角膜營養(yǎng)不良的分子遺傳學(xué)特征

1、第七章角膜營養(yǎng)不良第1頁角膜營養(yǎng)不良是一組含有遺傳異質(zhì)性進(jìn)行性角膜透明度喪失和視力下降角膜病變總稱。絕大多數(shù)角膜營養(yǎng)不良病理學(xué)和形態(tài)組織學(xué)特征為異常物質(zhì)在雙眼角膜不一樣層沉積，所以角膜營養(yǎng)不良分型一直是依據(jù)在裂隙燈下觀察到沉積物形狀、受累角膜層及組織病理學(xué)特征來確定。伴隨認(rèn)識深入和分子遺傳學(xué)特征進(jìn)展，和角膜營養(yǎng)不良相關(guān)多個基因先后被發(fā)覺。以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)來分類不足逐步顯露出來，比如，同一基因突變所致角膜營養(yǎng)不良會有不一樣表型，而不一樣基因缺點(diǎn)也能夠造成一樣臨床表現(xiàn)。國際角膜營養(yǎng)不良分類委員會公布了新角膜營養(yǎng)不良分類，在之前解剖學(xué)分類基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了相關(guān)遺傳學(xué)、臨床和病理學(xué)特征內(nèi)容。另外，角膜營養(yǎng)不

2、良致病基因確實(shí)定，為了解發(fā)病機(jī)制及探索新治療方法提供了理論依據(jù)第2頁第一節(jié) 上皮和上皮下角膜營養(yǎng)不良上皮和上皮下角膜營養(yǎng)不良以前被稱為淺層角膜營養(yǎng)不良，包含上皮基底膜營養(yǎng)不良、重復(fù)糜爛性上皮營養(yǎng)不良、上皮下黏液性角膜營養(yǎng)不良、Meesmann角膜營養(yǎng)不良、Lisch上皮角膜營養(yǎng)不良和膠滴狀角膜營養(yǎng)不良。第3頁一、上皮基底膜營養(yǎng)不良上皮基底膜營養(yǎng)不良（EBMD）也稱地圖狀-點(diǎn)狀-指紋狀營養(yǎng)不良，是最常見淺層角膜營養(yǎng)不良，通常為雙側(cè)、非對稱性角膜上皮和基底膜病變。地圖狀：呈不規(guī)則島嶼狀增厚，邊界清楚灰色渾濁，尤其是在角膜中央或周圍區(qū)。點(diǎn)狀：呈不規(guī)則圓形、橢圓形或逗號狀灰色渾濁，聚集在角膜中央，不被

3、染色，可與地圖狀改變同時(shí)存在。指紋狀：通常角膜周圍區(qū)有曲線樣改變，后照法更清楚，可與其它形狀改變并存，尤其是地圖狀改變。第4頁1.臨床表現(xiàn)：無癥狀或重復(fù)發(fā)作患眼疼痛、流淚和暫時(shí)視力含糊。角膜中央上皮層及基底膜內(nèi)可見灰白色小點(diǎn)或斑片、地圖樣和指紋狀細(xì)小線條，可發(fā)生散光和上皮重復(fù)性剝脫。50歲以上女性發(fā)病多。第5頁2、病理學(xué)特征學(xué)特征：上皮基質(zhì)層皺褶（地圖狀病變）、上皮基質(zhì)層有指紋狀細(xì)小線條（指紋狀病變）或上皮基質(zhì)層有微小囊腫（點(diǎn)狀病變）。電子顯微鏡檢驗(yàn)下地圖狀病變?yōu)樯掀せ啄ぜ?xì)胞層增厚至2-6nm；指紋狀病變?yōu)榧?xì)小膠原纖維沉積在基底膜上，該纖維直徑約為17nm，顆粒物質(zhì)直徑約為8nm；點(diǎn)狀病變?yōu)?/p>

4、假性囊腫中包含有衰老上皮細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)碎片。第6頁共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)顯示有異常上皮基底膜突入角膜上皮內(nèi)，上皮細(xì)胞異常及微囊腫，表面上皮細(xì)胞及基質(zhì)未見異常。分子遺傳學(xué)特征：大多數(shù)病變?yōu)榉沁z傳性，與退行性改變或外傷相關(guān)。少數(shù)家族性EB-MD病變與5q31染色體位點(diǎn)上TGFBI基因相關(guān)，已報(bào)道有l(wèi)eu509Arg和Arg666Ser突變，前者出現(xiàn)在TGFBI保守區(qū)，可能影響了整合素結(jié)合位點(diǎn)，后者位于TGFBI蛋白C末端，可造成蛋白異常折疊，影響其正常三級結(jié)構(gòu)形成。第7頁二、重復(fù)糜爛性上皮營養(yǎng)不良重復(fù)糜爛性上皮營養(yǎng)不良又稱為Franceschetti遺傳性復(fù)發(fā)性角膜糜爛，包含Smolandiensis亞

5、型。患者首次發(fā)病年紀(jì)小于10歲。重復(fù)發(fā)作性角膜糜爛通常出現(xiàn)在4-6歲，不過也有8個月齡發(fā)病病例。發(fā)病前可有輕微外傷史或自發(fā)出現(xiàn)，角膜上皮下出現(xiàn)薄霧狀渾濁和微小囊腫。有患者兒童期即出現(xiàn)上皮下中央角膜渾濁。第8頁1、癥狀：多數(shù)患者有眼紅、畏光、流淚、眼痛。一些經(jīng)常有眼部灼熱感和眼睛易受刺激患者，暴露在陽光和氣流較強(qiáng)、煙塵環(huán)境及睡眠不足時(shí)都易復(fù)發(fā)。在Smolandiensis亞型中，1/4患者最終需要在平均年紀(jì)44歲時(shí)進(jìn)行角膜移植。15個月內(nèi)移植片周圍出現(xiàn)渾濁，但中央移植能多年保持清亮。第9頁2、病程：隨年紀(jì)增加，發(fā)病頻率和嚴(yán)重程度下降，約50歲后不再復(fù)發(fā)，但中央角膜上皮下渾濁可連續(xù)進(jìn)展。3、病理學(xué)

