消化內(nèi)科病例分析共

1、消化內(nèi)科病例分析共消化內(nèi)科病例分析共第1頁考評內(nèi)容總結(jié)患者病史特點（5分）給出臨床診療及其依據(jù)（5分）給出判別診療及其依據(jù)（10分）需要做那些深入檢驗（5分）給出治療標準、辦法及其依據(jù)（5分）分析涵蓋解剖、病理、病生等發(fā)病機制（10分）給出治療過程中醫(yī)患溝通內(nèi)容（5分）給出該患者出院指導(dǎo)（5分）消化內(nèi)科病例分析共第2頁病史普通情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無顯著誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少許新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當初無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)燒，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點消

2、化內(nèi)科病例分析共第3頁病史瘀斑，無牙齦出血，患者家眷將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有顯著心慌口干，小便降低，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針降低胃酸分泌及支持治療，為深入明確診療，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否定有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否定其它疾病史。消化內(nèi)科病例分析共第4頁病史個人史：出生在江西，吸煙20余年，天天10支，否定有飲酒史，否定有毒物接觸史，否定有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否定家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。消化內(nèi)科病例分析

3、共第5頁病史有沒有需要補充病史？ 如否定有心臟病史，否定有服用藥品史，否定有毒物長久接觸史。還有其它要補充？ 如否定有重復(fù)上腹疼痛，與進食無關(guān)，否定近期有消瘦乏力等情況。消化內(nèi)科病例分析共第6頁?？企w格檢驗神清，精神軟，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌擔心及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。消化內(nèi)科病例分析共第7頁病史特點患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天

4、”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性。輔助檢驗：暫缺。消化內(nèi)科病例分析共第8頁關(guān)于診療初步診療：上消化道出血 失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？消化內(nèi)科病例分析共第9頁判別診療1.消化性潰瘍：多見于中青年，有重復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作特點，多與進食相關(guān)，可經(jīng)過內(nèi)鏡加以判別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，重復(fù)黑便等情況，可經(jīng)過內(nèi)鏡加以判別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進食不妥后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可經(jīng)過胃鏡深入證實。消化內(nèi)科病例分析共第10頁最有可能診療 乙肝后肝硬化（失代償期）

5、 門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血 腹水 失血性休克消化內(nèi)科病例分析共第11頁相關(guān)肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）是一個常見慢性肝病，可由一個或各種原因引發(fā)肝臟損害。詳細表現(xiàn)為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變重復(fù)交織進行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)路徑逐步被改建，造成肝硬化。該病早期無顯著癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不一樣程度門靜脈高壓和肝功效障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。 消化內(nèi)科病例分析共第12頁肝硬化病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：天天飲含酒精80g酒即可引發(fā)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若連續(xù)大量飲酒達15年以上，75%可發(fā)生肝硬

6、化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。 4.中毒性肝硬化：包含讀毒物與藥品，如：四氯化碳 ，氨甲喋呤等。消化內(nèi)科病例分析共第13頁肝硬化病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:因為各種心臟病引發(fā)慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化消化內(nèi)科病例分析共第14頁肝硬化癥狀早期肝硬化在臨床上無任何特異性癥狀體征 ，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。因為曲張靜脈血管壁薄，很易破裂造成消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內(nèi)分泌失調(diào)。消化內(nèi)科病例分析共第15頁補充輔助檢驗血常規(guī)： WBC:9.4*109/

7、L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功效： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L消化內(nèi)科病例分析共第16頁深入輔助檢驗1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標改變。3.必要時血氨檢驗。4.做一些術(shù)前相關(guān)準備，如乙肝三系及輸血四項。消化內(nèi)科病例分析共第17頁病情進展 患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約mL,伴有神志冷淡，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療辦法？消化內(nèi)科病例分析共第18頁下一

8、步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂食管靜脈,而到達止血目標。壓迫12h 后口服2030 mL 石蠟油( 豆油或香油) ,30min 后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引( 胃囊不要放氣) 觀察,定時抽吸胃管有沒有血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h 如無再出血,口服2030 mL 石蠟油30min 后,抽吸食管囊和胃消化內(nèi)科病例分析共第19頁下一步治療方法囊于負壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超出3天。此法操作簡易,可到達暫時止血效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。普通情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大個別患者在食道囊注氣后會

9、有顯著胸悶等情況。消化內(nèi)科病例分析共第20頁下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件醫(yī)院,在糾正休克同時,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幤方档烷T脈壓基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進行。要有足夠術(shù)前準備和完善搶救辦法,備好止血藥品和器械,不可盲目進行內(nèi)鏡檢驗。如心率120次/min ,收縮壓90mmHg 或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白50 g/L等,應(yīng)先快速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L 后再行檢驗。消化內(nèi)科病例分析共第21頁下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或重復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻

10、合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。消化內(nèi)科病例分析共第22頁病情改變 經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢驗提醒“食道胃底重度靜脈曲張”。消化內(nèi)科病例分析共第23頁病情進展但患者又有其它情況改變：1.患者腹脹顯著，B超提醒大量腹水，怎麼辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有沒有肝性腦病可能？消化內(nèi)科病例分析共第24頁腹水病因門靜脈壓力增高：超出300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收降低而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成份外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多

11、：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超出胸導(dǎo)管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。消化內(nèi)科病例分析共第25頁腹水病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而造成腎血流量、排鈉和排尿量降低。消化內(nèi)科病例分析共第26頁腹水治療對于首次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無顯著療效，可改用

12、利尿藥。 利尿藥：安體舒通為首選藥品，與醛固酮競爭受體，天天最大量400600mg，但要逐步增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，天天最大量為240mg，同安體舒配適用，百分比為安體舒：速尿=100mg：40mg 。消化內(nèi)科病例分析共第27頁腹水治療排放腹水法 ：一次性量問題，要依據(jù)患者身體情況定，如身體情況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，尤其是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴容。白蛋白應(yīng)用：對有低白蛋白血癥腹水患者，補充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水降低 。消化內(nèi)科病例分析共第28頁腹水治療腹水

13、濃縮回輸：可保留個別白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。消化內(nèi)科病例分析共第29頁肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦?。≒ortsystemic encePhabPathy），因為大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功效衰竭所致。以慢性重復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。 消化內(nèi)科病例分析共第30頁肝性腦病分期消化內(nèi)科病例分析共第31頁肝性腦病分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準確，但吐字不清較遲緩，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患

14、者兩臂平仰, 肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而 不規(guī)則撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽略。 消化內(nèi)科病例分析共第32頁肝性腦病分期 二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單計算和智力構(gòu)圖，反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大個別時間患者呈昏睡狀態(tài)，但能夠喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可 出，肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有

15、異常波形。 消化內(nèi)科病例分析共第33頁肝性腦病分期 四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位還有反應(yīng)，因為患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反 射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過分。腦電圖顯著異常。 消化內(nèi)科病例分析共第34頁肝性腦病治療調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負氮平衡，所以應(yīng)補充分夠蛋白質(zhì) 。慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體 。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：肝硬化患者因為進食量少，利尿過分，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。 消化內(nèi)科病例分析共第35頁肝性腦病治療止血和去除腸道積血：上消化道出血是肝性腦病主要誘因。 所以，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項緊急辦法進行止血，并輸入血制品以補充血容量。去除腸道積血可采取以下辦法：口服或鼻飼乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。 其它如患者有缺氧應(yīng)予吸氧 低 血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖 ，如有感染應(yīng)及時 控制。 消化內(nèi)科病例分析共第36頁肝性腦病治療降低或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸 （BCAA） 制