AHA心衰心力衰竭最新指南

1、心 力 衰 竭HEART FAILURE心力衰竭最新指南第1頁背景歐美成人心衰患病率為1%2%，且隨年紀(jì)增加而增加，70歲以上老年人患病率甚至超出10%。美國194至間HF患者增加了34%。，中國成人HF患病率為0.9%，能夠看出我國HF患病率與歐美國家相差不大，然而考慮到我國龐大人口基數(shù)和高血壓、糖尿病、冠心病等患病率不停增加原因，未來一段時(shí)間內(nèi)我國HF疾病負(fù)擔(dān)可能會(huì)越來越重第2頁國外心衰治療進(jìn)展ACC/AHA心衰管理指南年心衰新型藥品治療指南更新年ESC急性與慢性心衰診療與治療指南20ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南第3頁中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診療治療指南急性心力衰竭診療和治

2、療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前三版心衰指南基礎(chǔ)上，參考近年來公布新藥品和新技術(shù)應(yīng)用臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決議。心衰概述慢性心衰患者臨床評(píng)定慢性HF-REF治療慢性HF-PEF診療治療急性心衰難治性終末期心衰治療右心衰竭心衰整體治療心衰隨訪管理第4頁指南更新關(guān)鍵點(diǎn)預(yù)防治療采取鈉尿肽為基礎(chǔ)篩查方法識(shí)別HF發(fā)病高危人群，并對(duì)高危人群進(jìn)行以團(tuán)體為基礎(chǔ)管理（由心血管教授優(yōu)化指南指導(dǎo)藥品治療）來預(yù)防左室功效障礙或新發(fā)HF發(fā)生。推薦對(duì)于伴有呼吸困難患者測(cè)定鈉尿肽來診療或排除HF。第5頁心衰概述慢性心衰患者臨床評(píng)定慢性HF-REF治療慢性HF-PEF診療

3、治療急性心衰難治性終末期心衰治療右心衰竭心衰整體治療心衰隨訪管理中國心力衰竭指南第6頁心衰概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是因?yàn)槿魏涡呐K結(jié)構(gòu)或功效異常造成心室充盈或射血能力受損一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今主要心血管病之一第7頁依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEF保留心衰(heartfailurewithpreservedl

4、eftventricularejectionfraction,HF-PEF)。依據(jù)心衰發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐步出現(xiàn)心衰癥狀、體征為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰另一個(gè)形式為心臟急性病變?cè)斐尚掳l(fā)心衰。心衰概述第8頁心衰概述第9頁心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰危險(xiǎn)原因進(jìn)展成機(jī)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分為：前心衰（A）前臨床心衰（B）臨床心衰（C）難治性終末期心衰（D）心衰階段劃分表達(dá)了重在預(yù)防概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階

5、段B，即防治發(fā)生機(jī)構(gòu)性心臟??；預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即預(yù)防出現(xiàn)心衰癥狀和體征，尤為主要。心衰概述第10頁心衰階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功效異常，也無心衰癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已經(jīng)有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或當(dāng)前有心衰癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須重復(fù)住院，且不能

6、安全出院者心衰概述第11頁慢性心衰患者臨床評(píng)定一、臨床情況評(píng)定二、心衰療效評(píng)定第12頁一、臨床情況評(píng)定(一）判斷心臟病性質(zhì)及程度1.病史、癥狀及體征：心衰患者多因以下3種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低，液體潴留以及其它心源性或非心源性疾病，均會(huì)有對(duì)應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評(píng)定容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有沒有水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。第13頁2心衰常規(guī)檢驗(yàn)：是每位心衰患者都應(yīng)該做檢驗(yàn)，(l)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲(I類，C級(jí))：可用于：診療心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功效各指標(biāo)。區(qū)分舒張功效不全和收縮功效不全。估測(cè)肺動(dòng)脈壓。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指

