機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用

1、機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第1頁重癥呼吸衰竭 怎樣進(jìn)行有效治療 外傷 藥品中毒 肌肉弛緩癥 有機(jī)磷中毒 重癥肌無力 昏迷 肺心病 神經(jīng)肌肉疾病 肺部疾病骨骼肌肉疾病 彌漫性肺間質(zhì)纖維化格林巴利綜合征 胸部外傷（連枷胸）脊柱側(cè)彎后凸 肌營養(yǎng)不良 皮肌炎 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 ARDS 限制性肺疾病 肺實(shí)質(zhì)或氣道病變 阻塞性肺疾病 肺栓塞 肺炎 COPD 感染 sepsic shock 重癥哮喘 神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第2頁呼吸 呼吸機(jī)體與外界環(huán)境之間氣體交換過程組成：外呼吸、氣體運(yùn)輸、內(nèi)呼吸肺組織細(xì)胞血液循環(huán)O2O2CO2CO2 肺通氣 肺換氣 組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧化代謝

2、外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中運(yùn)輸呼吸中樞CO2O2 肺通氣 呼吸衰竭病因：通氣障礙換氣障礙當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生，臨床表現(xiàn)為通氣障礙通氣節(jié)律呼吸驅(qū)動(dòng)換氣效率機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第3頁基礎(chǔ)壓力PEEP機(jī)械通氣基礎(chǔ)原理P驅(qū)動(dòng)壓=氣道阻力氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPVT/順應(yīng)性氣道阻力流速呼吸機(jī)AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY GOAL=潮氣量（Vt）/次機(jī)械通氣原理 經(jīng)過口鼻（無創(chuàng)）或氣管（有創(chuàng)）人為制造肺泡與氣道氣體壓力差，完成肺泡氣體交換。呼吸節(jié)律呼吸驅(qū)動(dòng)力換氣效率機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第4頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥 普通方法治療無法改進(jìn)通氣已或?qū)l(fā)生呼

3、吸衰竭嚴(yán)重意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常呼吸困難伴呼吸頻率大于40次/分或小于68次/分呼吸困難，嚴(yán)重肺水腫呼吸困難吸氧后PaO2小于50mmHg,或PaCO2進(jìn)行性升高，pH連續(xù)下降。 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南機(jī)械通氣臨床應(yīng)用AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第5頁 機(jī)械通氣定義： 在發(fā)生通氣、換氣障礙而誘發(fā)呼吸衰竭時(shí)，經(jīng)過器械改進(jìn)通氣維持有效氧合伎倆。特點(diǎn)機(jī)械通氣是為原發(fā)病治療爭取時(shí)間支持呼吸功效伎倆普通無治療作用 除外心源性肺水腫機(jī)械通氣實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)：替換或支持外呼吸三要素過程1.支持替換 呼吸節(jié)律 2.支持替換 呼吸驅(qū)動(dòng)力 3.

4、改進(jìn) 換氣效率AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第6頁張力性氣胸及縱膈氣腫未行有效引流者氣管斷裂肺大泡和肺囊腫嚴(yán)重肺出血?dú)夤?食管瘺 機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥，在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)充分評(píng)定患者基礎(chǔ)疾病改變、選擇目標(biāo)點(diǎn)、評(píng)定呼吸機(jī)治療方案和撤機(jī)可能性AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第7頁機(jī)械通氣原理機(jī)械通氣類型定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量（VT）來管理通氣 容量控制通氣CV、容量輔助-控制通氣VCV、間歇

5、指令通氣（IMV）和同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）等 定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力(VT)來管理通氣 壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同時(shí)間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等 AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第8頁機(jī)械通氣過程機(jī)械通氣過程吸氣觸發(fā)（trigger）吸氣控制階段（control）呼氣觸發(fā)（cycle）呼氣階段（expiration）機(jī)械通氣模式呼吸節(jié)律 呼吸驅(qū)動(dòng)力 換氣效率控制通氣 輔助通氣 支持通氣 吸氣觸發(fā)吸氣控制階段呼氣切換呼氣階段呼吸周期AF

6、FILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第9頁流速觸發(fā)：靈敏度高-1-3 L/min，流量觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間100ms同時(shí)性好壓力觸發(fā)：靈敏度低-1-2 cmH2O，壓力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)病人觸發(fā)時(shí)間要長于流量觸發(fā)極難低于110-120ms同時(shí)性差一、觸發(fā) (Trigger)無自主呼吸時(shí)，由呼吸機(jī)主動(dòng)送氣 病人自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)感應(yīng)病人觸發(fā)送氣機(jī)械通氣過程設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)： 流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā) 在防止假觸發(fā)情況下盡可能小AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第10頁