6、特征檢驗(yàn)：未知。4、分子遺傳學(xué)特征：為常染色體顯性遺傳病，致病基因位點(diǎn)還未確定。對Smolandiensis亞型，已排除了COL8A2、TGFBI、GSN、KRT3及KRT12基因相關(guān)性。第10頁三、黏液性上皮下角膜營養(yǎng)不良黏液性上皮下角膜營養(yǎng)不良首次發(fā)病年紀(jì)小于10歲。雙眼上皮下渾濁散布于整個角膜，中央部最密集。該病罕見，至今僅有一篇報(bào)道。1、臨床表現(xiàn)：重復(fù)發(fā)作性角膜糜爛、疼痛、青春期減輕、視力逐步喪失。2、病理學(xué)特征檢驗(yàn)：上皮下有嗜酸粒顆粒，PAS染色陽性，奧辛蘭染色陽性。前彈力層前有透明質(zhì)酸酶敏感性物質(zhì)。3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：可見上皮下細(xì)纖維絲狀物質(zhì)沉積。4、分子遺傳學(xué)特征：SMCD屬常染

7、色體顯性遺傳性角膜上皮病，當(dāng)前致病基因還未定位。第11頁四、Meesmann角膜營養(yǎng)不良Meesmann角膜營養(yǎng)不良（MECD）又稱遺傳性上皮營養(yǎng)不良或青年上皮營養(yǎng)不良。1935年由Pomeijer首次報(bào)道后，Meesmann和Wilke做了詳細(xì)描述，故稱Meesmann角膜營養(yǎng)不良，是一個罕見只影響角膜上皮病變。雙側(cè)上皮營養(yǎng)不良在出生后頭幾個月即可出現(xiàn)，但經(jīng)常是稍長大以后出現(xiàn)眼部刺激和視力減退等癥狀時(shí)才被發(fā)覺。其主要體征是角膜中央至周圍彌漫分布大量微小上皮囊泡，以瞼裂區(qū)最多，周圍角膜上皮正常。這些改變在裂隙燈下用后徹光照觀察較清楚。第12頁1、臨床表現(xiàn)：有些患者會出現(xiàn)輕度角膜刺激癥狀，畏光或

8、有眩光感，多數(shù)無自覺癥狀，對視力影響較小。也有重復(fù)發(fā)作眼痛和點(diǎn)樣上皮糜爛者。角膜可輕微變薄，角膜知覺可減退。整個病程進(jìn)展遲緩。2、病理學(xué)特征：角膜上皮內(nèi)囊腫，囊內(nèi)被PAS陽性細(xì)胞碎屑充滿。角膜上皮增厚，不規(guī)則。上皮基底膜增厚，層數(shù)增多，伸入上皮層。第13頁3、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：基底層上皮低反射區(qū)，直徑約40-150um，可見長上皮內(nèi)裂縫。多數(shù)損害區(qū)內(nèi)可見反射斑點(diǎn)，并見基底下神經(jīng)叢片段。4、分子遺傳學(xué)特征：MECD屬常染色體顯性遺傳性疾病，由17q12上KRT12或12q13上KRT3基因突變所致。KRT12和KRT3是角膜特異性角蛋白，致病突變發(fā)生在角蛋白螺旋結(jié)構(gòu)區(qū)，或在非保守區(qū)影響角蛋白異源

9、二聚體排列。第14頁五、Lisch上皮角膜營養(yǎng)不良Lisch上皮角膜營養(yǎng)不良（LECD）：1992年Lisch等報(bào)道一個角膜上皮帶狀、旋渦狀或羽毛狀不透明病變，其周圍角膜透明。間接照明法可見病變?yōu)榫奂谝黄鹞⒛夷[。單眼或雙眼發(fā)病，普通無顯著癥狀，渾濁位于瞳孔區(qū)可出現(xiàn)視力含糊。病程進(jìn)展遲緩。第15頁1、病理學(xué)特征：受累區(qū)域角膜上皮細(xì)胞可見空泡結(jié)構(gòu)。2、電子顯微鏡檢驗(yàn)：受影響角膜上皮細(xì)胞質(zhì)中可見大量空泡，有些泡內(nèi)含非特異性不明物質(zhì)。3、免疫組織化學(xué)：散在Ki67染色陽性，提醒沒有有絲分裂增加。4、角膜共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：許多單個黑色分界清楚受損區(qū)呈圓形或橢圓形，約直徑50-100um。有些病灶中央有

10、反光點(diǎn)，很可能就是細(xì)胞核位置。5、分子遺傳學(xué)特征：此病基因定位于染色體Xp22.3，屬X染色體顯性遺傳，致病基因還未克隆。第16頁六、膠滴狀角膜營養(yǎng)不良膠滴狀角膜營養(yǎng)不良（GDLD）亦為角膜上皮原發(fā)性淀粉樣變性，10-20歲發(fā)病。1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病早期角膜上皮下可出現(xiàn)與帶狀角膜病相同病變，也可有多個像桑葚樣小結(jié)節(jié)。病變區(qū)可被熒光素染色，提醒角膜上皮通透性增加。可合并新生血管。伴隨病程進(jìn)展，可發(fā)展為基質(zhì)層渾濁或較大結(jié)節(jié)性病灶即金桔樣病變?；颊叱霈F(xiàn)顯著視力下降、畏光、流淚、結(jié)膜充血、疼痛等不一樣程度眼刺激癥狀。當(dāng)病變累及淺基質(zhì)層時(shí)，視力嚴(yán)重受損，可行板層或穿透性角膜移植術(shù)，但多數(shù)病變5年內(nèi)復(fù)發(fā)。第

