阿米巴肝膿腫

1、阿米巴肝膿腫 amebic liver abscess第1頁 概 述 Overview 阿米巴病(amebiasis)主要是由溶組織內(nèi)阿米巴(entamoeba histolytica)及其它阿米巴感染所致疾病，以前者為主。依據(jù)病變部位及臨床表現(xiàn)分為腸阿米巴病(intestinal amebiasis)和腸外阿米巴病(extra-intestinal amebiasis) ，常見為腸阿米巴病，可成為原發(fā)病灶，經(jīng)過血流可引發(fā)肝、肺、腦等臟器發(fā)生膿腫，還可經(jīng)過直腸病變直接蔓延造成陰道、宮頸、肛周皮膚等部位病變。第2頁 阿米巴肝膿腫是阿米巴腸道感染常見主要并發(fā)癥，病原體是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲，半數(shù)病人

2、有阿米巴腸道感染病史，也能夠未曾有過，而單獨(dú)出現(xiàn)膿腫者.第3頁病原學(xué) Etiology寄生于人口腔與腸道阿米巴有：溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica）哈氏內(nèi)阿米巴（E. hartmanni）波列基內(nèi)阿米巴（E. polecki）結(jié)腸內(nèi)阿米巴（E. coli）齒齦內(nèi)阿米巴（E. gingivalis）僅溶組織內(nèi)阿米巴對人體含有致病性第4頁病原學(xué) Etiology 囊后滋養(yǎng)體 包囊 糞便排出 （小滋養(yǎng)體） 大滋養(yǎng)體 囊前滋養(yǎng)體（活動漸弱） （小滋養(yǎng)體） 可糞便排出第5頁 1小滋養(yǎng)體 特點(diǎn)： 1.腸腔內(nèi)，不侵襲組織 2.偽足不顯著，運(yùn)動遲緩 3.內(nèi)質(zhì)不含紅細(xì)胞 4.可形成包夾

3、或大滋養(yǎng)體第6頁 2大滋養(yǎng)體:是致病形態(tài) 特點(diǎn)： 1.有侵襲性，可存在于組織和腸腔中 2.偽足顯著，運(yùn)動快 3.可吞噬紅細(xì)胞 4.抵抗力弱，不易感染他人 5.不形成包囊第7頁大滋養(yǎng)體 直徑為2060 mm，偶可達(dá)6090 mm，內(nèi)外質(zhì)分界顯著，活動力增強(qiáng)，形成偽足，有吞噬功效第8頁 3包囊 4核包囊是感染形態(tài) 特點(diǎn)：抵抗力強(qiáng)。第9頁阿米巴包囊第10頁單核包囊雙核包囊成熟包囊（4核）含有感染性第11頁流行病學(xué) Epidemiology傳染源：主要為無癥狀帶包囊者 其次為慢性病人 急性期病人不排包囊,意義不大2.傳輸路徑：糞-口路徑蒼蠅、蟑螂可傳輸本病第12頁3.人群易感性：普遍易感，感染后無免疫

4、力 以田間勞動者 衛(wèi)生習(xí)較差青少年患病較多。 男多于女。4.流行特征 夏秋季節(jié)多見 多呈散發(fā)，偶有水源性流行 發(fā)病率農(nóng)村高于城市第13頁發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體門脈系統(tǒng)肝 臟侵襲經(jīng)血流直接侵犯經(jīng)淋巴系統(tǒng) 30%40%阿米巴肝膿腫病人既往可無腸阿米巴病臨床表現(xiàn)第14頁發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 結(jié)腸潰瘍中腔組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體 侵襲力 緊貼 腸壁淋巴系統(tǒng) 肝臟 多數(shù)被殺滅 少數(shù)繁殖，釋放溶組織酶 肝內(nèi)小V栓塞、循環(huán)下降 肝內(nèi)小V血管及周圍炎 肝大，壓痛，發(fā)燒，白C上升 局部液化性壞死 肝小葉壞死 形成小膿腫 融合成大膿腫第15頁膿腫病理： 中央為一大片壞死區(qū)，膿液

5、為液化肝組織，呈巧克力醬樣第16頁含有溶解和壞死肝細(xì)胞、紅、白細(xì)胞、脂肪、夏科-萊登結(jié)晶及殘余組織。 約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)覺包囊。膿 液第17頁 臨床表現(xiàn) Clinical situation起病遲緩長久不規(guī)則低熱或馳張熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎第18頁臨床表現(xiàn) Clinical situation起病遲緩長久不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎可連續(xù)數(shù)月。以間歇熱或弛張熱居多。慢性病例發(fā)燒可不顯著。第19頁臨床表現(xiàn) Clinical situation起病遲緩長久不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎出汗（夜間顯著）

6、和消瘦第20頁臨床表現(xiàn) Clinical situation起病遲緩長久不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎肝區(qū)痛是本病主要癥狀，經(jīng)常呈連續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位變動時加劇。可有放射痛。疼痛與位置相關(guān)。第21頁臨床表現(xiàn) Clinical situation起病遲緩長久不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮膚浮腫，肝腫大，有壓痛及叩痛。第22頁臨床表現(xiàn) Clinical situation起病遲緩長久不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎相當(dāng)多見普通無黃疸。但在膿腫較大或多發(fā)性肝膿腫以及膿腫壓迫膽管或繼發(fā)細(xì)菌感