7、二、呼吸機(jī)吸氣過程壓力模式-以壓力為控制目標(biāo)容量模式-以容量為控制目標(biāo)流量輸送形式 時(shí)間流速波形遞減波 常見方波 送氣快遞增波 壓力漸增正弦波 自主波形機(jī)械通氣過程AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第11頁機(jī)械通氣過程流量輸送形式 AutoFlow(自動(dòng)變流) VCV中吸氣流速一個(gè)新功效. 呼吸機(jī)依據(jù)當(dāng)前呼吸系統(tǒng)C和R及VT, 計(jì)算出下一次通氣時(shí)所需Ppeak,自動(dòng)控制吸氣流速,在預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)完成潮氣量輸送. 當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí), 每次供氣時(shí)最高氣道壓力改變幅度在+3 - -3cmH2O, 不超出報(bào)警壓力高限-5

8、cmH2O, 并允許在平臺(tái)期內(nèi)可自主呼吸機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第12頁13三、呼氣過程吸呼切換時(shí)間切換 吸呼比I:E 控制通氣容量切換 設(shè)定通氣量 容量通氣流量切換 吸氣末流速 壓力通氣壓力切換 壓力報(bào)警限制 保護(hù)性切換機(jī)械通氣過程AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第13頁機(jī)械通氣基礎(chǔ)參數(shù)通氣基礎(chǔ)生理指標(biāo)每分通氣量呼吸頻率潮氣量 標(biāo)準(zhǔn)體重 100ml 8 12 mL/kg 呼吸頻率MV/VT 6 8 mL/kg COPD 6 mL/kg ARDS Flow 方波 40-60L/min 減速波 40-100L/minPe

9、ep 生理性支持 4cmH2O 吸呼比（I:E=Ti:Te）：通常設(shè)定在1：2阻塞性疾病：氣道阻力增加，延長呼氣時(shí)間，有利于CO2排出，如COPD和哮喘患者I:E 1：2 限制性疾?。悍闻葑枇υ黾?，延長吸氣時(shí)間，肺保護(hù)，如ARDS可適當(dāng)增大I:E 1：2AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY V=P/R機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第14頁機(jī)械通氣模式AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第15頁機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式呼吸節(jié)律、呼吸驅(qū)動(dòng)、換氣效率1. 控制通氣吸氣過程 容量控制Volu

10、me Control 壓力控制Pressure Control 壓力調(diào)整容量控制通氣PRVC2. 輔助通氣吸氣過程 壓力支持下同時(shí)間歇壓力、容量控制通氣 SIMV(PC or VC)+PS3. 支持模式吸氣和或呼氣過程 壓力支持 Pressure Support 連續(xù)氣道正壓Continuous Positive Airway Pressure 氣道壓力釋放通氣 APRV完全控制完全自主定壓通氣定容通氣壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)壓力支持下同時(shí)間歇壓力控制通氣P-SIMV+PS間歇指令通氣SIMV+PS壓力支持通氣(PSV) BIBPAP容量支持VSVAFFILIATED HO

11、SPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 自主呼吸能力恢復(fù)機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第16頁機(jī)械通氣-輔助/控制通氣輔助/控制通氣（A/Controlled Ventilation，A/CV）：應(yīng)用 無自主呼吸或微弱 麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙、神經(jīng)肌肉疾病等 對(duì)病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)：靜態(tài)肺順應(yīng)性、PEEPi、呼吸功效監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)代替病人自主呼吸、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制、呼吸機(jī)提供全部呼吸功確?；颊咦罨A(chǔ)每分通氣量 PCV VCV PRVC MV每分通氣量呼吸頻率潮氣量 標(biāo)準(zhǔn)體重 100ml VT潮氣量=標(biāo)準(zhǔn)體重6-8ml/kg f呼吸頻率=MV/V

12、T I:E=1:2 Ps 6-8cmH2O使VT =標(biāo)準(zhǔn)體重6-8ml/kg 當(dāng)自主呼吸頻率低于設(shè)置頻率，開啟控制通氣當(dāng)自主呼吸頻率高于設(shè)置頻率，開啟輔助通氣AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第17頁設(shè)置參數(shù)吸氣觸發(fā)流量、壓力或時(shí)間觸發(fā)吸氣控制定容潮氣量、流量、流量波形、吸氣時(shí)間,吸氣末暫停時(shí)間定壓吸氣壓力、吸氣時(shí)間呼氣切換時(shí)間、容量頻率機(jī)械通氣-輔助/控制通氣AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第18頁VCV吸氣末暫停 作 用： 改進(jìn)肺泡通氣 （萎