11、17頁2、病理學(xué)特征：角膜上皮下和基質(zhì)層有淀粉樣物質(zhì)沉積，沉積物中含有乳鐵蛋白。3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：表層角膜上皮細(xì)胞之間緊密連接破壞，淀粉樣物質(zhì)位于基底層。4、分子遺傳學(xué)特征：屬常染色體隱性遺傳，致病基因TACSTD2位于1p32。TACSTD2編碼蛋白和腫瘤相關(guān)鈣信號轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)，已報(bào)道有20余種突變造成GDLD，p.Gln118X是最常見突變。有些GDLD患者未發(fā)覺TACSTD2突變，提醒該病存在遺傳異質(zhì)性。第18頁第二節(jié) 前彈力層角膜營養(yǎng)不良一、Reis-Bucklers角膜營養(yǎng)不良Reis-Bucklers角膜營養(yǎng)不良也稱為I型前彈力層角膜營養(yǎng)不良或III型顆粒狀角膜營養(yǎng)不良，是一個進(jìn)行性

12、角膜病變，幼年角膜即有改變。第19頁1、臨床表現(xiàn)：在出現(xiàn)角膜上皮糜爛之前可無癥狀。發(fā)生角膜糜爛、眼部不適和疼痛，畏光、視力下降。在角膜前彈力層及基質(zhì)淺層出現(xiàn)形狀不規(guī)則角膜渾濁斑片，病變逐步擴(kuò)大，可延伸至角膜緣，達(dá)基質(zhì)深層。隨病程延長，發(fā)作次數(shù)降低。角膜不適感降低，疼痛也隨之減輕。普通上皮糜爛發(fā)作在20歲后穩(wěn)定下來。第20頁2、病理學(xué)特征：前彈力層斷裂，被結(jié)締組織替換，Masson三色染色可見紅色顆粒沉積，可累及淺基質(zhì)層。電子顯微鏡下可見桿狀體。3、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：角膜上皮層和前彈力層可見沉積物，呈高反射。前彈力層被高反射不規(guī)則物質(zhì)替換。4、免疫組織化學(xué)：沉積物呈TGF-貝塔誘導(dǎo)蛋白（角膜上皮

13、蛋白）陽性，提醒沉積物為突變TGFBI蛋白。5、分子遺傳學(xué)特征：屬常染色體顯性遺傳，由5q31染色體位點(diǎn)上TGFBI基因突變所致，最常見致病突變是p.Arg124Leu，最近有報(bào)道p.Arg124Cys突變造成中國家族性RBCD。第21頁二、Thiel-Behnke角膜營養(yǎng)不良Thiel-Behnke角膜營養(yǎng)不良（TBCD）也稱為II型前彈力層角膜營養(yǎng)不良或蜂窩狀角膜營養(yǎng)不良等，幼年發(fā)病。1、臨床表現(xiàn)：雙眼對稱角膜上皮下網(wǎng)狀或蜂窩狀渾濁，病變可累及深層角膜基質(zhì)和角膜邊緣。重復(fù)發(fā)作角膜糜爛造成眼部不適感及疼痛，最終造成視力下降，但病程進(jìn)展遲緩。糜爛發(fā)作頻率低于RBCD，視力下降出現(xiàn)時(shí)間亦晚于RB

14、CD。對單個病例，TBCD與RBCD不易區(qū)分。第22頁2、病理學(xué)特征：角膜上皮細(xì)胞層不規(guī)則地增厚，角膜基質(zhì)出現(xiàn)脊和溝，部分區(qū)域上皮細(xì)胞基底層缺失。前彈力層被纖維細(xì)胞層替換，呈波浪樣。3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：特征性改變?yōu)槌霈F(xiàn)直徑9-15nm卷曲膠原纖維，這也是TBCD與RBCD主要區(qū)分。4、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：角膜上皮層和前彈力層可見沉積物，上皮基底層顯示均質(zhì)高反射物，邊緣圓滑伴暗影。前彈力層呈不規(guī)則高反射。第23頁5、免疫組織化學(xué)：卷曲纖維對TGF-貝塔誘導(dǎo)蛋白（角膜上皮蛋白）呈陽性。6、分子遺傳學(xué)特征：屬常染色體顯性遺傳。TGFBI基因p.Arg555Gln突變和該病相關(guān)。TBCD另一相關(guān)基因位于

15、10q24，還未克隆。第24頁三、Grayson-Wilbrandt角膜營養(yǎng)不良Grayson-Wilbrandt角膜營養(yǎng)不良（GWCD）屬常染色體顯性遺傳，青少年期發(fā)病。此病在臨床上極為罕見，僅有一篇報(bào)道。1、臨床表現(xiàn)：彈力層有彌漫性多形性渾濁斑點(diǎn)，部分向前延伸到上皮層。渾濁斑之間角膜透明，在角膜基質(zhì)中有折光物質(zhì)分布。病程進(jìn)行性發(fā)展，復(fù)發(fā)性角膜糜爛程度較RBCD和TBCD輕。2、病理學(xué)特征：前彈力層和上皮層之間有一層均勻伊紅染色陽性物質(zhì)。第25頁第三節(jié) 基質(zhì)角膜營養(yǎng)不良一、TGFBI角膜營養(yǎng)不良TGFBI最初是在各種細(xì)胞系由轉(zhuǎn)化生長因子貝塔誘導(dǎo)后分離出來，以前稱為角膜上皮蛋白，認(rèn)為它只在角膜