7、標(biāo)。一、臨床情況評(píng)定第14頁LVEF可反應(yīng)左心室功效，初始評(píng)定心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生改變或評(píng)定治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量(I類，C級(jí))。不推薦常規(guī)重復(fù)監(jiān)測(cè)。推薦采取改良Simpscm法，其測(cè)量左心室容量及LVEF,與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性很好。一、臨床情況評(píng)定第15頁(2)心電圖(I類，C級(jí))：可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不一樣時(shí)，包含房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不一樣時(shí)。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。(3)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包含鈉、鉀、鈣、血

8、尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)協(xié)力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功效等(I類，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)一些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤診療性檢驗(yàn)。一、臨床情況評(píng)定第16頁(4)生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測(cè)定(I類，A級(jí))：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者診療和判別診療。利鈉肽可用來評(píng)定慢性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診療原發(fā)病如AMI,也能夠?qū)π乃セ颊咦魃钊胛ｋU(xiǎn)分層(I類，A級(jí))。其它生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎

9、癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)標(biāo)識(shí)物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰預(yù)后，如反應(yīng)心肌纖維化可溶性ST2（IIa類，B級(jí))及半乳糖凝集素-3(IIb類，B級(jí))等指標(biāo)在慢性心衰危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。(5)X線胸片(IIa類，C級(jí))：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。一、臨床情況評(píng)定第17頁3心衰特殊檢驗(yàn)：用于部分需要深入明確病因患者。(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性很好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)不能做出診療時(shí)，CMR是最好替換影像檢驗(yàn)。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)，CMR有利于明確診療，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者

10、則是首選檢驗(yàn)。一、臨床情況評(píng)定第18頁一、臨床情況評(píng)定(2)冠狀動(dòng)脈造影：適合用于有心絞痛,MI或心臟停搏史患者，也可判別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量,LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診療心肌缺血和心肌存活情況，并對(duì)判別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。第19頁一、臨床情況評(píng)定(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥品負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對(duì)于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論患者，也可采取舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診療價(jià)值。(5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：適適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CM

11、R不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢驗(yàn)左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢驗(yàn)。(6)心肌活檢(IIa類，C級(jí))：對(duì)不明原因心肌病診療價(jià)值有限，但有利于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。第20頁(二)判斷心衰程度1、NYHA心功效分級(jí)：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功效相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。2、6min步行試驗(yàn)：6min步行距離450m為輕度心衰。美國心臟病學(xué)院基金會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)心衰指南采取AHA分期和NYHA分級(jí)，沒有急慢性之分。急性心肌梗死心衰采取Killip分級(jí)。一、臨床情況評(píng)定第21頁（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分主要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴

12、留可靠指標(biāo)，其它征象包含頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫以下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。頸靜脈充盈下肢水腫一、臨床情況評(píng)定第22頁（四）其它生理功效評(píng)價(jià)1.有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作判別診療患者。2.心臟不一樣時(shí)檢驗(yàn)：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，造成房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不一樣時(shí)，心臟不一樣時(shí)可嚴(yán)重影響左心室收縮功效。通慣用超聲心動(dòng)圖來判斷心臟不一樣時(shí)。一、臨床情況評(píng)定第23頁（一）治療效果評(píng)定1.NYHA心功效分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀改變2.6min步行試驗(yàn)：可作為評(píng)定運(yùn)

13、動(dòng)耐力和勞力性癥狀客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥品治療效果。3.超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。一、臨床情況評(píng)定第24頁4.利鈉肽測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來指導(dǎo)心衰治療，還有爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療能夠降低75歲患者病死率，降低中期(9-15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果一個(gè)輔助方法(IIa類，B級(jí))。即使利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，一些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。5.生活質(zhì)量評(píng)定：心衰患者治療目標(biāo)之一為

14、改進(jìn)生活質(zhì)量(QOL)。一、臨床情況評(píng)定第25頁（二）疾病進(jìn)展評(píng)定綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包含：1.癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）；2.因心衰加重需要增加藥品劑量或增加新藥品；3.因?yàn)樾乃セ蚱渌蜃≡褐委煟?.死亡。一、臨床情況評(píng)定第26頁病死率尤其全因死亡率是評(píng)定預(yù)后主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生主要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近臨床研究中均已將住院率列為評(píng)定疾病進(jìn)展及預(yù)后又一個(gè)主要指標(biāo)。二、心衰療效評(píng)定第27頁（三）預(yù)后評(píng)定以下臨床參數(shù)有利于判斷心衰預(yù)后和存活LVEF下降，NYHA分級(jí)惡化，低鈉血癥及其程度，運(yùn)動(dòng)峰耗氧量降低，血球壓積容積降

15、低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功效不全、不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負(fù)荷。住院期間BNP或NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其它標(biāo)志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對(duì)利鈉肽預(yù)后評(píng)定作用有一定補(bǔ)充價(jià)值。二、心衰療效評(píng)定第28頁慢性HF-REF治療一、普通治療二、心衰療效評(píng)定第29頁一、普通治療(一)去除誘發(fā)原因(二)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療第30頁（一）去除誘發(fā)原因各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率心房顫動(dòng)(房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功效

16、損害、過量攝鹽、過分靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功效藥品等均可引發(fā)心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。一、普通治療第31頁（二）監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)覺液體潴留非常主要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已經(jīng)有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑劑量。（三）調(diào)整生活方式1.限鈉：對(duì)控制NYHAIII-IV級(jí)心衰患者充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重患者，要限制鈉攝入2g/d。普通不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定時(shí)心衰患者，因其對(duì)腎功效和神經(jīng)體液機(jī)制含有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等

17、做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。一、普通治療第32頁2.限水：嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5.不良反應(yīng)：常見有兩類：(l)與血管擔(dān)心素II（AngII）抑制相關(guān)，如低血壓、腎功效惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚相關(guān)，如咳嗽和血管性水腫。二、藥品治療ACEI第42頁二、藥品治療-受體阻滯劑1.適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降無癥狀心衰患者，不論有沒有MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀NYHAII-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除

18、非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2.應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改進(jìn)患者預(yù)后。LVEF下降心衰患者一經(jīng)診療，癥狀較輕或得到改進(jìn)后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀重復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采取美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過渡。第43頁二、藥品治療-受體阻滯劑受體阻滯劑治療心衰要到達(dá)目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采取，并證實(shí)有效劑量。起始劑量宜小，普通為目標(biāo)劑量1

19、/8，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定劑量及過程需個(gè)體化。這么用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特生物學(xué)效應(yīng)所決定。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需連續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐步產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為防止這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)定心臟受體有效阻滯指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min劑量為受體阻滯劑應(yīng)用目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。第44頁二、藥品治療-受體阻滯劑第45頁二、藥品治療-受體阻滯劑3.不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)一些不嚴(yán)重不良反應(yīng)普通不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引發(fā)液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)

20、治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。第46頁二、藥品治療-受體阻滯劑(1)低血壓：普通出現(xiàn)于首劑或加量24-48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓藥品如血管擴(kuò)張劑，降低利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)主動(dòng)控制使心衰加重誘因，并加強(qiáng)各種治療辦法。(3)心動(dòng)過緩解房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀

21、，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。第47頁二、藥品治療-醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，尤其是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngII作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長久應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨即即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。所以，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮有害作用，對(duì)心衰患者有益。第48頁P(yáng)ALES和EPHESUS研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAIII-IV級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不但深入證實(shí)依普利酮改進(jìn)心衰預(yù)后良好效果，而且還清

22、楚表明NYHAII級(jí)患者也一樣獲益。這類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。二、藥品治療-醛固酮受體拮抗劑第49頁(四)醛固酮受體拮抗劑1.適應(yīng)證：LVEF35%,NYHAII-IV級(jí)患者；已使用ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍連續(xù)有癥狀患者(I類，A級(jí))AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。2.應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐步加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg，l次/d，目標(biāo)劑量25-50mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，目標(biāo)劑量20mg，1次/d。3.注意事項(xiàng)：血鉀5.0mmol/L、

23、腎功效受損者不宜應(yīng)用。防止使用非甾體類抗炎藥品和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引發(fā)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。二、藥品治療-醛固酮受體拮抗劑第50頁二、藥品治療-ARB(五)ARBARB可阻斷AngII與AngII1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改進(jìn)因AT1R過分興奮造成不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能經(jīng)過加強(qiáng)AngII與AngII2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰臨床試驗(yàn)，如ELITEII，OPTIMAL，CHARM-替換試驗(yàn)、Val-HeFT

