《中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會胰腺癌早診早治專家共識》（2020）要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486553&idx=2&sn=c687687ece172e27493697e5eee8037d&chksm=e8d40cf6dfa385e0e362c004170d22c65c763786667c8245826832a89a7bad49bbd86fe53093&scene=27 l wechat_redirect o 點擊文章標題可訪問原文章鏈接 t _blank 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會胰腺癌早診早治專家共識（2020）要點 胰腺癌的發(fā)病率和死亡率在國內(nèi)外快速上升、并呈年輕化趨勢。2019年，中國國家癌癥中心

2、數(shù)據(jù)顯示，我國每年有9.5萬例胰腺癌新發(fā)病例，位列我國惡性腫瘤發(fā)病率的第10位；共有8.5萬例死亡，在男性和女性腫瘤相關(guān)死因中居于第6位和第7位。胰腺癌預(yù)后極差，5年生存率僅為7.29。胰腺癌的發(fā)病率逐年升高，但尚未建立完善、規(guī)范的胰腺癌早期診斷體系，導(dǎo)致胰腺癌早診率極低、早期診斷率不足5，約60的患者首診時已轉(zhuǎn)移、約30的患者首診時處于局部進展期，是胰腺癌患者整體預(yù)后差的主要因素之一。一、早期診斷（一）早期胰腺癌的定義及早期診斷的意義早期胰腺癌是指腫瘤直徑2cm，局限于胰腺內(nèi)，無胰腺外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。早期胰腺癌手術(shù)切除率為90100，5年生存率可達到70100；進展期胰腺癌5年生存率多不

3、超過5，故胰腺癌早期診斷意義重大。（二）胰腺癌篩查的獲益人群1. 胰腺癌高危因素：與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的高危因素可以分為兩類：（1）非遺傳相關(guān)因素：不良生活方式因素：吸煙、肥胖、酗酒、三高飲食等；良性疾病：慢性胰腺炎、糖尿病、消化道良性疾病手術(shù)史等；（2）遺傳相關(guān)因素：包括家族性胰腺癌、遺傳性乳腺癌、遺傳性胰腺炎、黑斑息肉綜合征及家族性非典型多發(fā)黑痣、黑色素瘤綜合征等。2. 胰腺癌高危人群篩查量表：根據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科改進版胰腺癌高危因素和評分，設(shè)計了高危人群篩查量表（表），并進行胰腺癌患病風險分級，指導(dǎo)胰腺癌篩查。綜合各項危險因素，評分40分即為胰腺癌高危人群，建議接受進一步的臨床

4、檢查。根據(jù)危險因素評分，可將胰腺癌的高危人群分為：低風險人群（4070）分、中風險人群（7199分） 和高風險人群（100分）。3. 胰腺癌高危人群篩查：（1）高危人群篩查策略：低風險人群：常規(guī)監(jiān)測（藍色），流行病學(xué)信息收集和評估，依據(jù)評分結(jié)果進行相關(guān)檢查和整理。主要目的是從普通人群中篩查出胰腺癌危險人群。建議在經(jīng)過培訓(xùn)的基層醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院完成。中風險人群：重點監(jiān)測（黃色），對常規(guī)監(jiān)測評估結(jié)果升高或有疑問者，應(yīng)指導(dǎo)上述人群接受更詳細的檢查，如評估結(jié)果仍高者改為重點監(jiān)測、縮短檢查間期、增加檢查項目。主要是從胰腺癌低風險人群中篩查出中、高風險患者?？梢栽诰C合醫(yī)院腫瘤科或腫瘤專科醫(yī)院完成。高風險人群

5、：專項監(jiān)測（紅色），當重點監(jiān)測評分高出中風險人群、提示胰腺癌可疑時，應(yīng)積極接受胰腺癌專科檢查，從可疑患者中確診胰腺癌患者。?？茩z查應(yīng)在三級綜合醫(yī)院的腫瘤科或省級及以上腫瘤專科醫(yī)院完成。（2）高危人群篩查方法： 常規(guī)檢測（藍色）：糖類抗原199（CA19-9）等腫瘤標志物、CT（增強、薄層、多期）掃描。重點檢測（黃色）：CA19-9等腫瘤標志物、CT（增強、薄層、多期）掃描、磁共振成像（MRI）、二代測序（NGS）等，酌情選擇不同的組合。專項檢測（紅色）：CA19-9等腫瘤標志物、CT（增強、薄層、多期）掃描、MRI、NGS、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS） 、正電子發(fā)

