感抗原測試(流感暴發(fā)季節(jié))和多重聚合酶鏈式反應(PCR)檢測呼吸道病毒特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第15頁輔助檢驗3.經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗及肺活檢BAL是AE-IPF患者病情評定主要伎倆之一，有利于判別感染和惡性腫瘤。對

7、于臨床評定能夠耐受支氣管鏡檢驗AE-IPF患者，或者肺功效DLCO30預測值或吸氧后Pa02能夠糾正到70 mmHg以上患者，權衡利弊，慎重選擇BAL檢驗在進行BAL時，應依據(jù)HRCT，在病灶受累顯著亞段支氣管進行。BALF可送檢各種微生物檢驗，包含細菌、真菌和分枝桿菌特殊染色和培養(yǎng)，呼吸道病毒多重PCR檢測及細胞學檢測。TBLB小標本病理診療價值有限，有可能引發(fā)病情加重，不提議常規(guī)進行。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第16頁輔助檢驗4.外科肺活檢對于懷疑AE-IPF者，考慮到外科肺活檢對這些患者手術風險高，而且有可能誘發(fā)或加重患者病情，所以不提議外科肺活檢。5.組織病理學因為AE-

8、IPF患者進行經(jīng)支氣管鏡或開胸肺活檢風險較高，所以組織病理學標本往往來自于這類患者肺移植后切除標本或死后尸檢。AE-IPF組織病理學上最常見UIP與彌漫性肺損傷(DAD)混合存在，有顯著成纖維細胞灶，也能夠出現(xiàn)機化性肺炎.特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第17頁診療臨床表現(xiàn)輔助檢驗診療標準特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第18頁AE-IPF診療標準診療標準(1)通常在1個月內出現(xiàn)了臨床上顯著急性呼吸困難加重；(2)胸部HRCT證實在原來UIP型改變背景上雙肺新出現(xiàn)GGO和(或)實變影；(3)排除心力衰竭或液體負荷過重造成呼吸功效惡化或急性肺水腫。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf

9、診治指南第19頁AE-IPF診療流程特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第20頁目錄定義1病因和危險原因2診療3判別診療4治療與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第21頁判別診療1.靜脈血栓栓塞ck add Title2.心力衰竭 to add Title3.肺動脈高壓Click to add Title4.肺部感染k to add Title特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第22頁判別診療1.靜脈血栓栓塞IPF發(fā)生VTE風險顯著升高。當患者同時存在肥胖、制動、惡性腫瘤和既往家族性VTE病史，臨床上短期內出現(xiàn)呼吸困難癥狀加重時，更需警覺VTE可能，必要時可行CTPA或肺

10、V/Q顯像檢驗以排除肺血栓栓塞癥。假如合并腎功效不全，可行肺V/Q顯像檢驗以排除肺栓塞。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第23頁判別診療2.心力衰竭因為IPF多發(fā)生于中老年人，所以必需進行心臟評定(如心力衰竭或心肌梗死)。通常起始發(fā)病時需要進行系列肌鈣蛋白、BNP、心電圖及心臟彩色超聲等檢驗。假如IPF患者既往有慢性心臟基礎疾病，短期內出現(xiàn)呼吸閑難加重，胸部HRCT顯示雙肺新增磨玻璃影和(或)實變影，同時伴有雙側胸腔積液、心包積液，或上下肢浮腫等，則需要排除心功效不全可能。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第24頁判別診療3.肺動脈高壓已知肺動脈高壓是IPF并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為逐步

11、加重呼吸困難，但不伴有影像學上新增陰影。當患者出現(xiàn)急性呼吸功效惡化，伴有氣體交換能力顯著下降，胸部HRCT卻無間質性肺病惡化證據(jù)及CTPA排除肺栓塞時，應該考慮肺動脈高壓可能。通常伴有血漿BNP升高，心臟彩色超聲能夠估測肺動脈壓力，確定診療則需要右心漂浮導管檢驗。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第25頁判別診療4.肺部感染當前認為病毒和細菌等可引發(fā)IPF患者肺部感染，可能是發(fā)生急性加重主要原因。需要常規(guī)外周血細胞及分類計數(shù)、淋巴細胞免疫分型、CRP、ESR、PCT、非經(jīng)典病原體和病毒指標檢測。假如患者能夠耐受，也可經(jīng)過支氣管鏡BAL進行肺部感染相關病原體全套檢驗。同時開始給予經(jīng)驗性抗生

12、素治療，抗生素選擇提議參考小區(qū)取得性肺炎使用標準。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第26頁目錄定義1病因和危險原因2診療3判別診療4治療與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第27頁治療與預防對癥支持治療to add Title1藥品治療2姑息治療3肺移植4預后與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第28頁治療與預防對癥支持治療to add Title1藥品治療2姑息治療3肺移植4預后與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第29頁對癥支持治療1氧療：對AE-IPF患者來說，氧療是一個有確切療效治療辦法 患者通常需要高濃度吸氧來維持脈氧飽和度(sp02)在9

