血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染2課件

1、血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染湖北航天醫(yī)院內(nèi)四科嚴(yán)秀紅 內(nèi)瘺是維持性血透患者首選的血管通路，但部分長期血液透析病人內(nèi)瘺血管功能逐漸喪失，致使血管通路難以建立。血管通路是進(jìn)行血液透析的前提長期深靜脈留置導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致相關(guān)感染嗎？流行病學(xué)2005年美國腎臟病資料庫的資料，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?0世紀(jì)的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，敗血癥發(fā)生率持續(xù)增長。導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率為3.4-6.5次/1000導(dǎo)管日，每年可發(fā)生22000-100000例，一年的平均花費(fèi)5億美元帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用并未引起導(dǎo)管感染發(fā)生率的下降流行病學(xué)在中國，隨著血液透析人群的逐年增加，血管通路帶來的問題越來越多，許多

2、病人需要通過臨時(shí)或帶cuff的中心靜脈插管建立血管通路，導(dǎo)管感染隨之也越來越多，但尚無明確的患病率的統(tǒng)計(jì)。流行病學(xué)48%73%的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)病死率為8%25%感染復(fù)發(fā)率為14.5%44%致病菌20世紀(jì)80年代引起CRB的病原菌主要為革蘭陽性球菌，常見的有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、微球菌和念珠菌等。人體皮膚上的表皮葡萄球菌對塑料導(dǎo)管有特殊選擇性黏附力，是引起導(dǎo)管感染的最常見的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。感染途徑導(dǎo)管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途徑與導(dǎo)管有關(guān)，體表的細(xì)菌寄生于導(dǎo)管皮膚外口周圍，靜電作用使之粘附于導(dǎo)管外壁，定植后沿導(dǎo)管周圍

3、蔓延入血，導(dǎo)致感染。血液透析導(dǎo)管相對留置時(shí)間長，每次透析時(shí)需要把導(dǎo)管與血液透析管路連接，反復(fù)的斷開與連接可使致病菌直接進(jìn)入導(dǎo)管腔，導(dǎo)致感染的發(fā)生率較高。體外導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜形成過程共聚焦顯微鏡觀察CMS x50 culture one day culture two days culture three days culture four daysculture five days culture six days culture seven days blank control管內(nèi)壁生物膜生物膜細(xì)菌菌血癥 畏寒 發(fā)熱 全身用藥無效導(dǎo)管拔除細(xì)菌植入生物膜發(fā)生機(jī)制體外細(xì)菌植入導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋

4、白生物膜過程共聚焦顯微鏡觀察比較Plasma protein biofilmsBacterial implanted plasma protein biofilms相關(guān)危險(xiǎn)因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制劑營養(yǎng)不良：低白蛋白血癥貧血鐵負(fù)荷過大糖尿病皮膚或鼻腔帶菌局部因素置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染留置時(shí)間使用不透氣敷料出口周圍潮濕者感染率高體外循環(huán)皮下滌綸套 相關(guān)危險(xiǎn)因素留置時(shí)間Hung等報(bào)道，168例次臨時(shí)性導(dǎo)管平均留置27.8(973)天,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為21.4%,留置4周內(nèi)25%發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥留置2個(gè)月時(shí)則超過50%滌綸套1990年Moss等報(bào)道，4年隨

5、訪，永久性導(dǎo)管，平均留置時(shí)間為18.5個(gè)月,CRB發(fā)生率為0.7次/1000導(dǎo)管天臨床表現(xiàn)導(dǎo)管皮膚出口感染：導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、疼痛、壓痛、局部滲出或膿性分泌物等，臨床很易識(shí)別。中心靜脈導(dǎo)管腔外感染則表現(xiàn)為菌血癥，少有局部癥狀和體征，寒戰(zhàn)發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管腔內(nèi)感染是導(dǎo)管感染的常見形式，具有較特殊的臨床表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為透析開始1-2h后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，持續(xù)5-12h，即多于當(dāng)日消退，下次透析時(shí)又開始發(fā)熱及寒戰(zhàn)等，此時(shí)應(yīng)高度懷疑管腔內(nèi)感染。診斷血培養(yǎng)：在臨床工作中，沒有達(dá)到拔管指征時(shí)不宜輕易拔管，因此，血培養(yǎng)是最常用的診斷手段。 采用血培養(yǎng)的細(xì)菌定量對比方法，分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽

6、取5-10ml血液進(jìn)行培養(yǎng)并行定量分析，當(dāng)為同一種細(xì)菌時(shí)，且導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)是外周血的5-10倍時(shí)便可診斷為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：從導(dǎo)管尖部和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標(biāo)本培養(yǎng)出同樣的細(xì)菌，并且沒有其他的感染源。高度懷疑：具有導(dǎo)管感染癥狀，血培養(yǎng)陽性而導(dǎo)管尖部培養(yǎng)陰性，排除其他可疑感染灶?？梢桑壕哂袑?dǎo)管感染癥狀，缺乏微生物學(xué)證據(jù)，但也無其他感染灶?？股刂委熝囵B(yǎng)陽性根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素(1次/周),可聯(lián)用利福平。真菌感染：氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B等?？股刂委熆股丿煶摊熜л^好，病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌，療程可為1周金黃色葡萄球菌或革蘭

7、陰性桿菌，療程應(yīng)為10-14天導(dǎo)管拔出后仍有持續(xù)的菌血癥或有心內(nèi)膜炎、感染性血栓者，療程應(yīng)延續(xù)到4-6周。尿激酶慶大霉素生理鹽水4ml + 尿激酶1萬u8萬u（2ml）總量6ml 根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)容量 充滿導(dǎo)管腔每次透析前抽出 透析后充入 封管 共25次抗生素封管法慶大霉素+枸櫞酸鈉 導(dǎo)管感染率由4.5次/100患者下降至 1.63次/100患者高濃度的枸櫞酸鈉 其體外殺菌活性相對肝素具有廣泛 的抗菌效果和抗真菌效應(yīng)其螯合鈣 、鎂離子的作用可以預(yù)防細(xì)菌的種 植和生物膜的形成，可以局部抗凝 ，也能預(yù)防感染。體外不同濃度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干預(yù)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜共聚焦顯微鏡比較觀察（

8、24小時(shí)）1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Heparin+AKCMS750 x24hCMS750 x24h 10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000u UK+AK 導(dǎo)管的拔除問題隧道感染拔除導(dǎo)管,抗感染治療菌血癥消失后，重新選擇其他部位靜脈置管無隧道臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥多主張拔除導(dǎo)管，減少菌血癥復(fù)發(fā)生命征不穩(wěn)定MRSA、G桿菌、真菌治療48h72h無效導(dǎo)管的拔除問題拔除導(dǎo)管的指征導(dǎo)管皮下部分有膿性分泌物。體溫超過38，如無引起發(fā)熱的其他原因，導(dǎo)管應(yīng)即刻拔除；如有其他部位的感染（如肺炎、尿道感染、傷口感染等），可暫時(shí)保留導(dǎo)管和抗感染治療觀察。血培養(yǎng)陽性并除外污染所致，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管。拔管24-48小時(shí)后，可在另一側(cè)重新置管，血培養(yǎng)陽性時(shí)不可插管。導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防 插