24、及CHARM-Added試驗(yàn)等，證實(shí)這類藥品有效。晚近HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150mg)降低住院危險(xiǎn)性作用優(yōu)于小劑量(50mg)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。第51頁二、藥品治療-ARB1.適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床情況改進(jìn)仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑有癥狀心衰患者(IIb類，A級(jí))。2.應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受最大劑量(表6)。3.注意事項(xiàng)：與ACEI相同，如可能引發(fā)低血壓、腎功效不全

25、和高血鉀等;開始應(yīng)用及改變劑量1-2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包含不一樣體位血壓)、腎功效和血鉀。這類藥品與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。第52頁二、藥品治療-ARB第53頁二、藥品治療-地高辛洋地黃類藥品經(jīng)過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提升細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。當(dāng)前認(rèn)為其有益作用可能是經(jīng)過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰作用。第54頁二、藥品治療-地高辛1.適應(yīng)證：適適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB),受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍連續(xù)有癥狀

26、患者，伴有快速心室率房顫患者尤為適合(IIa類，B級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。2.應(yīng)用方法：用維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫快速心室率，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥品濃度。第55頁二、藥品治療-伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)一個(gè)選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率，從而減慢心率。因?yàn)樾穆蕼p緩，舒張期延長，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改進(jìn)心肌缺血作用。第56頁二、藥品治療-伊伐布雷定晚近SHIFT研究納入65

27、88例NYHAII-IV級(jí)、竇性心律)70次/min,LVEF35%心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7.5mg、2次/d)較撫慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%。另外，患者左心室功效和生活質(zhì)量均顯著改進(jìn)。第57頁二、藥品治療-伊伐布雷定1.適應(yīng)證：適適用于竇性心律HF-REF患者。使用ACEI或ARB,受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已到達(dá)推薦劑量或最大耐受劑量，心率依然70次/min，并連續(xù)有癥狀(NYHAII-IV級(jí))，可加用伊伐布雷定(IIa類，B級(jí))。不能耐受受體阻滯劑、心率7

28、0次/min有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(IIb類，C級(jí))。2.應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光幻癥、視力含糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。第58頁二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用1.ACEI和受體阻滯劑聯(lián)用：兩藥適用稱之為“黃金搭檔”。CIBISIII研究提醒，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。所以，兩藥孰先孰后并不主要，關(guān)鍵是盡早適用，才能發(fā)揮最大益處。受體阻

29、滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量ACEI。在一個(gè)藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一個(gè)藥，比單純加量獲益更多。兩藥適用后可交替和逐步遞加劑量，分別到達(dá)各自目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為防止低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1d中不一樣時(shí)間段服用。第59頁二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，二者聯(lián)合深入降低慢性心衰患者病死率(I類，A級(jí))，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑適用以防止發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥適用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF基本治療方案。第60頁二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分

30、泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用3.ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)論不一致，二者能否適用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。二者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功效損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰患者亦不宜適用。伴隨晚近臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用取得主動(dòng)推薦，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故普通情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI,ARB和醛固酮受體拮抗劑三者適用。第61頁二、藥品治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用4.ARB與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和受體阻滯劑適

31、用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。第62頁二、藥品治療-不明確藥品（九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能必定藥品1.血管擴(kuò)張劑2.中藥治療3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)4.能量代謝藥品5.腎素抑制劑阿利吉侖6.他汀類藥品7.鈣通道阻滯劑(CCB)8.抗凝和抗血小板藥品9.不推薦藥品治療：噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑第63頁二、藥品治療-不明確藥品1.血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用血管擴(kuò)張劑或受體阻滯劑。常適用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪適用可能

32、對(duì)非洲裔美國人有益(A-HeFT試驗(yàn))，這2種藥品在中國心衰患者中應(yīng)用是否一樣獲益，尚無研究證據(jù)。第64頁二、藥品治療-不明確藥品2.中藥治療：我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已經(jīng)有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)識(shí)物為替換終點(diǎn)多中心、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)研究，以提供令人愈加信服臨床證據(jù)。第65頁二、藥品治療-不明確藥品3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA);GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/dn-3PUFA可降低心血管死亡率，但不