6、射計算機斷層顯像（PET）、穿刺活檢等，酌情選擇不同的組合。（3）高危人群篩查頻率：低風險人群每年1次，中風險人群每6個月1次，高風險人群每3個月1次。（三）胰腺癌篩查技術(shù)或方法1. 腫瘤標志物檢查：近年來，胰腺癌腫瘤標志物的研究進展甚微，至今未找到一種對胰腺癌，特別是早期胰腺癌，有足夠敏感性、特異性的腫瘤標志物來進行腫瘤篩查。（1）癌胚抗原（CEA）：CEA是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物， 其敏感性和特異性分別為54和79。CEA在乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌中也有表達。（2）CA19-9：CA19-9是胰腺癌檢測較好的腫瘤標志物，其敏感性和特異性分別為78.2和82.8。CA19-9升高多

7、見于進展期胰腺癌，對于早期胰腺癌和癌前病變的敏感性很低。（3）糖類抗原125（CA125）：CA125在胰腺癌診斷中的敏感性為59，特異性為78，限制了其在胰腺癌早期診斷中的作用。（4）CA242：CA242是一種唾液酸化糖類抗原，臨床上將其作為消化系統(tǒng)的新腫瘤標志物，尤其是胰腺癌和結(jié)直腸癌。CA242診斷胰腺癌的敏感性為71.9，特異性為86.8。CA242可在胰腺癌的早期診斷中作為 - 的補充手段發(fā)揮重要作用。（5）其他腫瘤標志物：聯(lián)合應(yīng)用腫瘤標志物檢測在胰腺癌的早期診斷和治療中非常重要。 有研究顯示，聯(lián)合血清CA19-9、CEA、CA125和CA242診斷胰腺癌的敏感性和特異性分別為90

8、.4和93.8，明顯高于單一標志物檢測胰腺癌的準確率。2. 液體活檢：循環(huán)腫瘤細胞（CTC）是來源于原發(fā)實體腫瘤，播散進入患者循環(huán)血液中的腫瘤細胞。CTC可在臨床尚未發(fā)現(xiàn)胰腺癌證據(jù)時，先于原發(fā)病灶出現(xiàn)在患者血液循環(huán)中。CTC僅在胰腺囊性病變和胰腺導(dǎo)管腺癌中發(fā)現(xiàn)，但兩者CTC計數(shù)存在明顯差異，較易鑒別。早期胰腺癌患者CTC的檢出率約為78.2，而良性胰腺疾病患者和健康人群的檢出率接近0。因此，CTC可作為胰腺癌早期診斷和鑒別診斷的標志物。循環(huán)游離DNA（cfDNA）是指體細胞破裂后釋放進入體液的DNA片段，其中源于腫瘤細胞的DNA片段攜帶腫瘤特異性突變和表觀遺傳學(xué)變化， 被稱為循環(huán)腫瘤細胞DNA

9、（ctDNA）。ctDNA在早期胰腺癌中的檢出率約為43， 同時特異性達到99。ctDNA中Kras突變可作為胰腺癌早期診斷的標志物。液體活檢采用外周血，取樣方便，易于重復(fù)，風險低，在胰腺癌的早期診斷和個體化診療中具有重要的臨床應(yīng)用前景。3. 影像學(xué)檢查：（1）超聲檢查：超聲是目前臨床疾病篩查的常用方法之一。難以檢出較小的胰腺癌，不建議作為早期胰腺癌的篩查方法。（2） 胰腺多層螺旋CT（MDCT）：與其他影像學(xué)檢查比較，MDCT在胰腺癌的診斷中表現(xiàn)良好，其敏感性和特異性分別為89和90。早期診斷胰腺癌時應(yīng)綜合考慮檢查結(jié)果，否則有漏診可能。（3）MRI：MRI對MDCT的結(jié)果有補充作用，包括區(qū)分

10、等密度胰腺病變的性質(zhì)以及MDCT檢查中發(fā)現(xiàn)的不確定肝臟病變的性質(zhì)。（4）PET-CT：不適合作為早期胰腺癌篩查的一般方法，不建議替代高質(zhì)量的增強CT，但是可作為其他影像學(xué)及血清學(xué)難以確診時的輔助臨床診斷。（5）多普勒超聲造影檢查（CE-US）：CE-US因其臨床應(yīng)用方便、顯像效果堪比CT和MRI，且沒有造影劑過敏之虞，而越來越受到廣泛重視，特別是在胰腺疾病的診斷和鑒別診斷方面尤其突顯出其優(yōu)勢和價值。CE-US診斷胰腺腫瘤的敏感性為100，特異性為71.4，陽性預(yù)測值為50，陰性預(yù)測值為100，準確性達85.7。CE-US在我國尚未廣泛開展。4. 內(nèi)鏡檢查：（1）EUS：EUS可提高胰腺癌的檢出