13、陷肺泡重新開放、降低VD） 改進(jìn)肺內(nèi)氣體分布（慢反應(yīng)肺泡充分充盈） 改進(jìn)氧彌散 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：普通設(shè)為呼吸周期10%左右，最長不超出20%PCV設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：確保RR 15-25次/分，Vt 6-8ml/Kg機(jī)械通氣-輔助/控制通氣AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第19頁定容通氣模式：VCV特點(diǎn)：潮氣量精準(zhǔn)、易發(fā)生人機(jī)反抗，壓力不可控不利于肺保護(hù)及呼吸肌鍛煉定壓通氣模式：PCV特點(diǎn)：可控制氣道峰壓，有效控制壓力、肺開放、肺保護(hù)、降低壓力傷害，改進(jìn)氣體分布，不能確保精準(zhǔn)潮氣量機(jī)械通氣VCV、PCV壓力-時(shí)間曲線AFFILIATE

14、D HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第20頁壓力調(diào)整容量控制通氣（PRVC）容量控制 VC 預(yù)設(shè)潮氣量 確保通氣效率壓力控制 PC 控制氣道峰壓 降低肺損傷PRVC模式集合了兩種通氣模式優(yōu)點(diǎn)AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第21頁第一次呼吸為目標(biāo)潮氣量容量控制呼吸，暫停時(shí)間為10%，以暫停期壓力為下次呼吸壓力值，每次呼吸間調(diào)整壓力值以確保以最低氣道壓力輸送目標(biāo)潮氣量，最大壓力值為預(yù)設(shè)壓力報(bào)警下5cmH2O壓力調(diào)整容量控制通氣AFFILIATED HOSPITAL O

15、F CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第22頁機(jī)械通氣輔助/控制通氣缺點(diǎn)每次呼吸周期，呼吸機(jī)輔助水平相同每次呼吸潮氣量、吸氣壓力流量等參數(shù)一致，但病人是改變，造成人機(jī)協(xié)調(diào)性差如潮氣量、壓力、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不妥，可造成通氣不足或過分通氣長時(shí)間應(yīng)用控制通氣將造成呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴防止：應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，只要病人情況允許盡可能采取“輔助通氣支持”模式及脫機(jī)。 AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第23頁機(jī)械通氣輔助/控制通氣自主呼吸吸氣不足機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第24頁機(jī)械通氣輔助通

16、氣常見類型AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第25頁同時(shí)間歇指令通氣SIMV同時(shí)間歇指令通氣（SIMV） 自主呼吸與控制通氣相結(jié)合是呼吸模式，在兩次控制通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令控制呼吸能夠以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）形式來進(jìn)行，如患者自主呼吸驅(qū)動(dòng)力較弱常與壓力支持適用。 在控制呼吸時(shí)間內(nèi)設(shè)置同控制通氣+呼吸時(shí)間優(yōu)點(diǎn)確?；颊咦畹屯庖笸瑫r(shí)允許患者自主呼吸合理使用可鍛煉患者呼吸能力適適用于有一定自主呼吸能力，提升人機(jī)協(xié)調(diào)性或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)患者AFFILIATED HOSPITAL O

17、F CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第26頁設(shè)置參數(shù)吸氣觸發(fā)流量、壓力或時(shí)間觸發(fā)吸氣過程定容型潮氣量、流量、流量波形、吸氣時(shí)間等定壓型吸氣壓力、吸氣時(shí)間呼氣切換時(shí)間、容量觸發(fā)窗指令頻率同時(shí)間歇指令通氣SIMVAFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第27頁同時(shí)間歇指令通氣SIMVAFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第28頁壓力支持通氣（PSV）適用 自主呼吸提供壓力支持，克服氣道阻力,降低呼吸做功。同時(shí)間歇指令通氣SIMV+P

18、SPS BreathTime-CycledSet vtSet PS levelTime (sec)Flow-CycledSet PC level機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第29頁壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓通氣（BIPAP)機(jī)械通氣支持通氣AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第30頁特點(diǎn) 自主呼吸主導(dǎo)整個(gè)通氣過程 壓力控制目標(biāo)提供吸氣支持，支持力度可對(duì)比觀察，評(píng)價(jià)自主呼吸能力。應(yīng)用 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定，含有自主呼吸能力。 克服氣道阻力，減輕自主呼吸做功 人機(jī)協(xié)調(diào)性最好，呼吸肌鍛煉，經(jīng)常見作撤機(jī)前模式缺點(diǎn) 無法確保潮氣量需

