中國急診科建設(shè)現(xiàn)狀

1、中國急診科建設(shè)現(xiàn)狀 衛(wèi)生部北京醫(yī)院張新超2012，4 第一階段 起步 第二階段 理論體系形成 發(fā)展與徘徊 第三階段 急診體系完善 騰飛與困惑急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展 戰(zhàn)傷 一戰(zhàn)傷死率高達(dá)8.4 二戰(zhàn)傷死率4.5% 朝鮮戰(zhàn)爭傷死率2.5 交通意外傷害 心源性猝死 突發(fā)公共衛(wèi)生事件急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展1980年衛(wèi)生部發(fā)文“關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見”應(yīng)社會需要而生 知識積累、技術(shù)進(jìn)步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不同于平時(shí)的規(guī)律，傳統(tǒng)學(xué)科已不能涵蓋疾病全過程應(yīng)學(xué)科專業(yè)發(fā)展而生 醫(yī)學(xué)專業(yè)的特征 確定的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域 有獨(dú)特專業(yè)知識基礎(chǔ) 有自身特點(diǎn)的臨床思維 有自身特點(diǎn)的診療措施 有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式“我

2、很少見到疾病只局限在某一個(gè)臟器”- 張孝騫急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展 1984年“關(guān)于發(fā)布醫(yī)院急診科（室）建設(shè)方案 （試行）的通知” 急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展-第一階段分診和專科支援急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展-第二階段自主型急診模式形成-著手解決急診內(nèi)、外科大多數(shù)問題，能對急癥病情做好初期評估和處理，對急危重病（癥）進(jìn)行監(jiān)護(hù)和生命、器官功能支持，逐漸形成急診學(xué)科的理論概念。急診專業(yè)隊(duì)伍不斷壯大急診科規(guī)模也由小變大急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展-第二階段 1987年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立 -有了組織，上了“集結(jié)號” 1990年創(chuàng)刊急診醫(yī)學(xué)雜志 2000年更名中華急診醫(yī)學(xué)雜志 10多年后的急診醫(yī)學(xué)-十字路口 專業(yè)領(lǐng)域不明, 科研方向不清 學(xué)科

3、地位受到懷疑 醫(yī)院管理者不重視 專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)定 硬件結(jié)構(gòu)脆弱 急診醫(yī)學(xué)在爭議中前行 在SARS事件中的作用 How to go急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展-第二階段發(fā)展的急診醫(yī)學(xué) “急診” “急救”發(fā)展的急診醫(yī)學(xué) 是對急危重癥、創(chuàng)傷和意外傷害進(jìn)行 評估、急診處理、治療和預(yù)防的學(xué)科 專業(yè)體系，核心是判斷和救治急癥與 危重癥以及創(chuàng)傷。 突出對急危重癥、創(chuàng)傷、及傷害急性發(fā)生和/或加重過程中特殊規(guī)律的探討研究和救治措施。“急診”醫(yī)學(xué)發(fā)展的急診醫(yī)學(xué) 側(cè)重于對急危重癥、創(chuàng)傷、災(zāi)害事件 的急救反應(yīng)能力，包括急救人員、車 輛、通訊調(diào)動準(zhǔn)備，現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn) 運(yùn)，到達(dá)醫(yī)院急救，更加突出搶救生 命和穩(wěn)定生命指征的救治與組織管理

4、，其核心在于救治的合理過程。 此外，還涉及急救技術(shù)熟練和有效的使用；培訓(xùn)非專業(yè)人員或普通公眾了解掌握必要的急救知識與技能，鼓勵他們參加突發(fā)傷病的自救與互救?！凹本取?醫(yī)學(xué)發(fā)展的急診醫(yī)學(xué)“治病救人”? 與 “救人治病”“治病”先要明確疾病診斷再采取相應(yīng)的治療措施。這一邏輯支配醫(yī)生首先要去弄清臨床診斷。 急診醫(yī)學(xué)發(fā)展理念中需要倡導(dǎo)的是“救人治病”，要以搶救生命作為第一目標(biāo)。 流程上救命優(yōu)先的原則，也從法理上予以認(rèn)定。發(fā)展的急診醫(yī)學(xué) 急診工作中最突出的問題是急性癥狀或 是急性病理生理狀態(tài)患者情況差別大且復(fù)雜，往往一時(shí)很難弄清診斷急癥搶救有很強(qiáng)的時(shí)效性-“黃金或白金時(shí)間窗”-包含要盡可能減少患者及家人

5、、院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、來院救治時(shí)間的延誤如果急癥已危及生命，更需要的是首要解決救命的問題，穩(wěn)定生命指征，進(jìn)而贏得深入診斷和針對病因治療的機(jī)會急癥搶救的時(shí)效性-“黃金或白金時(shí)間窗”-時(shí)間就是生命！AMI溶栓“時(shí)間窗”AMI門-球囊時(shí)間嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥 休克的早期目標(biāo)治療 Hayes在ICU干預(yù) Rivers在急診干預(yù) 死亡率 71% 42.3% Collaborative Study，遵循EBM發(fā)展的急診醫(yī)學(xué)“救人治病”- 特殊的臨床思維有病什么病什么臟器嚴(yán)重度生命威脅處方普通專科急診科先瞄準(zhǔn)后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming病情嚴(yán)重度時(shí) 間危