13、0以上。標準經(jīng)鼻導管吸氧通常極難滿足AE-IPF患者吸氧流量需求，可采取經(jīng)鼻導管高流量氧療來維持動脈血氧飽和度，改進患者呼吸困難和咳嗽癥狀。面罩供氧和(或)無創(chuàng)呼吸機純氧供給。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第30頁對癥支持治療2.緩解呼吸困難 對AE-IPF患者來說，經(jīng)鼻導管、面罩或高流量吸氧可在一定程度上緩解低氧血癥引發(fā)呼吸困難。不過AE-IPF引發(fā)呼吸困難往往是難治性，提議在氧療基礎上，采取姑息性治療策略(見下述姑息性治療)，可能有利于緩解癥狀。3.預防VTE住院患者AE-IPF發(fā)生靜脈血栓栓塞風險增加，應該常規(guī)采取預防住院患者VTE辦法，如彈力襪、間斷性使用雙下肢氣壓泵和低分子

14、量肝素等特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第31頁對癥支持治療4.機械通氣多數(shù)AE-IPF患者存在呼吸衰竭，但對于是否使用機械通氣仍存在爭議當前認為有創(chuàng)機械通氣并不能使AE-IPF患者獲益無創(chuàng)通氣對于出現(xiàn)個別呼吸衰竭AE-IPF患者是可行(呼吸末正壓通氣可使AE-IPF患者Pa02FiO2顯著上升，改進患者氧合狀態(tài))機械通氣使用，需要臨床醫(yī)師充分與患者本人或親屬進行討論后綜合考慮決定對于滿足肺移植標準AE-IPF患者來說，單獨機械通氣或聯(lián)合(ECMO)都是使AE-IPF患者順利過渡到肺移植合理方案特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第32頁治療與預防對癥支持治療to add Titl

15、e1藥品治療2姑息治療3肺移植4預后與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第33頁藥品治療1.糖皮質激素國際和我國關于IPF治療指南推薦酌情使用激素治療急性加重患者，不過無明確證據(jù)支持；提議依據(jù)AE-IPF是否存在已知原因，是否存在合并癥、疾病嚴重程度等原因綜合考慮，制訂激素治療方案激素起始劑量范圍可從口服潑尼松(1mgkg-1d-1)到靜脈滴注甲潑尼龍(500-1000mg/d、連用3d)，然后減為潑尼松或等效劑量激素，依據(jù)患者病情和治療反應，在4-8周逐步減至維持量.對激素治療有臨床療效患者，在數(shù)周到數(shù)月內遲緩減量，而且要親密隨訪，預防復發(fā).IPF患者不論其是否發(fā)生急性加重，穩(wěn)定

16、時防止使用激素有利于延長自然病程特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第34頁藥品治療2.抗感染治療越來越多證據(jù)表明，病毒或細菌感染可能與AE-IPF發(fā)病相關,多數(shù)臨床醫(yī)師在處理AE-IPF患者時，選擇不一樣種類抗生素或抗病毒藥品進行預防或治療提議抗生素使用標準開始時廣覆蓋，包含兼顧非經(jīng)典病原體，假如培養(yǎng)或檢測判定出某種特殊病原體，則應縮小抗生素范圍，針對性使用抗生素對于病原體檢測陰性者，提議抗生素療程普通為l-2周特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第35頁藥品治療3.抗肺纖維化治療臨床試驗結果顯示兩種新型抗纖維化制劑吡非尼酮和尼達尼布可延緩IPF患者肺功效下降，尤其尼達尼布可顯著降低

17、急性加重發(fā)生風險,對AE-IPF是否有治療作用，當前尚不清楚。在AE-IPF發(fā)病前已經(jīng)使用抗纖維化治療，則繼續(xù)使用；AE-IPF發(fā)病前未使用者：提議依據(jù)患者病情及治療意愿，充分溝通后使用；或在急性加重病情緩解、影像學吸收好轉后開始使用。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第36頁藥品治療4.抑酸治療研究發(fā)覺抑酸藥使用可降低AE-IPF發(fā)生風險，但當前依然缺乏抑酸治療在AE-IPF中潛在作用證據(jù)假如患者在急性加重前已經(jīng)使用抑酸藥，提議繼續(xù)使用；人院時未使用抑酸藥患者來說，應遵照應激性潰瘍預防指南，首選質子泵抑制劑，其次可選取硫糖鋁或抗酸劑。特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第37頁治療

18、與預防對癥支持治療to add Title1藥品治療2姑息治療3肺移植4預后與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第38頁姑息治療對于AE-IPF患者，需要明確治療目標，而且與患者本人及直系家眷共同商議后決定治療方案。姑息性治療對于減輕呼吸困難和咳嗽癥狀和緩解患者及家眷壓力非常主要。減輕呼吸困難姑息性治療策略，包含放松技巧及使用苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥，使用無創(chuàng)通氣可顯著減輕呼吸困難咳嗽也是AE-IPF患者主要癥狀之一，ILD相關慢性難治性咳嗽治療相關證據(jù)有限，必要時可考慮使用阿片類藥品特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第39頁治療與預防對癥支持治療to add Title1藥品治療2姑息治療3肺移植4預后與預防5特發(fā)性肺纖維化急性加重aeipf診治指南第40頁肺移植肺移植可能是唯一能夠治愈AE-IPF、并延長患者生存期有效治療方法對于未在肺移植中心進行評定AE-IPF患者來說，因為時間和肺源限制，緊急行肺移植往往不可行少數(shù)情況下，對于已經(jīng)在移植中心評定等候肺移植患者，單獨機械通氣或聯(lián)合ECM0可使AE-IPF患者順利過分到肺移植，為急性加重患者提供生存機會推