16、上皮細(xì)胞表示，但以后發(fā)覺TGFBI表示廣泛。TGFBI在角膜發(fā)育和創(chuàng)傷愈合中起主要作用，而且與結(jié)構(gòu)蛋白如膠原，纖維連接素及整合素之間相互作用，介導(dǎo)各種細(xì)胞黏附。人TGFBI蛋白包含682個氨基酸，分子質(zhì)量為68kDa，有四個內(nèi)部重復(fù)功效域。第26頁至今已發(fā)覺4種臨床亞型角膜營養(yǎng)不良與TGFBI相關(guān)，包含Reis-Buckler角膜營養(yǎng)不良、格子樣角膜營養(yǎng)不良I型、顆粒狀角膜營養(yǎng)不良I型和顆粒狀角膜營養(yǎng)不良II型，所以國際角膜營養(yǎng)不良分類委員會提出了TGFBI角膜營養(yǎng)不良命名。已經(jīng)有30種TGFBI突變被發(fā)覺，這些突變最終造成不溶性異常TGFBI蛋白在細(xì)胞外堆積，臨床表現(xiàn)為角膜渾濁物。大多數(shù)突變

17、位于第四個Fas功效域，突變熱點(diǎn)包含Arg124和Arg555，突變會影響蛋白溶解性和穩(wěn)定性。位于第一個Fas功效域突變可能影響蛋白結(jié)構(gòu)。TGFBI角膜營養(yǎng)不良表型和基因型存在一定相關(guān)性。Arg124Leu突變患者預(yù)后較差，而Arg555Trp和Arg555Cys突變臨床表現(xiàn)較輕。其它突變Pro501Thr、Asn622Lys、Val627fs、Ala546Thr、Leu527Arg、Asn544Ser及Phe540Ser等與格子樣角膜營養(yǎng)不良變異型相關(guān)。第27頁（一）格子樣角膜營養(yǎng)不良I型格子樣角膜營養(yǎng)不良（LCD）分為各種亞型，其中I型格子樣角膜營養(yǎng)不良（LCDI，經(jīng)經(jīng)典）和變異型是由TG

18、FBI基因突變所致，是基質(zhì)部角膜營養(yǎng)不良中最常見類型。第28頁1、臨床表現(xiàn)：LCDI型普通雙眼發(fā)病，在靠近10歲即表現(xiàn)顯著，偶然中年發(fā)病，極少在嬰兒期發(fā)病。角膜中心部基質(zhì)層出現(xiàn)線狀或其它形狀渾濁，而周圍角膜保持透明。通常角膜知覺減退，渾濁絲狀物相互交織，形似神經(jīng)纖維。雙眼角膜通常對稱受累，但有時(shí)單眼角膜可能保持透明或渾濁區(qū)分散而呈非線條形。早期可見角膜中央部呈輕度彌漫性渾濁，在基質(zhì)淺層與前彈力層內(nèi)有不規(guī)則分支狀白色細(xì)條和渾濁點(diǎn)，這些細(xì)條和渾濁點(diǎn)逐步擴(kuò)展增粗增大，交織成網(wǎng)格狀，其間有結(jié)節(jié)狀渾濁點(diǎn)。晚期角膜中央呈致密盤狀渾濁，掩蓋了原有網(wǎng)格狀線條。第29頁病情遲緩進(jìn)展，早期可無任何癥狀，后因復(fù)發(fā)性

19、角膜上皮糜爛引發(fā)眼部刺激癥狀及視力減退，至20-40歲時(shí)視力多已嚴(yán)重受損，往往在40歲時(shí)需做角膜移植手術(shù)。第30頁2、病理學(xué)特征：角膜上皮萎縮，基底層上皮細(xì)胞變性，前彈力層局灶性變薄或缺損。在前彈力層和上皮基底層之間有嗜酸層?；|(zhì)內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉積，沉積物剛果紅染色陽性。水晶紫染色可見異染，硫磺素T染色可見熒光。第31頁3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：細(xì)胞外有許多電子致密隨機(jī)排列纖維絲，直徑8-10um。淀粉樣沉積處角膜細(xì)胞少，有些細(xì)胞變性可見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有空泡形成，其余細(xì)胞代謝活躍。后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞正常。4、分子遺傳學(xué)特征：為常染色體顯性遺傳，大多數(shù)LCDI患者都是在TGFBI基因p.Arg124Cys突

20、變引發(fā)。第32頁（二）顆粒狀角膜營養(yǎng)不良I型顆粒狀角膜營養(yǎng)不良是最常見角膜營養(yǎng)不良，其中I型（GCDI）又稱Groenouw角膜營養(yǎng)不良I型。1、臨床表現(xiàn)：裂隙燈下可見大量分散且不規(guī)則但邊界清楚小白點(diǎn)，類似面包屑或雪片，出現(xiàn)在角膜中心前彈力層下及基質(zhì)層表面。可多年無癥狀。雙眼對稱性發(fā)展，青春期后顯著。除視力有不一樣程度下降外，可不伴隨其它癥狀。當(dāng)角膜上皮出現(xiàn)糜爛時(shí)可出現(xiàn)眼紅和畏光。伴隨年紀(jì)增加與病情進(jìn)展，渾濁斑點(diǎn)體積變大，數(shù)量增加，病灶之間角膜完全正常透明。久病者角膜表面微凸起，不平。第33頁2、病理學(xué)特征：角膜沉積物在光學(xué)顯微鏡和透射電鏡下表現(xiàn)以及染色特征都是診療GCD主要方法。沉積物伊紅染

21、色陽性。Masson染色呈亮紅色。顆粒物主要是細(xì)胞外沉積突變TGFBI蛋白。3、免疫組織化學(xué)：沉積物可與TGFBI蛋白抗體反應(yīng)，與微原纖維蛋白抗體反應(yīng)亦呈陽性。第34頁4、電子顯微鏡檢驗(yàn)：可看到散在電子高密度桿狀或不規(guī)則四邊形物體。角膜沉積物橫斷面通常是不規(guī)則形，但有時(shí)可能是六邊形，直徑為100-500nm。這些聚成團(tuán)狀物體多蓄積在角膜基質(zhì)表層，也可能出現(xiàn)在上皮細(xì)胞間隙或退化基底部上皮細(xì)胞內(nèi)。部分桿狀結(jié)構(gòu)外觀相同，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不易區(qū)分，還有一些是由規(guī)則且緊密排列纖維絲組成，排列方向與它們長軸平行。另有一些有各種各樣小洞，外觀呈蟲蝕狀，包含有細(xì)纖維絲。部分表面沉積物和大多數(shù)深部基質(zhì)沉積物并不呈桿狀外