33、降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對(duì)AMI后患者作用不明確。4.能量代謝藥品：心衰患者尤其是長久應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)造成維生素和微量元素缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改進(jìn)心肌能量代謝藥品如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺乏大樣本前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新冠心病指南中取得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。第66頁二、藥品治療-不明確藥品5.腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與撫慰劑對(duì)

34、照組相比無顯著改進(jìn)，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功效衰竭風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。6.他汀類藥品：2項(xiàng)最近試驗(yàn)(CORONA和GISSI-HF試驗(yàn))評(píng)定他汀類治療慢性心衰療效，均為中性結(jié)果。當(dāng)前不推薦這類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其它情況而需要常規(guī)和長久應(yīng)用他汀類藥品，仍是能夠。第67頁二、藥品治療-不明確藥品7.鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HF-REF患者應(yīng)防止使用大多數(shù)CCB，尤其是短效二氫吡啶類以及含有負(fù)性肌力作用非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)，因?yàn)槠洳荒芨倪M(jìn)患者癥狀或提升運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可造成肺水腫和心原性休克，長久應(yīng)用使心功效惡化，

35、死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重高血壓或心絞痛，其它藥品不能控制而須應(yīng)用CCB,可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長久使用安全性很好(PRAISEI、II和V-HeFTIII試驗(yàn))，雖不能提升生存率，但對(duì)預(yù)后并無不利影響。第68頁二、藥品治療-不明確藥品8.抗凝和抗血小板藥品：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%-3%，普通無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無其它適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其它基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞高危原因，視詳細(xì)情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥品，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。9.不推薦藥品治療：噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引發(fā)心衰加重

36、并增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引發(fā)水鈉潴留、腎功效惡化和心衰加重，均應(yīng)防止使用。第69頁二、藥品治療全部NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用藥品第70頁二、藥品治療慢性HF-REF藥品治療流程第71頁三、非藥品治療-CRT(一)心臟再同時(shí)化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長120ms提醒可能存在心室收縮不一樣時(shí)。對(duì)于存在左右心室顯著不一樣時(shí)心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常左右心室及心室內(nèi)同時(shí)激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改進(jìn)心功效。第72頁三、非藥品治療-CRT中到重度心衰(NYHAIII-IV級(jí))患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟

37、轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)二者功效心臟再同時(shí)化治療除顫器(CRT-D)臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)癥狀、提升生活質(zhì)量和心室功效(CAPE-HF和COMPANION試驗(yàn))。晚近對(duì)輕到中度(主要為NYHAII級(jí))心衰患者所做研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn))及對(duì)這3項(xiàng)研究所做薈萃分析表明，CRT或CRT-D可使這類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。全部這些研究都是在藥品治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，提醒這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥品治療后深入改進(jìn)慢性心衰預(yù)后。第73頁三、非藥品治療-CRT對(duì)于房顫伴心衰患者，當(dāng)前尚無確實(shí)證據(jù)評(píng)定CRT療效。其它情況，

38、如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不一樣時(shí)等，是否可從CRT獲益，當(dāng)前不明確。最近BLOCK-HF研究證實(shí)LVEF降低、NYHAI-III級(jí)心衰患者，假如有永久起搏器治療指征，但無CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療。EchoCRT研究提醒LVEF下降、NYHAIII-IV級(jí)合并左心室收縮不一樣時(shí)心衰患者，假如QRS不增寬(130ms)，CRT治療不但不能降低病死率及心衰住院率，反而增加病死率。第74頁三、非藥品治療-CRT1.適應(yīng)證：適適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥品治療最少3-6個(gè)月仍連續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)定預(yù)期生存超出1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件患者。第75頁三、

39、非藥品治療-CRTNYHAIII或IVa級(jí)患者：(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推薦置入CRT或CRT-D(I類，A級(jí))。(2)LVEF35%，并伴以下情況之一：伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級(jí));(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證患者，如LVEF35%，預(yù)計(jì)心室起搏百分比40%，不論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超出1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(IIa類，C級(jí))。第76頁三、非藥品治療-CRTNYHAII級(jí)患者：(1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D(I類，A級(jí))。(2)LVEF30

