猝死案件鑒定過程常遇到的一些問題

1、猝死案件鑒定過程中組織提取、固定及送檢常遇到的一些問題1一 猝死的概念及法醫(yī)學特點猝死（sudden death）是指貌似健康的人由于自身潛在的疾病或功能障礙急性發(fā)作所引起的突然而意外的死亡。猝死可以是潛在性、器質(zhì)性病變發(fā)展的不可逆轉(zhuǎn)的結果，也可以是由于功能失調(diào)如心室纖顫或心搏驟停所致。猝死的三個特點： （1）時間上的突然性。 （2）思維上的意外性。 （3）原因上的自然性。2二 猝死鑒定工作的現(xiàn)狀人情觀念的問題。我國大多數(shù)基層法醫(yī)學工作者的病理學基礎較為薄弱，對于尸檢過程中組織提取、固定及送檢等都存在一些問題，對自然疾病相關的猝死案件認識也存在一些不足的地方。醫(yī)院病理科法醫(yī)病理學工作經(jīng)驗的缺乏

2、。3三 猝死常見的原因及尸檢過程中常需注意的問題4Case1 是否需要做毒化？某男子，30歲，死于某賓館客房床上，后調(diào)查案情，死前曾欲與某女發(fā)生性關系不遂，隨后起爭執(zhí)，該女離開時口述男子曾飲酒，情緒比較激動。尸表檢查：頭部未見明顯外傷，無顱骨骨折；面部近眉弓處見一弧形表皮擦傷；軀干四肢（-）。解剖發(fā)現(xiàn)：右側腦室見大量凝血塊；心臟肥大，被覆脂肪；心、肺表面散在出血點；肝臟、脾臟、腎臟檢查無異常。病理檢查：右側腦室前角出血血腫形成；左冠狀動脈IV級狹窄伴粥樣硬化；脂肪心，余臟器淤血改變。毒化未提取。5思考分析要點問題案情調(diào)查與現(xiàn)場勘驗：包括死前發(fā)病情況，調(diào)查其病史、既往史、家族史，死前表現(xiàn)及大致死

3、亡時間等；應注意所了解到的情況的客觀性、可靠性和可信性，尤其注意被調(diào)查人是否隱瞞病情等。尸解前要考慮其死亡原因：中毒死亡？疾病死亡？取材：解剖時間是否及時，尸檢過程中組織提取是否全面，提取是否合乎規(guī)范，臟器檢查是否仔細等。毒化：是否需要？針對以上的幾個要素，這個案件是否還存在問題或考慮不全面的地方？對于這種案情比較明確的是否需要系統(tǒng)解剖并取材？是否需要提取毒化？腦取材應怎么注意？固定又需要做哪些工作？心臟疾病是否也是其死亡的誘因？我們會懷疑幾個疾病呢？ A冠心?。緽腦出血？6Case2 是否需要系統(tǒng)解剖？某男性，31歲，3月某日上午其妻子下夜班回家發(fā)現(xiàn)其死于家中床上，室內(nèi)物品及床鋪整齊，未發(fā)現(xiàn)

4、異常情況。尸表檢查頭、軀干四肢等未發(fā)現(xiàn)明顯外傷。解剖發(fā)現(xiàn)：腦、心臟、肺臟、肝臟、脾臟及腎臟均無損傷，心、肺被膜散在出血點，心臟偏大，心肌肥厚，重550g，室間隔厚1.8cm，左室肌厚1.5cm，胃內(nèi)容少許積液，無異味，粘膜無損傷。取胃內(nèi)容、部分肝臟、部分腎臟送毒化；其余各臟器送當?shù)啬翅t(yī)院病理科做進一步檢查。病理診斷：心肌炎；左冠狀動脈輕度狹窄伴粥樣硬化；腦、肺、心臟、腎、肝臟淤血；腦、肺水腫。毒化結果：（-）。7思考分析要點問題案情調(diào)查與現(xiàn)場勘驗：包括死前發(fā)病情況，調(diào)查其病史、既往史、家族史，死前表現(xiàn)及大致死亡時間等；應注意所了解到的情況的客觀性、可靠性和可信性，尤其注意被調(diào)查人是否隱瞞病情等

5、。尸解前要考慮其死亡原因：中毒死亡？疾病死亡？取材：解剖時間是否及時，尸檢過程中組織提取是否全面，提取是否合乎規(guī)范，臟器檢查是否仔細等。毒化：送檢材料是否全面，對于這個案子我們要排除是否為中毒死亡，因此常規(guī)毒化檢查是必須的，即：心血、胃內(nèi)容、肝臟、腎臟，必要時我們要取其腦脊液和尿液等。針對以上的幾個要素，這個案件是否還存在問題或考慮不全面的地方？ 胰腺？腎上腺？腦垂體？假使這個案子中心肌間質(zhì)沒有炎細胞浸潤，我們會懷疑幾個疾病呢？ A肥厚性心肌?。?B青壯年猝死綜合征？ C肺栓塞？ D心律失常？8Case3組織提取、固定、送檢是否符合要求？某男子，68歲，某日上午騎電動三輪車過路口時與經(jīng)過的一輛

