血液凈化常用技術(shù)及適應(yīng)癥

1、血液凈化慣用技術(shù)原理及適應(yīng)癥 醫(yī)院 .06.16第1頁一、血液凈化定義或概念經(jīng)過體外技術(shù)去除或補充體內(nèi)（血液內(nèi)）一些物質(zhì)過程。血液凈化目標(biāo)：補其不足，去其有余補充血液中缺乏物質(zhì)去除血液中有害物質(zhì)第2頁二、哪些技術(shù)原理？彌散：濃度梯度對流：壓力超濾：壓力吸附：膜功效第3頁1、物質(zhì)彌散交換原理溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處運動驅(qū)動力：半透膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差方向：高濃度低濃度主要物質(zhì)：小分子溶質(zhì)尿素、肌酐、尿酸、電解質(zhì)擴 散血液 膜透析液血液 膜透析液第4頁水加入染料部分混合混合均勻time物質(zhì)彌散交換原理第5頁2、對流交換原理對流（超濾，對流轉(zhuǎn)運） 液體在壓力梯度下，透過半透膜運動驅(qū)動力：壓力差方式：水帶

2、溶質(zhì)，伴隨超濾進行去除物質(zhì)：全部溶質(zhì)，以中、大分子為主膜 膜壓力高壓力低壓力高壓力低第6頁負壓半透膜半透膜負壓對流交換原理第7頁 三、基本組成機器設(shè)備（包含水處理）耗材：專用、通用血管通路其它：0.9%氯化鈉注射液、肝素等第8頁四、哪些血液凈化模式？血液透析(HD)單純超率（單超UF）序貫透析血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)血漿置換(PE)血液灌流(HP)全血/血漿吸附（PP）連續(xù)性血液凈化(CRRT)腹透(PD)依據(jù)治療時間： 間隙性 連續(xù)性第9頁1、血液透析概念利用半透膜將病人血液與透析液進行充分交換，從而去除體內(nèi)毒性物質(zhì)、糾正體液失衡治療方法。第10頁血液透析第11頁血液透析原理第

3、12頁血液透析 原理 血液透析是一個溶液經(jīng)過半透膜與另一個溶液進行溶質(zhì)交換過程，使得膜兩側(cè)溶液中水分和小分子溶質(zhì)可經(jīng)過膜孔進行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能經(jīng)過。第13頁血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)離子, NH4 BUN, Cr溶質(zhì)依濃度梯度經(jīng)過半透膜向透析液彌散第14頁血液透析功效 血液透析去除毒物主要以分子量較?。?00道爾頓）水溶性物質(zhì)為主彌散: 溶質(zhì)經(jīng)過半透膜從高濃度向低濃度處運動。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運動過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)壓力差，使血液中水分向透析液側(cè)移動，

4、從而排除體外。第15頁500 D5000 D50000 D彌散吸附對流血液透析基本原理第16頁血液中溶質(zhì)或毒性物質(zhì)分子量氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 D尿素 Urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180第17頁血液中溶質(zhì)或毒性物質(zhì)分子量脂多糖 LPS 100000 D腫瘤壞死因子-a TNF-a 17400白細胞介素-1 IL-1b 1700白細胞介素-6 IL-6 229000IL-8 80009000IL-10 3500040000鋁酸三鈣 C3a 2500C5a 2800緩激肽 1060B內(nèi)啡肽 400

5、0外毒素 050000第18頁血液透析適應(yīng)證終末期腎病 透析指征：非糖尿病腎病 eGFR 10 ml/(min 1.73）；糖尿病腎病eGFR 15 ml/(min1.73）。當(dāng) 有以下情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥品治療等不能有效控制者，如容量過多包含急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重顯著下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。急性腎損傷；藥品或毒物中毒；嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。第19頁確診急性腎小管壞死 （ATN） 2天內(nèi)屬高分解代謝型:每日Bun增高8.9mmol/l， Scr88.4mol/l

6、非高分解代謝型有下述之一者： a:尿毒癥癥狀顯著，如惡心、嘔吐、精神癥狀等 b:有水鈉潴留或充血性心衰癥狀、急性肺水腫 c:血鉀6.5mmol/L，ECG有高鉀表現(xiàn) d:Scr 442moIL以上,BuN17.8mmol/L 以上 e:代謝性酸中毒（CO2CP13mmol/l) f:少尿或者無尿2天以上急性腎功效衰竭第20頁藥品中毒:通常中毒3小時內(nèi)是血液凈化最正確時機，12小時以后治療效果欠佳分子量500dal，水溶性為主合并急性腎衰、心衰及肝功效衰竭中毒癥狀重，無特異解毒藥 第21頁血液透析配合腎移植（1）腎移植前進行充分，來維持病人機體良好情況，提升手術(shù)成功率（2）移植后出現(xiàn)急性腎衰，急

7、慢性排斥，移植失敗等。第22頁血透可去除藥品：鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、眠爾通、導(dǎo)眠能、水合氯醛、苯巴比妥抗組胺類藥：苯海拉明、異丙嗪醇類：甲醇、乙醇、異丙醇解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀抗心律失常藥：普魯卡因酰胺、奎尼丁抗生素：氨基甙類、異煙肼、利福平抗癌藥：環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣造影劑第23頁血液透析禁忌證無絕對禁忌證，但以下情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；藥品難以糾正嚴(yán)重休克；嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭；活動性出血；精神障礙不能配合血液透析治療。第24頁2、單純超濾概念單純超濾是經(jīng)過對流轉(zhuǎn)運機制，采取容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析