40、%，伴LBBB且130msQRS150ms，可置入CRT或CRT-D(IIb類，B級(jí))。非LBBB且QRS1年，且狀態(tài)良好。缺血性心衰：MI后最少40d,ICD可降低心臟性猝死和總死亡率(I類，A級(jí));非缺血性心衰：ICD可降低心臟性猝死和總死亡率(I類，B級(jí))。第82頁三、非藥品治療-ICD2.處理關(guān)鍵點(diǎn)和注意事項(xiàng)：適應(yīng)證掌握主要依據(jù)心臟性猝死危險(xiǎn)分層、患者整體情況和預(yù)后，要因人而異。猝死高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡可能置入CRT-D。全部接收ICD治療低LVEF患者，應(yīng)親密注意置入細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功效。非藥品治療流程見圖2。第83頁三、非藥品治療-I

41、CD有癥狀慢性HF-REF非藥品治療流程第84頁 慢性HF-PEF診療和治療第85頁一、HF-PEF定義及流行病學(xué)調(diào)查HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，當(dāng)前認(rèn)為本病是因?yàn)樽笮氖沂鎻埰谥鲃?dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，造成左心室在舒張期充盈受損，心搏量降低，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。本病可與收縮功效障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50%(40%-71%)，其預(yù)后與HF-REF相仿或稍好。無癥狀左心室舒張功效異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來自美國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺小區(qū)人群中無癥狀輕度左心室舒張功效異常占2

42、1%，中重度左心室舒張功效不全占7% 。 第86頁一、HF-PEF診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病診療應(yīng)充分考慮以下兩方面情況。 1.主要臨床表現(xiàn)：有經(jīng)典心衰癥狀和體征； LVEF正?；蜉p度下降(45% )，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功效不全；超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。第87頁一、HF-PEF診療標(biāo)準(zhǔn)2.其它需要考慮原因：應(yīng)符合本病流行病學(xué)特征：大多為老年患者、女性，心衰病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L久高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。 BNP和(或)NT-proBNP測(cè)定有參考價(jià)值，但還有爭(zhēng)論。如

43、測(cè)定值呈輕至中度升高，或最少在“灰區(qū)值”之間，有利于診療。第88頁二、輔助檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖參數(shù)診療左心室舒張功效不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合全部相關(guān)二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)定心臟結(jié)構(gòu)和功效。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣龋╡）可用于評(píng)定心肌松弛功效，E/e值則與左心室充盈壓相關(guān)。左心室舒張功效不全超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包含e降低(e平均15) , E/A異常(2或1)，或這些參數(shù)組合。最少2個(gè)指標(biāo)異常和(或)存在房顫，增加左心室舒張功效不全診療可能性。第89頁三、治療關(guān)鍵點(diǎn)HF-PEF臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,I-Preserve,J-DHF等研究)均未能證實(shí)

44、對(duì)HF-REF有效藥品如ACEI,ARB,受體阻滯劑等可改進(jìn)HF-PEF患者預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提醒對(duì)伴有高血壓心衰患者降壓治療有益。針對(duì)HF-PEF癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)原因，采取綜合性治療。第90頁三、治療關(guān)鍵點(diǎn)1.主動(dòng)控制血壓：目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓65歲患者住院主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約15%一20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月再住院率約50% ，5年病死率高達(dá)60 %。第96頁二、急性心衰病因和誘因1.急性心衰常見病因：(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌壞死和(

45、或)損傷，如廣泛AMI ,重癥心肌炎;(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。第97頁二、急性心衰病因和誘因2.急性心衰誘發(fā)原因：(1)可能造成心衰快速惡化誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩如各種類型房室傳導(dǎo)阻滯;急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動(dòng)脈夾層;手術(shù)圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能造成慢性心衰急性失代償誘因：感染，包含感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功效不全(心腎綜合癥);藥品治療和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性原因如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)