22、觀。后彈力層和角膜內(nèi)皮沒有顯著改變，沉積物之間角膜也沒有顯著改變。第35頁5、分子遺傳學(xué)特征：為5q31染色體位點(diǎn)上TGFBI基因突變，屬常染色體顯性遺傳。Arg555Trp是最先發(fā)覺也是最常見致病突變。Arg124Ser突變LCDI患者發(fā)病較晚。第36頁（三）顆粒狀角膜營養(yǎng)不良II型顆粒狀角膜營養(yǎng)不良II型（GCDII）又稱混合性格子-顆粒狀角膜營養(yǎng)不良或Avellino角膜營養(yǎng)不良。第37頁1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病早期，裂隙燈下角膜基質(zhì)有一層乳白色小圓點(diǎn)，伴隨病程逐步進(jìn)展，在淺基質(zhì)中出現(xiàn)環(huán)狀、星狀或雪花樣渾濁。有些患者會在角膜深基質(zhì)層出現(xiàn)網(wǎng)格樣渾濁，通常位于雪花樣基質(zhì)渾濁更深部。病變最終階段，面

23、包屑樣渾濁可能位于角膜淺基質(zhì)層。有些患者只表現(xiàn)為散發(fā)乳白色小圓點(diǎn)，渾濁程度比GCDI小。伴隨年紀(jì)增加，渾濁會影響中中央電視臺軸，造成視力下降。輕微角膜糜爛時(shí)會有疼痛感出現(xiàn)。此病病程進(jìn)展遲緩。第38頁2、病理學(xué)特征：在基質(zhì)層存在類似于經(jīng)典GCDI角膜淀粉樣蛋白沉積物，可被Masson染色和剛果紅染色。3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：早期淺基質(zhì)層高電子密度均質(zhì)桿狀結(jié)構(gòu)沉積物與GCDI類似。在高倍放大鏡下觀察桿狀沉積物是細(xì)胞外高密度排列纖維絲，細(xì)胞外有淀粉樣纖維蛋白存在。第39頁4、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：發(fā)覺是一個GCDI和LCD組合物。在前基質(zhì)中有圓形面包屑樣沉積物，邊界清楚。5、分子遺傳學(xué)特征：為5q31染色體

24、位點(diǎn)上TGFBI基因突變，屬常染色體顯性遺傳。Arg124His突變與該型角膜營養(yǎng)不良相關(guān)。第40頁二、格子樣角膜營養(yǎng)不良II型格子樣角膜營養(yǎng)不良II型（LCDII）又稱Meretojia綜合征或家族性角膜淀粉從容癥，角膜、皮膚和腦神經(jīng)受損，通常起病較晚。第41頁1、臨床表現(xiàn)：網(wǎng)格狀病變比LCDI型少且較細(xì)，從角膜緣向心性分布到角膜基質(zhì)，中央角膜相對較輕，因而視力損害也較輕，角膜敏感性降低。晚期通常會有顯著眼瞼皮膚松弛、皮膚干癢和兔眼癥等。同時(shí)還會伴發(fā)全身表現(xiàn)包含腦神經(jīng)和周圍神經(jīng)麻痹，以面部神經(jīng)受累最常見，造成面部逐步下垂，眉毛和嘴角下降，以至流口水。周圍神經(jīng)病變主要影響感覺神經(jīng)末梢觸覺和振動

25、覺，甚至麻痹性眩暈綜合征，還會造成直立性低血壓、心臟傳導(dǎo)和排汗功效異常。病程漸進(jìn)性遲緩發(fā)展，大多數(shù)患者70年內(nèi)健康情況良好，晚年會出現(xiàn)干眼癥狀和頻繁角膜糜爛。第42頁2、病理學(xué)特征：淀粉樣蛋白物質(zhì)呈網(wǎng)格線樣在角膜沉積，在前彈力層下和鞏膜內(nèi)為不連續(xù)帶狀。在角膜板層之間發(fā)覺有條紋狀從容物，角膜緣處居多。3、免疫組織化學(xué)：在結(jié)膜、鞏膜、睫狀體基質(zhì)，沿脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、睫狀體神經(jīng)束膜、睫狀體血管壁及視神經(jīng)發(fā)覺有突變Gelsolin蛋白沉積。在動脈壁、周圍神經(jīng)和腎小球內(nèi)也發(fā)覺有淀粉樣物質(zhì)。第43頁4、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：角膜上皮細(xì)胞基底層和角膜基質(zhì)神經(jīng)有可疑淀粉樣從容物。在角膜嚴(yán)重受累時(shí)，角膜基質(zhì)神經(jīng)變細(xì)或

26、缺失。前層基質(zhì)顯示纖維變性和細(xì)胞外異常沉積物。角膜基質(zhì)中部細(xì)絲相當(dāng)于裂隙燈下見到角膜格子樣線。5、分子遺傳學(xué)特征：為9q34染色體位點(diǎn)上Gelsolin基因突變，屬常染色體顯性遺傳。Gelsolin編碼蛋白為83kDa肌動蛋白調(diào)整蛋白，其功效尚不清楚，推測與炎癥和創(chuàng)傷時(shí)肌動蛋白結(jié)合及去除相關(guān)。第44頁三、斑塊狀角膜營養(yǎng)不良斑塊狀角膜營養(yǎng)不良（MCD）又稱Groenouw角膜營養(yǎng)不良II型和Fehr斑營養(yǎng)不良。此病多發(fā)于印度、沙特阿拉伯、冰島及美國部分地域。第45頁1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病早期角膜中央淺基質(zhì)層霧狀渾濁向邊緣擴(kuò)散，發(fā)展為基質(zhì)層中央多發(fā)性不規(guī)則灰白色斑塊渾濁并由此得名。角膜渾濁邊界不清，不