6、急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急診 Non-urgent 治 療診 斷“救人治病”- 特殊的臨床思維發(fā)展的急診醫(yī)學(xué)急診人才-“多能一專” 與 “一專多能”急診醫(yī)學(xué)具有跨?？啤⒕C合性強(qiáng)的優(yōu)勢點(diǎn)，卻在某一專業(yè)領(lǐng)域的深度上弱化了。心肺復(fù)蘇技術(shù) 氣道建立和管理技術(shù)呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)腎臟替代技術(shù)穿刺技術(shù)熟練與精通 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的形成 急診教學(xué)、科研由淺入深，逐漸系統(tǒng)化 -急診醫(yī)學(xué)教育列入醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)課程 -研究生教育 國家衛(wèi)生管理部門審評急診?？漆t(yī)師(護(hù)士) 培訓(xùn)基地，由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師(護(hù)士) 納入考核及準(zhǔn)入制度 專業(yè)職稱系列上課了急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展-第三階段急

7、診醫(yī)學(xué)體系的完善Emergency Medical Service System EMSS 院 前 急 救醫(yī)院急診EICU三位一體的發(fā)展模式 1997年急診醫(yī)學(xué)分會下設(shè) 8個(gè)專業(yè)學(xué)組: 復(fù)蘇 院前急救 危重病 創(chuàng)傷 中毒 兒科急診 災(zāi)難醫(yī)學(xué) 繼續(xù)教育急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展-第三階段急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展-第三階段裝備現(xiàn)代化“功能多元化”人員專業(yè)化技術(shù)規(guī)范化 管理科學(xué)化近年急診需求增加 富起來了，對生活質(zhì)量要求高了 壽命長了，帶病生存多了 交通便了，原來到不了的到了 就醫(yī)觀念變了老年人：多種病、急 發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作， 不急不來小兒：都是寶貝，有 點(diǎn)事就是急的 門庭若市與不堪重負(fù)急診科搶救室每床凈

8、使用面積不少于12平方米 ？急診搶救功能的最大發(fā)揮？不均衡急診的現(xiàn)狀與困惑 留觀區(qū)域的長期壓床難以保證搶救室危重病人生命體征穩(wěn)定后能及時(shí)轉(zhuǎn)出，進(jìn)而難以保持足夠空間以應(yīng)對突來的其他危重病人急救。急診的現(xiàn)狀與困惑 急診“腸梗阻”與“獨(dú)木橋” 具有醫(yī)療保障的“養(yǎng)老院” “急診科” 與 “急診內(nèi)科” -大多數(shù)醫(yī)院的急診科屬于“急診內(nèi)科”或是急 診內(nèi)科為主，外科或創(chuàng)傷受多因素影響被弱化。 -急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容要求主要針對 “急診內(nèi)科”醫(yī)生急診科的適當(dāng)規(guī)模？ 越大越好？與急診彈性工作特點(diǎn)不相匹配的急診人員的 非彈性編制？急診的現(xiàn)狀與困惑急診工作的特點(diǎn)隨機(jī)性大，可控性小：“時(shí)刻準(zhǔn)備著”變化急驟，時(shí)

9、效性強(qiáng)：“時(shí)間就是生命”病譜廣泛，多科交叉：“知識淵博” 難度大，要求高： “技能精湛”責(zé)任重，風(fēng)險(xiǎn)大：“職業(yè)與奉獻(xiàn)精神”急診醫(yī)學(xué)對醫(yī)護(hù)人員的要求猴子的敏捷（agility）急診醫(yī)學(xué)對醫(yī)護(hù)人員的要求獅子的體魄（physique）急診醫(yī)學(xué)對醫(yī)護(hù)人員的要求老黃牛的精神（spirit）急診醫(yī)學(xué)對醫(yī)護(hù)人員的要求駱駝的毅力（perseverance）急診醫(yī)學(xué)對醫(yī)護(hù)人員的要求大象的堅(jiān)韌（face）發(fā)展的急診醫(yī)學(xué) 急診醫(yī)學(xué)發(fā)展與急診科建設(shè) 是全部醫(yī)療體系中的重要組成部分-關(guān)系到 “安危”和“生死” 醫(yī)院窗口-反映管理水平和綜合實(shí)力 -重大搶救 事關(guān)社會和諧與穩(wěn)定和政府形象 -群體性服毒、自殺等 社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的體現(xiàn)展望急診醫(yī)學(xué)國家將更重視急診醫(yī)學(xué)事業(yè) - 2009年急診醫(yī)師協(xié)會成立（除了組織還有了家） - 2009年衛(wèi)生部發(fā)布“急診科建設(shè)與管理指南(試行)” - 衛(wèi)生部急診質(zhì)量與控