46、，以及藥品相互作用等;心律失常;未控制高血壓;甲狀腺功效亢進(jìn)或減退;酒精或藥品濫用。第98頁三、臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作快速，能夠在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引發(fā)急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊甙Y狀也可有所不一樣，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不一樣病因和伴隨臨床情況而不一樣。第99頁三、臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引發(fā)急性心衰各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。第100頁三、臨床表現(xiàn)2.早期表現(xiàn)：原來心功效正

47、常患者出現(xiàn)原因不明疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力顯著減低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功效降低最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢驗(yàn)可發(fā)覺左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提醒已經(jīng)有左心功效障礙。第101頁三、臨床表現(xiàn)3.急性肺水腫：起病急驟，病情可快速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。第102頁三、臨床表現(xiàn)4 心源性休克

48、：主要表現(xiàn)為：(1)連續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且連續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg，心臟指數(shù)2. 2 L min/m2(有循環(huán)支持時(shí))或1. 8L min/m2(無循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著降低( 30 ml/h) ,甚至無尿;意識(shí)障礙;代謝性酸中毒。第103頁四、急性心衰臨床評(píng)定及監(jiān)測(cè)評(píng)定時(shí)應(yīng)盡快明確：(1)容量狀態(tài);(2)循環(huán)灌注是否不足;(3)是否存在急性心衰誘因和(或)合并癥。第104頁四、急性心衰臨床評(píng)定及監(jiān)測(cè)（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類，B級(jí))每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊

49、監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.適應(yīng)證：適適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。第105頁四、急性心衰臨床評(píng)定及監(jiān)測(cè)2.主要方法： (1)右心導(dǎo)管：適合用于： 患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類，C級(jí))。 急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療情況下仍連續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓連續(xù)低下，腎功效進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥品維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植(IIa類，C級(jí))。 (2)外周動(dòng)脈插管(IIa類，B級(jí)

50、)：可連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢驗(yàn)。 (3)肺動(dòng)脈插管(IIa類，B級(jí))：不常規(guī)應(yīng)用。第106頁四、急性心衰臨床評(píng)定及監(jiān)測(cè)3.注意事項(xiàng)：(1)在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反應(yīng)左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流患者，熱稀釋法測(cè)定心輸出量不可靠。(2)防止插入導(dǎo)管各種并發(fā)癥如感染等。第107頁四、急性心衰臨床評(píng)定及監(jiān)測(cè)(三)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)1.利鈉肽：(1)有利于急性心衰診療和判別診療(I類，A級(jí));BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,50歲以上血漿濃度900 ng/L,75歲以上應(yīng)1

51、800 ng/L,腎功效不全(腎小球?yàn)V過率1200 ng/L。(2)有利于評(píng)定嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))：NT-proBNP 5000 ng/L提醒心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高; 1000 ng/L提醒長久死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。(3)灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年紀(jì)調(diào)整“納入”值之間，評(píng)定其臨床意義需綜合考慮臨床情況，排除其它原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引發(fā)測(cè)定值升高。第108頁四、急性心衰臨床評(píng)定及監(jiān)測(cè)2.心肌壞死標(biāo)志物： 測(cè)定cTnT或cTnI意在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3-5倍以上。重癥有癥狀心衰

52、往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可連續(xù)升高，為急性心衰危險(xiǎn)分層提供信息，有利于評(píng)定其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。第109頁四、急性心衰臨床評(píng)定及監(jiān)測(cè)3.其它生物學(xué)標(biāo)志物： 近幾年一些新標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)中作用，其中中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120 pmol/L)在一些研究中證實(shí)，用于診療急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反應(yīng)心肌纖維化可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在急性心衰危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息(IIb類，A級(jí))，另外，反應(yīng)腎功效損害指標(biāo)也可增加額外預(yù)測(cè)價(jià)值。第110頁五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Kllhp

53、法(表8), Forrester法(表9)和臨床程度床邊分級(jí)(表10)3種。Killip法主要用于AMI患者，依據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法適合用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級(jí)依據(jù)Forrester法修改而來，主要依據(jù)末稍循環(huán)觀察和肺部聽診，無需特殊監(jiān)測(cè)條件，適合用于普通門診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自I級(jí)至IV級(jí)急性期病死率分別為2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。第111頁五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Kllhp法(表8),Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(jí)(表10)。第11