27、像顆粒狀營養(yǎng)不良。伴隨整個角膜基質(zhì)逐步渾濁，不透明區(qū)進(jìn)行性擴(kuò)展，至50歲左右出現(xiàn)嚴(yán)重視功效損害。雙側(cè)角膜渾濁在中心和周圍部基質(zhì)全層內(nèi)呈進(jìn)行性擴(kuò)展。角膜厚度較正常變薄。角膜敏感度減退，重復(fù)發(fā)作角膜上皮糜爛使患者疼痛不適。盡管傳統(tǒng)上將MCD歸于基質(zhì)性角膜營養(yǎng)不良，但本病除累積及基質(zhì)層外，同時(shí)累及Descemet膜和角膜內(nèi)皮層。第46頁2、病理學(xué)特征：黏多糖物質(zhì)（GAGs）在角膜基質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)外沉積，沉積物膠性鐵或阿辛藍(lán)染色呈陽性。Descemet膜可見滴狀物。MCD有時(shí)需要與黏多糖蓄積癥和糖脂蓄積病相判別。與系統(tǒng)性黏多糖蓄積癥不一樣，MCD患者角膜膠原纖維間存在異常沉積物。第47頁3、電子顯

28、微鏡檢驗(yàn)：角膜基質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有空泡和層狀體。細(xì)胞外基質(zhì)含細(xì)纖維顆粒狀物，染色證實(shí)為GAGs。膠原纖維直徑是正常，但受損角膜膠原纖維之間間隙較正常變小，膠原纖維這種緊密排列可能是MCD角膜厚度降低原因。第48頁基于從容物對硫酸角質(zhì)素（KS）抗體免疫反應(yīng)性，MCD可分為三種亞型：I型，患者血清和角膜內(nèi)均檢測不到KS；IA型，血清中檢測不到KS，但角膜細(xì)胞中可見到KS；II型，角膜沉積物及血清均可檢測到KS。第49頁4、分子遺傳學(xué)特征：屬常染色體隱性遺傳，CHST6基因突變是造成大多數(shù)MCD原因。CHST6編碼蛋白為參加硫酸角質(zhì)素合成酶。CHST6基因最常見異常是錯義突變和無義突變，造成保守氨

29、基酸改變。I型多與CHST6編碼錯義突變相關(guān)，CHST6調(diào)控區(qū)異常造成II型MCD。其它造成MCD突變有CHST6編碼區(qū)核苷酸插入和缺失，引發(fā)框移突變。當(dāng)前已發(fā)覺最少有125種CHST6突變。第50頁四、Schnyder角膜營養(yǎng)不良Schnyder角膜營養(yǎng)不良（SCD）又稱Schnyder結(jié)晶性角膜營養(yǎng)不良，Schnyder中心性結(jié)晶狀角膜營養(yǎng)不良等。往往起病于出生后很快，但通常二三十年后才被確診，也有患者是在發(fā)病嚴(yán)重時(shí)才被確診。第51頁1、臨床表現(xiàn)：幼年期即出現(xiàn)臨床癥狀，經(jīng)典病變?yōu)榄h(huán)狀黃白色不透明區(qū)，這一不透明區(qū)是細(xì)小針狀結(jié)晶物形成，分布于角膜中心Bowman層及相鄰基質(zhì)層表面。結(jié)晶物通常存

30、在于角膜前三分之一。發(fā)病早期基質(zhì)層其余部分無顯著改變，然而伴隨時(shí)間進(jìn)展，這部分也可能出現(xiàn)小白斑和霧狀渾濁。盡管結(jié)晶物有時(shí)候呈白色，更常見是紅色和綠色雜合。角膜上皮細(xì)胞層、內(nèi)皮細(xì)胞層和Descemet膜無結(jié)晶物。普通情況下SCD雙眼受累，不過也有可能一眼發(fā)病早于另一眼。約50%病例中，結(jié)晶物臨床表現(xiàn)并不顯著。第52頁伴隨年紀(jì)增加，患者出現(xiàn)視力下降，眩光，夜間視力很好，白天視力下降，角膜敏感度下降。有些患者還有異常高脂血癥（如IIa型、III型或IV型）表現(xiàn)。病程進(jìn)展遲緩，患者50歲以后出現(xiàn)視力下降時(shí)才需做角膜移植手術(shù)。彩圖7.7為SCD角膜霧樣渾濁和角膜上皮及基質(zhì)結(jié)晶物沉積。第53頁2、病理學(xué)特

31、征：在角膜細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外有雙折射膽固醇結(jié)晶及相關(guān)中性脂肪蓄積。這些脂類物質(zhì)也存在于Bowman層和角膜表面之間，抵達(dá)基質(zhì)層中間膠原纖維后逐步消失。SCD脂類物質(zhì)主要是由多層囊泡狀非膽固醇酯和磷脂組成，還含有少許含膽固醇酯脂肪小滴。另外，發(fā)覺來自患者皮膚成纖維細(xì)胞胞漿內(nèi)有異常物質(zhì)沉積，用filipin染色（一個特異性檢測非甾體膽固醇試劑）展現(xiàn)熒光反應(yīng)。上述觀察到皮膚成纖維細(xì)胞改變和SCD患者時(shí)常出現(xiàn)高脂質(zhì)血癥均提醒患者可能存在全身性脂肪代謝障礙。第54頁3、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：高反射物質(zhì)聚集在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外基質(zhì)，最終造成上皮基底層和上皮下神經(jīng)叢斷裂。4、分子遺傳學(xué)特征：屬常染色體隱性遺傳，為1q3