11、率，對1cm的胰腺病灶或胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷敏感度高于超聲、CT和MRI，此外，EUS發(fā)現(xiàn)主胰管的局部不規(guī)則狹窄也是診斷早期胰腺癌的重要影像學(xué)表現(xiàn)?？赏ㄟ^超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細針穿刺活檢（EUS-FNA）進行病理診斷，對于影像學(xué)未檢出的胰腺癌，尤其是早期胰腺癌，推薦在其他評估手段前先采用EUS。增強超聲內(nèi)鏡（CE-EUS）等技術(shù)的出現(xiàn)為胰腺癌的早期診斷提供了新方法。CE-EUS對胰腺腺癌的陰性診斷具有高度特異性（超過98），還有助于區(qū)分胰腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移和實性假乳頭狀腫瘤。（2）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）：ERCP不僅可以進行胰膽管造影檢查，還可使用刷取細胞進

12、行胰腺癌的診斷。術(shù)后胰腺炎是ERCP常見的不良反應(yīng)，因此ERCP不作為胰腺癌早期診斷的推薦方法。一種通過ERCP放置鼻胰管的新診斷方法連續(xù)胰液抽吸細胞學(xué)檢查（SPACE），具有較高的敏感性和特異性，即使是小病灶和胰腺原位癌也能檢測到。當EUS無法識別微小胰腺癌時，SPACE可作為補充手段檢測腫瘤。在腫瘤入侵周圍組織前，SPACE提供了早期診斷胰腺原位癌的機會。二、早期治療1. 多學(xué)科綜合治療（MDT）的意義：腫瘤是一個全身性疾病，治療上涉及手術(shù)、化療、放療和營養(yǎng)等多個學(xué)科，但傳統(tǒng)胰腺癌的診療通常以手術(shù)為首選，缺乏對患者整體情況的評估，難以為患者提供全方位的診療策略。MDT的出現(xiàn)避免了強調(diào)單一學(xué)

13、科特色，通過多學(xué)科討論及協(xié)作為每例患者制定最合理的治療方案。2. 外科治療：早期胰腺癌包括0期和A期，屬于可切除腫瘤，因此應(yīng)盡力實施根治性切除（R0）。在對患者進行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查和全身情況評估，多學(xué)科會診應(yīng)包括影像診斷科、病理科、化療科和放療科等，手術(shù)過程需按照以下原則：（1）無瘤原則；（2）足夠的切除范圍，即安全的切緣；（3）整塊切除；（4）足夠數(shù)目的淋巴結(jié)清掃。應(yīng)根據(jù)胰腺癌的發(fā)生部位，選擇合適的術(shù)式進行根治性手術(shù)。3. 化療：胰腺癌術(shù)后輔助化療可以改善患者生存。根治術(shù)后患者如無禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。起始時間控制在術(shù)后8周內(nèi)，最遲不超過12周。對于體能狀態(tài)良好的患者優(yōu)先推薦

14、mFOLFIRINOX方案（奧沙利鉑亞葉酸鈣伊利替康氟尿嘧啶）或吉西他濱卡培他濱；體能狀況較差的患者，推薦吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物單藥化療。對于伴有高危因素可切除的胰腺癌以及臨界可切除的胰腺癌患者，可考慮行新輔助治療。高危因素包括術(shù)前CEA、CA125異常升高或CA19-91000U/ml，較大的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，體重明顯下降，劇烈疼痛。但新輔助化療的證據(jù)有限，有待進一步的研究。4. 放射治療：早期胰腺癌從腫瘤治療角度具備可切除性，外科手術(shù)應(yīng)作為首選方案。但因特殊原因，如高齡、合并癥多、體能情況差等情況，患者無法接受外科治療，外照射放射治療可以成為早期胰腺癌患者的治療選擇。放射治療的目的是控制腫

15、瘤，阻止或延緩腫瘤進展，預(yù)防可能發(fā)生的疼痛和（或）膽道梗阻等。三、術(shù)后隨訪和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測1. 術(shù)后隨訪和早期監(jiān)測的意義：早期胰腺癌即使接受成功的手術(shù)或內(nèi)科治療仍有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，最終影響療效。通過科學(xué)、規(guī)律的隨訪可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最終改善療效。2. 術(shù)后隨訪和早期監(jiān)測的方法：術(shù)后隨訪的項目包括患者自主感覺的主訴或家屬代訴、體格檢查、血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、胸部薄層CT、腹部增強CT或增強MRI等，出現(xiàn)頭部相關(guān)癥狀時須行頭顱MRI檢查，懷疑骨轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移的患者，行骨ECT或肝臟MRI鑒別。臨床懷疑復(fù)發(fā)，比如持續(xù)性CA19-9升高，但是常規(guī)影像學(xué)檢查正常時，建議行PET-CT檢查。3. 術(shù)后隨訪及早期監(jiān)測的時間和頻率：早期胰腺癌患者經(jīng)治療后均應(yīng)終生