54、2頁六、急性心衰治療 (一)臨床評(píng)定和處理流程(圖3)1.臨床評(píng)定：對(duì)患者應(yīng)依據(jù)上述檢驗(yàn)方法以及病情改變作出臨床評(píng)定，評(píng)定應(yīng)屢次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整改療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。2.治療目標(biāo)：改進(jìn)急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)主要臟器功效，防止急性心衰復(fù)發(fā)，改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后。第113頁第114頁六、急性心衰治療(二)一般處理1.體位：靜息時(shí)顯著呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以降低回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧：適適用于低氧血癥和呼吸困難顯著，尤其指端血氧飽和度 90% ) ?？刹扇〔灰粯臃绞剑?鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1-2 L/min)開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。 面罩吸

55、氧：適適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采取無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。第115頁六、急性心衰治療3出入量管理： 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫顯著者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無顯著低血容量原因(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，天天攝入液體量普通宜在1500 ml以內(nèi)，不要超出 ml保持天天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000- ml/d，甚至可達(dá)3000-5000 ml/d，以降低水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫顯著消退，應(yīng)降低水負(fù)平衡量，逐步過渡到出入量大致平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入110mmHg患

56、者通常可安全使用;收縮壓在90-110 mmHg，應(yīng)慎重使用;收縮壓90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者病死率。另外，HF-PEF患者因?qū)θ萘坑用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。第123頁六、急性心衰治療（2）主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改進(jìn)預(yù)后。（3）藥品種類和使用方法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適維持劑量。第124頁六、急性心衰治療 硝酸酯類藥品(IIa類，B級(jí))：在不降低每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺

57、淤血，尤其適合用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10g/min，每5-10min遞增5-10g/min，最大劑量為200g/min;亦可每10-15 min噴霧1次(400g )，或舌下含服0. 3-0. 6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10 mg/h。硝酸甘油及其它硝酸酯類藥品長久應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。第125頁六、急性心衰治療 硝普鈉(IIb類，B級(jí))：適適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0. 3gkg-1min-1開始，可酌情逐步增加劑量至5gKg-1min-1，靜脈滴注，通常療程不要超出72 h。因?yàn)榫邚?qiáng)效降壓

58、作用，應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適維持劑量。停藥應(yīng)逐步減量，并加用日服血管擴(kuò)張劑，以防止反跳現(xiàn)象。第126頁六、急性心衰治療萘西立肽(重組人BNP)(IIa類，B級(jí))：其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包含冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純血管擴(kuò)張劑，而是一個(gè)兼具多重作用藥品，有一定促進(jìn)鈉排泄和利尿作用;還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC ,PROACTION以及國內(nèi)一項(xiàng)II期臨床研究表明，該藥應(yīng)用能夠帶降臨床和血液動(dòng)力學(xué)改進(jìn)，推薦用于急性失代償性心衰108-109。ASCEND-HF研究表明110，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改

59、進(jìn)預(yù)后。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5-2g/kg靜脈遲緩?fù)谱ⅲ^以0.01gkg-1min-1靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程普通3d。第127頁六、急性心衰治療ACEI： 該藥在急性心衰中應(yīng)用仍有很多爭(zhēng)議。急性期、病情還未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級(jí))。AMI后急性心衰可試用(IIa類，C級(jí))，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐步加量(I類，A級(jí))，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。第128頁六、急性心衰治療正在研究藥品：重組人松弛素-2 ( serelaxin)是一個(gè)血管活性肽激素，含有各種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩

60、解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對(duì)心衰再住院率無影響。第129頁六、急性心衰治療（4）注意事項(xiàng)：以下情況下禁用血管擴(kuò)張藥品：收縮壓90 mmHg，或連續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功效不全患者，以防止主要臟器灌注降低;嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量顯著降低。第130頁六、急性心衰治療4.正性肌力藥品（1）應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適合用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(85 mmHg)或CO2降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致癥狀，確保主