32、6染色體位點(diǎn)上UBIAD1基因突變所致。第55頁五、先天性基質(zhì)角膜營養(yǎng)不良先天性基質(zhì)角膜營養(yǎng)不良（CSCD）又稱先天性遺傳性基質(zhì)營養(yǎng)不良、Witschel營養(yǎng)不良，較為罕見。先天性或嬰幼兒時(shí)發(fā)病，病程無進(jìn)展或遲緩進(jìn)展。第56頁1、臨床表現(xiàn)：特征為角膜基質(zhì)層大量鱗片狀不透明區(qū)或羽毛狀渾濁，伴隨年紀(jì)增加，片狀或點(diǎn)狀物數(shù)量增加，白色渾濁遍布基質(zhì)全層，角膜增厚。視力嚴(yán)重下降甚至喪失。2、病理學(xué)特征：角膜基質(zhì)有分層，可能是無定型物質(zhì)沉積。第57頁3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：角膜基質(zhì)板層紊亂，含小直徑（僅為正常直徑1/2）膠原纖維層，呈三明治樣夾心排列在正常板層中，方向不定。4、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：上皮細(xì)胞正常，前

33、基質(zhì)層高反射率妨礙了深入觀察。5、分子遺傳學(xué)特征：屬常染色體顯性遺傳，為12q21.33位點(diǎn)上Decorin基因突變所致。Decorin蛋白參加各種生物過程，包含血管生成、腫瘤生長、組織再塑和膠原原纖維形成。第58頁六、微粒狀角膜營養(yǎng)不良微粒狀角膜營養(yǎng)不良（FCD）又稱Francois和Neetens角膜營養(yǎng)不良。先天性或嬰幼兒時(shí)發(fā)病，無進(jìn)展，無癥狀。1、臨床表現(xiàn)：在角膜基質(zhì)各部位各層都有散在灰白色點(diǎn)狀渾濁，渾濁呈圓形、逗點(diǎn)等大小不一各種形態(tài)，其特點(diǎn)為渾濁內(nèi)部呈細(xì)小粒狀，有些外繞較濃密渾濁環(huán)，渾濁點(diǎn)數(shù)目可多可少，可達(dá)角膜緣部，斑點(diǎn)之間角膜正常，上皮細(xì)胞、Bowman層、后彈力層和內(nèi)皮細(xì)胞層無改

34、變。常為雙眼發(fā)病，可不對稱，也有完全單眼發(fā)病者。2、病理學(xué)特征：角膜細(xì)胞腫脹，內(nèi)含空泡，泡內(nèi)有黏多糖和脂質(zhì)混合物。第59頁3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：部分角膜細(xì)胞中有膜樣包涵體，內(nèi)含細(xì)小顆粒狀物質(zhì)。4、分子遺傳學(xué)特征：為2q35染色體位點(diǎn)上PIP5K3基因突變所致，屬常染色體顯性遺傳。第60頁七、后部無定形角膜營養(yǎng)不良后部無定形角膜營養(yǎng)不良（PACD）又稱后部無定形基質(zhì)營養(yǎng)不良。常在出生后10天內(nèi)發(fā)病，到第16周時(shí)表現(xiàn)顯著，不進(jìn)展或遲緩進(jìn)展。第61頁1、臨床表現(xiàn)：彌漫性灰白色渾濁蔓延整個基質(zhì)層，后部基質(zhì)最顯著。病變可向周圍延伸至角膜緣，患者無癥狀。角膜逐步變薄，角膜扁平（41.00D）產(chǎn)生遠(yuǎn)視。彈力層

35、和內(nèi)皮層也有異常，Schwalbe線突出，虹膜萎縮，瞳孔移位，虹膜角膜粘連，前房角關(guān)閉和瞳孔緣色素外翻均可出現(xiàn)。視力受輕度影響。裂隙燈檢驗(yàn)可發(fā)覺角膜后部相當(dāng)于后彈力層水平呈經(jīng)典不規(guī)則損害，出現(xiàn)小泡、帶樣增厚和地圖狀渾濁。小泡多呈直線或成簇分布，并由灰色霧樣暈輪圍繞。前房角鏡檢驗(yàn)可發(fā)覺周圍虹膜細(xì)小、寬基底或廣泛前粘連，可擴(kuò)展或越過Schwalbe線。第62頁2、病理學(xué)特征：后彈力層薄，其前方基質(zhì)結(jié)構(gòu)不規(guī)則，局灶性角膜內(nèi)皮降低。3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：后基質(zhì)膠原排列紊亂，角膜細(xì)胞不規(guī)則。4、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：后基質(zhì)中存在超高反射層和微小皺褶。5、分子遺傳學(xué)特征：屬常染色體顯性遺傳，基因還未確定。第63

36、頁八、Francois中央云霧狀角膜營養(yǎng)不良Francois中央云霧樣角膜營養(yǎng)不良（CCDF），臨床所見與后部鱷魚皮樣角膜變性相同，遺傳方式不確定。1、臨床表現(xiàn)：少數(shù)患者角膜基質(zhì)中能找到圓形或多邊形云霧樣渾濁。先前渾濁褪色被外周新出現(xiàn)渾濁包圍，形狀很像鱷魚皮。大多無癥狀，病變不進(jìn)展。角膜中央深層基質(zhì)中2/3有多發(fā)灰白色渾濁，渾濁之間由相對透明窄線條相隔成特殊鱷魚皮樣外觀。Descemet膜和角膜內(nèi)皮正常。角膜敏感度和厚度正常。2、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：前基質(zhì)層中有小高反光顆粒及沉積物，胞外基質(zhì)有多發(fā)暗條帶，后基質(zhì)層反光增強(qiáng)。第64頁第四節(jié) 后彈力層及角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良后彈力層及角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良包含了