6、面包車相撞，后該老人被送至醫(yī)院救治。醫(yī)院CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂枕葉硬膜外血腫。患者有多年哮喘病史。入院后恢復情況良好。入院18日后在病房走廊散步，隨倒地不醒，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。醫(yī)院監(jiān)控錄像顯示當時老人捂胸慢慢倒地，倒地時頭部著地。尸表檢查：頭部顱骨無骨折，左額表皮擦傷，面積：2*2cm，頸、胸、腹部未見明顯異常。四肢無骨折。尸解取腦、心臟、肺臟。未取毒化標本。當?shù)毓矙C關以過失致人死亡將肇事司機拘留。肇事方家屬為明確死因，要求送檢做病理診斷以查明死因。十天后送當?shù)蒯t(yī)院病理科。病理檢查：送檢腦組織破碎，部分部位無法識別；心臟固定不良，局部自溶壞死。病理診斷：腦局部蛛網(wǎng)膜下腔出血；肺動脈

7、栓塞；心臟冠狀動脈重度粥樣硬化；送檢臟器淤血，自溶明顯。最后死因：肺動脈栓塞導致死者呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)衰竭而死亡。9問題尸體解剖前我們首先要考慮哪幾種疾病會導致其猝死？心源性or神經(jīng)源性or肺栓塞？這樣的案例是否應系統(tǒng)取材？提取過程中我們應該注意哪些方面？在送檢前對臟器的處理方面應該遵循什么原則呢？送檢時間有無要求？毒化是否需要？假使如果我們忽視了組織送檢，會帶來什么樣的后果呢？我相信誰也無法想象和面對。針對中毒案件及溺水死亡案件中尸檢應該遵循什么原則？家屬的需要。10Case4 選擇合適的送檢單位梁某，男性，63歲。某日晚上，于打工回家途中與人發(fā)生爭斗過程中倒地，送醫(yī)院發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)死亡。尸檢

8、：左眼外眥外1cm處見一直徑為1.7cm的類圓形表皮剝脫。左側膝關節(jié)內(nèi)側髕骨上緣上2cm見一3.0*1.0cm縱行表皮剝脫伴皮下出血，余未見明顯損傷。頸、胸、腹部未見明顯異常，送當?shù)夭±砜撇±頇z查：心臟冠狀動脈重度粥樣硬化；左心前壁大面積陳舊性心肌梗死；肺、腦、肝、脾、腎、胰、腎上腺等器官淤血、水腫。毒物及藥物分析未檢出常見毒藥物。同樣類似的案件：某女，36歲。某日因懷疑其雇傭的家庭保姆偷其圍巾與保姆發(fā)生爭執(zhí)，爭執(zhí)過程中保姆用右手按住該女子的左側頸部，女子隨后倒地，后送往醫(yī)院搶救無效死亡。尸檢：頭、頸、胸、腹部未見明顯異常，四肢無骨折。心臟表面散在點狀出血。毒物及藥物分析未檢出常見毒藥物。提取

9、先送當?shù)啬翅t(yī)院病理科做進一步病理檢查：心、肺、腦、肝、脾、腎、胰、腎上腺等器官淤血、水腫。后家屬有疑義，隨后送當?shù)啬掣咝７ㄡt(yī)系做復審。據(jù)公安機關調(diào)查材料顯示：死者生前常因緊張或生氣時，頭暈、頭痛、憋氣等。最后該高校法醫(yī)給出的鑒定結論：死者生前為迷走神經(jīng)興奮體質(zhì)，當時保姆右手按住的部位恰好為左側頸總動脈竇的位置，迷走神經(jīng)恰好從其后走行，迷走神經(jīng)受強刺激后興奮，進而導致心臟一過性驟停而死亡。11問題針對以上兩個案例，假使如果不做尸檢，案件會怎么定性？做了尸檢后我們該怎么去處理？有的案件可以送當?shù)蒯t(yī)院，由病理科醫(yī)生做出診斷，但有的疑難案件限于當?shù)夭±砜漆t(yī)生的診斷水平則不得不送往更高水平的單位。12在我們第一次遇到具體案件時如果沒有相應的病理學診斷水平或者解決類似問題的經(jīng)驗，可能會手足無措。雖然尸檢取材看似小事，實則很多疑惑都是從這樣的小事中尋找到答案。通過以上這些案例，我們發(fā)現(xiàn)了一些尸檢過程中存在的問題，雖然這只是眾多問題中的一小部分，