7、染時，黃疸發(fā)生率較高。第23頁臨床表現(xiàn)Clinical situation右葉肝膿腫： 體征顯著、癥狀輕，為體征性肝 膿腫左葉肝膿腫： 體征不顯著，癥狀重，為癥狀性 肝膿腫。第24頁阿米巴肝膿腫位 置：右葉占絕大多數(shù)（70%90%），頂部多見，左右葉同時受累者2%10%大 小：大小不一，粟粒大10 cm數(shù) 目：單個占40%70%，單個巨大肝膿腫是阿米巴肝膿腫部位特征性別年紀(jì)差異：男：女89：1 2040歲成年男性多見，兒童偶發(fā)混合感染：13%23%合并細(xì)菌感染，以大腸桿菌、 鏈球菌和葡萄球菌最常見轉(zhuǎn) 歸：慢性阿米巴肝膿腫，輕易誤診為“肝癌”（例）第25頁并發(fā)癥Complication伴發(fā)癥包含

8、膿腫向周圍穿破和繼發(fā)感染（一）繼發(fā)細(xì)菌感染： 慢性 穿破 輕易繼發(fā)感染 抽膿繼發(fā)細(xì)菌感染表現(xiàn)：第26頁 并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染腦膿腫肺膿腫穿入肺或支氣管穿入胸腔穿入下腔靜脈穿入胃內(nèi)穿入結(jié)腸結(jié)腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直腸周圍穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至腎周阿米巴瘤第27頁并發(fā)癥 Complication 穿破： 右葉向上 胸腔 肺膿腫 肺支氣管胸膜炎 向下 結(jié)腸 大便排出 腎 阿米巴病 腹腔 腹膜炎 向左 胃 嘔出，排出左葉： 胸 心包 急性心包填塞（休克、奇脈 ， 體循環(huán)郁血，肝大） 腹腔 胸膜炎第28頁診 斷 Diagnosis（一）流行病學(xué)資料：

9、 （二）臨床診療（病史、癥狀、體征）（三）試驗檢驗 1、血象:早期增加，后期所輕度降低?？捎胸氀?2、糞便找病原體:包囊為主，少數(shù)可查到滋養(yǎng)體 3、免疫學(xué)檢驗 A：特異性IgG： B：特異性IgM： 特異性較高，陽性率 90% 第29頁4、超聲波或CT檢驗:有利于判斷膿腫大小及位置，但無法定性。5、X線檢驗6、肝穿刺抽膿:既是確診主要伎倆，也是主要治療辦法 7、分子生物學(xué)檢驗8、診療性治療:有利于明確診療 第30頁第31頁第32頁經(jīng)典膿液呈棕褐色，無臭，鏡檢白細(xì)胞不多，可確立診療。有時可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體。肝穿刺引流第33頁判別診療Differential diagnosis1.細(xì)菌性肝

10、膿腫2.原發(fā)性肝癌3.急性血吸蟲病第34頁 阿米巴肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 病 史 約半數(shù)有腸阿米巴病史 多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史癥狀體征 多數(shù)起病遲緩，肝腫大及局 起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見，肝 限性壓痛較顯著，單發(fā)右葉 臟腫大不顯著，無不足壓痛，膿腫為 膿腫多見，常見胸膜反應(yīng) 多發(fā)性、形小，胸膜反應(yīng)少見 黃疸少見膿液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細(xì) 為壞死肝組織，極少膿細(xì)胞，胞，細(xì)菌培養(yǎng)常有化膿菌生長 可能找到阿米巴滋養(yǎng)體，細(xì) 菌培養(yǎng)偶見陽性 阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫判別第35頁1.胃腸道隔離2.急性期應(yīng)臥床休息。3.進(jìn)食易消化食物。4.補(bǔ)充熱

11、量及維生素。治療 Treatment（一） 普通治療第36頁（二） 抗阿米巴治療1. 甲硝唑 首選 0. 60.8 ,3次/日，10天。必要時可延長療程至34周。治療 Treatment作用：對組織型及腸腔型滋養(yǎng)體都有殺滅作用。對急性腸阿米巴病及阿米巴肝膿腫治愈率100%。用藥安全，副作用少（消化道為主，多可耐受）用藥前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕婦忌用第37頁2. 氯喹 本藥在肝內(nèi)濃度較血漿中高數(shù)百倍，對肝阿米巴病有很好療效。第38頁3. 依米丁：療效雖很好，但有心臟毒性，不作為首選藥品。作用：直接殺滅組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，對腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體及包囊無效。使用于危重型病例。副作用：除胃腸道癥狀外，長久應(yīng)用可引發(fā)心律失常和中毒性心肌炎。毒性較大，普通使用于危重病人。第39頁為根除腸阿米巴慢性感染，使用上述藥品后，均應(yīng)繼以一個療程二氯尼特或雙碘喹啉等腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。二氯尼特（安特酰胺，二氯散） 是當(dāng)前最有效殺包囊藥品，對輕型及帶包囊 者療效80%90%。第40頁1.肝穿刺引流 對較大膿腫，在應(yīng)用抗阿米巴藥品治療同時，應(yīng)穿刺引流，以加速愈合。 每3-5天1次，至膿液轉(zhuǎn)稀、膿腔縮小、體溫降至正常為止。穿刺后膿腔內(nèi)可注入甲硝唑、依米丁等，對繼發(fā)細(xì)菌感染者，可注入抗菌素。（三）肝膿腫引流第41頁2.手術(shù)引流 適應(yīng)癥：經(jīng)抗阿米巴藥品治療及穿刺引流失敗者；左葉肝膿腫