37、Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良（FECD）、后部多形性角膜營養(yǎng)不良（PPCD）、先天性遺傳性角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良（CHED）及X連鎖角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良。這些疾病共同特征是存在角膜內(nèi)皮或后彈力層異常，因?yàn)閮?nèi)皮屏障功效受損，致使過多液體在角膜基質(zhì)中積聚，從而引發(fā)角膜透明度降低和視力下降。第65頁Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良（FECD）又叫滴狀角膜營養(yǎng)不良、遺傳性角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良。1、臨床表現(xiàn)：多在50-60歲時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀，但體征改變要早得多。該病特征性表現(xiàn)為在增厚角膜后彈力層出現(xiàn)角膜小滴，角膜顯著水腫以及視力顯著下降。最初患者可沒有顯著癥狀，不過在角膜中央會出現(xiàn)角膜小滴，通常被色素

38、小點(diǎn)包繞。裂隙燈下角膜小滴通常為金黃色或褐色，采取后部反光照明法觀察可發(fā)覺其外觀類似小露珠樣?；颊咴诔霈F(xiàn)臨床癥狀前多年即能夠檢測出角膜內(nèi)皮異常。因?yàn)榻悄せ|(zhì)和內(nèi)皮水腫，患者視力會逐步下降，出現(xiàn)閃光感，隨即出現(xiàn)復(fù)發(fā)性角膜潰瘍而引發(fā)疼痛，嚴(yán)重視力下降甚至致盲。第66頁最初，因?yàn)榛|(zhì)水腫，會使后彈力層前部呈藍(lán)灰色云霧狀外觀，基質(zhì)顯著增厚呈毛玻璃樣外觀，后彈力層出現(xiàn)皺褶。液體能夠積聚在上皮細(xì)胞，也能夠積聚在上皮下，造成角膜大泡性病變，當(dāng)大泡破裂時(shí)可引發(fā)猛烈疼痛。最終，上皮下水腫和不適感可逐步消退，但視力卻會連續(xù)惡化。病變通常始于中央?yún)^(qū)角膜，逐步向角膜緣進(jìn)展。第67頁2、病理學(xué)特征：后彈力層增厚并分層，

39、內(nèi)皮細(xì)胞稀少，增厚后彈力層表面透明物隆起。后彈力層與新生膠原組織形成多板層結(jié)構(gòu)，用PAS染色后展現(xiàn)濃淡相間層次。3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：后彈力層表面見多層基底膜樣物質(zhì)，內(nèi)皮細(xì)胞變性，基質(zhì)增厚，層次紊亂。4、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：角膜內(nèi)皮多形，變大，滴狀敖疣可見。第68頁5、分子遺傳學(xué)特征：遺傳方式尚不清楚，有時(shí)呈常染色體顯性遺傳。Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良染色體定位在13pTel-13q12.13，15q，18q21.2-q21.32。早發(fā)型Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良染色體定位在1p34.3-p32，由COL8A2基因突變所致。第69頁二、后部多形性角膜營養(yǎng)不良后部多形性角膜營養(yǎng)不良（PPCD）又稱后

40、部多形性營養(yǎng)不良或Schlichting營養(yǎng)不良。1、臨床表現(xiàn)：本病可為先天性或幼年發(fā)病，病程遲緩，雙眼不對稱發(fā)病，早期無自覺癥狀。患者角膜后彈力層存在特征性灰色云霧狀區(qū)域包繞小囊泡聚集物，這些異常物質(zhì)有時(shí)能夠呈顆粒狀，包含圓形或橢圓形囊狀區(qū)域，外形類似奶酪。在后彈力層會出現(xiàn)帶有平行邊緣寬敞束狀帶和灰色片層結(jié)構(gòu)，使后彈力層顯著增厚。有些患者出現(xiàn)基質(zhì)水腫時(shí)會影響視力，最終發(fā)展為上皮水腫，引發(fā)繼發(fā)性帶狀角膜病變，此時(shí)需做角膜移植。本病同時(shí)還有虹膜改變，并可伴有瞳孔移位和青光眼。第70頁2、病理學(xué)特征：后彈力層后界面出現(xiàn)多層膠原，伴紡錘形或結(jié)節(jié)狀突起。3、電子顯微鏡檢驗(yàn)：在正常六角形鑲嵌內(nèi)皮細(xì)胞層內(nèi)

41、有異常小島狀細(xì)胞群，絨毛多，呈復(fù)層鱗狀。經(jīng)典表現(xiàn)為Descemet膜變厚并被多層膠原覆蓋，另外可有異常內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞或上皮細(xì)胞變異細(xì)胞填充。第71頁4、共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)：內(nèi)皮細(xì)胞增大，可見空泡和鐵軌樣改變。5、分子遺傳學(xué)特征：PPCD是常染色體顯性遺傳病，通常含有顯著遺傳異質(zhì)性。迄今報(bào)道有3個基因可能與該病相關(guān)（VSX1，COL8A2，TCF8），其中VSX1和COL8A2不完全確定。VSX1基因錯義突變p.Leu159Met和p.Gly160Asp在PPCD患者中有過報(bào)道。PPCD患者也曾報(bào)道過COL8A2基因錯義突變p.Gln455Lys，不過對于該家系組織學(xué)檢測并未證實(shí)該診療。當(dāng)前只有編碼轉(zhuǎn)錄因子8ZEB1（舊稱TCF8）基因與PPCD相關(guān)性比較明確。第72頁三、先天遺傳性角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良I型先天遺傳性角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良I型常見于1-2歲時(shí)發(fā)病。1、臨床表現(xiàn)：雙眼不對稱發(fā)病。角膜渾濁程度可從輕度霧樣渾濁到毛玻璃樣渾濁，有時(shí)出現(xiàn)乳白色斑點(diǎn)，角膜厚度增加（可增至正常角膜厚度2-3倍），普通不會引發(fā)帶狀角膜變性，極少出現(xiàn)繼發(fā)性眼壓增高，角膜內(nèi)皮有橘皮樣改變。進(jìn)行性角膜渾濁，視力含糊，畏光和流淚，早晨視力含糊更顯著。長久病變會造成內(nèi)皮失代償。