8、器或血濾器半透膜等滲地從全血中除去水分一個治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析 液和置換液。第25頁單純超濾原理 血液引入透析器后，不用透析液，單純依賴增加負壓，擴大透析膜跨膜壓力差到達去除體內(nèi)水分目標(biāo)。第26頁單純超濾適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：藥品治療效果不佳各種原因所致嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。維持性血液透析患者，未能滿意控制體液儲留，血壓升高，預(yù)計一次超濾量超出體重5%第27頁禁忌證：無絕對忌證，但以下情況應(yīng)慎用嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險患者。第28頁 3.序貫透析 原理 將超濾和彌散兩個過程分別進行。即在單純超濾時，不用透析液，只靠增加負

9、壓，擴大跨膜壓力差，以去除體內(nèi)水分，而不進行彌散透析；在單純彌散透析時不用負壓超濾脫水，單純?nèi)コ苜|(zhì)。第29頁序貫透析適應(yīng)癥體重增加過速透析中血壓不穩(wěn)心血管功效差急性透析患者第30頁4、血液濾過原理它模擬正常人腎臟腎小球濾過原理，以對流方式，濾過去除血液中水分和毒性物質(zhì)允許濾過分子量普通小于6萬道爾頓。 第31頁血液濾過適應(yīng)癥血液透析耐受性差，經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、腓腸肌痙攣等失衡反應(yīng)器質(zhì)性心臟病、心血管功效不穩(wěn)定、周圍神經(jīng)病變、糖尿病、老年人末梢神經(jīng)病變、頑固性瘙癢、高磷血癥、難治性水腫等淀粉樣變非容量負荷性心衰腎素依賴性高血壓常規(guī)透析已發(fā)生高血壓者有嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢患者，經(jīng)血濾

10、可去除大量甲狀旁腺激素，減輕腎性骨營養(yǎng)不良第32頁5、血液透析濾過 原理結(jié)合血液透析和血液濾過優(yōu)點：以彌散高效去除小分子物質(zhì)；和經(jīng)過對流去除中分子物質(zhì)。第33頁Convection VS. DiffusionDialysateConvectionBlood FlowDiffusion對流彌散第34頁血液透析濾過適應(yīng)癥頑固性高血壓全身瘙癢腎性骨營養(yǎng)不良合并腕管綜合征第35頁6、血液灌流概念血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥品、代謝產(chǎn)物，到達去除這些物質(zhì)一個血液凈化治療方法或伎倆。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不一樣雜合式血液凈化療法。血流血流活性

11、碳第36頁血液灌流原理第37頁中性吸附樹脂活性炭比表面積800-1000m/g1000m/g孔徑均一，13-15nm分布不一吸附機理物理吸附物理吸附吸附譜相對特異性無選擇性吸附物質(zhì)中大分子、脂溶性高物質(zhì)中小分子，親水物質(zhì)應(yīng)用范圍解毒、重癥肝炎、尿毒癥等解毒副作用小，對電解質(zhì)無吸附、對血液有形成份僅有微量吸附對血液有形成份有吸附操作對比操作簡單操作簡單中性吸附樹脂與活性炭比較血液灌流原理第38頁血液灌流聯(lián)合血液透析適應(yīng)證對各種急性中毒患者搶救： 治療最多者是有機磷農(nóng)藥、各種毒鼠藥、各種抗癲癇、精神失常和鎮(zhèn)靜安眠藥品中毒、魚膽中毒、中草藥中毒、毒蕈中毒、殺蟲劑中毒、除草劑中毒、重金屬中毒、有機溶劑

12、中毒對以及嗎啡類藥品、洋地黃類藥品中毒、抗生素中毒、腫瘤化療藥品等中毒。 第39頁血液灌流聯(lián)合血液透析適應(yīng)證對長久維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥治療：嚴(yán)重皮膚搔癢癥、神經(jīng)肌肉疼痛、頑固性高血壓、慢性心包炎、甲狀旁腺功效亢進、淀粉樣變性等。其它疾病治療：膿毒血癥、肺性腦病、尿毒癥性腦病、重癥壞死型胰腺炎、肝昏迷、甲狀腺危象、SLE等。第40頁血液灌流與血液透析聯(lián)合治療時機最正確時機是中毒或服藥后68小時；血漿毒物或藥品濃度到達或超出致死濃度，以及 毒物、藥品有可能繼續(xù)吸收；嚴(yán)重中毒造成低氧血癥、低體溫、低血壓，藥品 治療無效；嚴(yán)重中毒已經(jīng)有較長時間昏迷、臟器功效改變；有代謝和（或）延遲效應(yīng)藥品或毒物。第41頁7、免疫吸附概念 免疫吸附(immunoadsorption，IA)療法是將抗原、抗體作為配基與載體結(jié)合,制成吸附柱,經(jīng)過抗原抗體免疫反應(yīng),選擇性或特異性地去除患者血液中與免疫相關(guān)致病因子,從而到達凈化血液、治療疾病目標(biāo)。