19、要患者良好呼吸調(diào)整能力壓力支持通氣AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第31頁病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制設(shè)置參數(shù) 吸氣觸發(fā) 流量或壓力觸發(fā) 吸氣過程 吸氣壓力支持 呼氣切換 流量切換流速: 減速波病人決定f、峰流速Ti和Vt呼氣靈敏度：流速為峰值流速25%時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣壓力支持通氣AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第32頁怎樣判斷呼氣轉(zhuǎn)換設(shè)置是否正確提早切換:引發(fā)吸氣末流速紊亂及雙觸發(fā)20壓力支持通氣問題AFFILIATED HOSPITAL O

20、F CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第33頁怎樣判斷設(shè)置是否正確延遲切換:引發(fā)呼氣肌活動(dòng)主動(dòng)呼氣及吸氣末壓力超射40壓力支持通氣問題AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第34頁確保通氣安全范圍: 成人 1545 s 默認(rèn) 20s 新生兒 5 45s 默認(rèn) 10s后備通氣：超出預(yù)設(shè)窒息時(shí)間，轉(zhuǎn)為壓力控制通氣。壓力支持通氣問題AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第35頁正壓氣道通氣BIPAP屬于PCV所衍生模式, 即在兩個(gè)不一

21、樣壓力水平上患者進(jìn)行自主呼吸.為一個(gè)雙水平CPAP通氣模式，提供吸氣，呼吸支持，針對(duì)氣道陷閉效果好，設(shè)置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT大小取決于吸氣壓和呼氣壓壓差及呼吸器官順應(yīng)性。經(jīng)過設(shè)置可輔助或控制呼吸，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP逐步過渡，從控制通氣到自主支持通氣。P同時(shí)切換（吸氣觸發(fā)）PHIGHPLOWTLOWTHIGH同時(shí)切換（呼氣觸發(fā)）TAFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第36頁設(shè)置參數(shù)吸氣觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)吸氣過程高壓、高壓時(shí)間呼氣切換時(shí)間切換呼氣階段低壓、低壓時(shí)間自主呼吸壓力切換頻率雙相正壓氣道通氣（ BIPAP ）A

22、FFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY IRV-BIPAP=APRVPhighPlow ThighTlow PhighPlow ThighTlow Phigh=Plow 機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第37頁怎樣選擇通氣模式及通氣類型依據(jù)病情及病因設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù) 確保良好通氣為前提，最正確人機(jī)協(xié)調(diào)為目 原發(fā)病治療 臟器保護(hù) 腦 心臟 肝腎 胃腸通氣類型 壓力模式與容量模式 吸氣平臺(tái)壓比較 肺內(nèi)氣體分布比較Peep 維持、增加有效通氣面積 增加肺泡穩(wěn)定性 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用強(qiáng)調(diào)通氣合理性，病人呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)VT、MV、PCO2、PAO2機(jī)械通氣的基本原

23、理及應(yīng)用第38頁39通氣設(shè)置不合理帶來問題： 人機(jī)反抗 COPD或哮喘 I:E設(shè)置過大 高呼吸頻率 高潮氣量 氣道分泌物造成肺泡過分充氣CO2潴留內(nèi)源性PEEP（PEEPi） 肺泡上皮損傷 呼吸功增加 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷VILI機(jī)械通氣臨床應(yīng)用肺泡過分充氣氣體陷閉機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第39頁機(jī)械通氣影響肺泡穩(wěn)定性改變誘發(fā)肺上皮細(xì)胞損傷模擬過分通氣、人機(jī)反抗，造成肺泡穩(wěn)定性發(fā)生改變，結(jié)果誘發(fā)正常肺發(fā)生ARDS機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第40頁機(jī)械通氣影響防止大潮氣量、控制氣道平臺(tái)通氣及不妥輸液顯著降低呼吸及相關(guān)肺損傷發(fā)生率機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第41頁維持有效通氣前提下安全通氣： 肺保護(hù)通氣策略肺保護(hù)只是第一步，定時(shí)監(jiān)測(cè)防止通氣不足以及過分換氣。依據(jù)病人狀態(tài)進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換，提升人機(jī)協(xié)調(diào)性： 盡可能維持肺開放狀態(tài)，控制潮氣量及平臺(tái)壓 理想狀態(tài)VT6-8ml/kg Pplat30cmH2O 維持良好換氣狀態(tài)，防止出現(xiàn)氣體陷閉及肺泡穩(wěn)定度下降 吸氣觸發(fā) I:E 呼氣轉(zhuǎn)換 呼吸機(jī)支持力度 保留自主呼吸 良好管理 氣道濕化 插管維護(hù) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 機(jī)械通氣波形判斷，調(diào)整改療方案 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的基本原理及應(yīng)用第