胰腺外科Pancreas-sur課件

1、急性胰腺炎急性胰腺炎不僅是一個局限性疾病，而且是全身性疾病。常見急腹癥，青壯年，女:男約2:1。發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽石膽囊炎、胃十二指腸穿孔。病因 梗阻因素膽結(jié)石壺腹部梗阻：膽結(jié)石，膽道蛔蟲，十二指腸乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣、水腫暴飲暴食:高蛋白，高脂肪酒精性病因代謝性：高脂血癥、高鈣血癥外傷和醫(yī)源性：創(chuàng)傷、手術(shù)、ERCP血管因素：胰腺缺血其他：藥物(雌激素,口服避孕藥)、毒性物質(zhì)病因引起胰腺炎的主要原因膽汁反流胰液分泌增加排出障礙發(fā)病機理自身消化:梗阻胰管內(nèi)高壓腺泡破裂胰液外溢胰酶激活自家消化脂肪酶分解脂肪與鈣結(jié)合成皂化斑血鈣降低病理 急性輕型胰腺炎胰腺局限或彌漫性水腫、

2、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下：可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤，少量散在出血壞死灶。 占8897多系統(tǒng)病變血容量改變胰酶入血，激活纖溶系統(tǒng)，激肽釋放，血管擴張；胰酶使肥大細胞釋放組織胺，血管通透性增加，大量血漿外滲。血容量減少，休克。多系統(tǒng)病變肺部改變：ARDS是致死主要原因。腎臟改變：腎功能衰竭。多系統(tǒng)病變輕型較平穩(wěn)重型兇險、并發(fā)癥多休克、腹膜炎、敗血癥等、死亡率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時死亡。臨床表現(xiàn) 腹痛主要癥狀。突發(fā)左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，呈束帶感，放射腰背部。應用嗎啡無效。臨床表現(xiàn)惡心嘔吐常與腹痛伴發(fā)劇烈且頻繁,吐后腹痛不減輕。臨床表現(xiàn)腹脹早期為腸麻痹,腹脹以上腹部為主。

3、出現(xiàn)積液時,腹脹加重,排氣排便停止,腸鳴減弱或消失.臨床表現(xiàn)黃疸并存膽管結(jié)石引起膽管梗阻；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；肝功受損。臨床表現(xiàn)嚴重者有多系統(tǒng)、多臟器功能不全表現(xiàn)。可出現(xiàn)脈細速，血壓下降，面色蒼白，四肢厥冷等休克癥狀，多見于急性重型胰腺炎。還可有呼吸困難、低氧血癥、ARDS，胰性腦病，或嘔血、便血等消化道出血癥狀。急性腎功能衰竭，DIC等。手足抽搐為血鈣降低所致。體征腹部：壓痛重型：腹膜刺激征明顯。體征腹脹麻痹性梗阻，腸鳴音消失，可有移濁腹穿可抽出血性液體，淀粉酶含量高。體征皮膚瘀斑臍周蘭紫色瘀斑或兩側(cè)腰部藍-棕黃色瘀斑。胰酶穿過腹膜、肌層進入皮下引起脂肪壞死。重癥表現(xiàn)休克呼吸困難腎功能

4、衰竭胰性腦病腰部藍-棕黃色瘀斑臍周青紫斑消化道出血實驗室檢查血、尿 AMY血AMY：3-4h24-48h高峰，2-5d內(nèi)降至正常尿AMY：12-24h持續(xù)1-2W實驗室檢查淀粉酶與病情不平行嚴重壞死胰腺炎AMY不升高腹膜炎、膽道疾病、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸穿孔等，淀粉酶可增高。實驗室檢查血清脂肪酶：3d開始持續(xù)5-10d實驗室檢查血糖升高血脂升高血鈣降低1.87mmol/L。X線檢查胃腸脹氣。小網(wǎng)膜囊積液、積氣。胰周鈣化。左下肺不張，左側(cè)膈肌抬高，左側(cè)胸腔積液。超聲2448h，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病受胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷 CTC

5、T為診斷的標準影像，必要時行增強。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質(zhì)局部或彌漫的增大。C級：胰腺及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：胰周滲出顯著，胰腺內(nèi)或胰周單個液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A級-C級：為輕型胰腺炎；D級-E級：為重癥急性胰腺炎。 A級：胰腺正常；B級：胰腺腫大；C級：嚴癥局限于胰腺和胰周；D級：胰周單個積液區(qū)；E級：兩個或多個液體積聚區(qū)。CT診斷臨床表現(xiàn)血尿AMY影像持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像改變，排除其他疾病，可以診斷。必須注意臨床表現(xiàn)在診斷中的重要地位。鑒別急性膽囊炎、膽石癥： 膽絞痛，寒戰(zhàn)、

6、高熱、Murphy征陽性、膽囊腫大。潰瘍病穿孔： 潰瘍病史，板狀腹，肝濁音界縮小或消失，膈下游離氣體。急性腸梗阻： 陣發(fā)性腹痛，聽診有氣過水音或金屬音，腸腔有氣液平面、閉袢影。鑒別急性腎絞痛： 陣發(fā)性絞痛，腰部為重，向下腹、腹股溝和會陰部放射，腹軟，血尿或伴有尿頻、尿痛。急性胃腸炎： 有飲食不節(jié)/潔史，陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐，腹瀉，腹軟腸鳴音亢進或正常。冠心病發(fā)作： 胸悶、胸痛，向頸部和左上臂放射，無腹部癥狀，心電圖可有異常表現(xiàn)。臨床分型中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組1996年第二次會議分級局部并發(fā)癥胰腺壞死胰腺膿腫假性胰腺囊腫診斷流程治療原則：“個體化治療方案”糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防

7、止局部及全身并發(fā)癥。血、尿常規(guī)、 糞、便潛血、肝、腎功能、血糖、電解質(zhì)測定、血氣分析 ；記錄24 h出入量。心電、血壓監(jiān)測、中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腸鳴音等腹部體征的改變。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。治療非手術(shù)治療抑制胰液分泌解痙止痛禁食和胃腸減壓營養(yǎng)支持抗生素改善微循環(huán)激素防治休克及MODS抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素類（奧曲肽）：通過直接抑制胰腺外分泌，主張應用。H2

8、受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌；還可以預防應激性潰瘍，主張使用。蛋白酶抑制劑：主張早期、足量應用。解痙止痛 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療在嚴密觀察病情下，可注射杜冷丁。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等。前者收縮Oddi括約肌，后者誘發(fā)或加重腸麻痹。針刺：陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘。耳針：胰區(qū)、膽區(qū)。禁食和胃腸減壓禁食：至少2周胃腸減壓：可減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻。禁食期間應予輸液、補充熱量、營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短

9、期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先行腸外營養(yǎng)，病情緩解，實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠端，輸注營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重。定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白、血常規(guī)及腎功能，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。應用抗生素 對于非膽源性輕型胰腺炎不推薦常規(guī)使用。對于膽源性輕型或重癥胰腺炎應常規(guī)使用。主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。應用抗生素推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥療效不佳改用其他廣譜抗生素，療程71

10、4d，特殊情況下可延長應用注意真菌感染：出現(xiàn)無法用細菌感染解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)，應考慮真菌感染的可能經(jīng)驗性應用抗真菌藥的同時積極進行血液或體液細菌/真菌培養(yǎng)。應用抗生素遵循三大原則：抗革蘭陰性菌和厭氧菌為主脂溶性強能有效通過血胰屏障血管活性物質(zhì)的應用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物。如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。激素 重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯；疑有敗血癥；病情突然惡化；嚴重呼吸困難，尤出現(xiàn)ARDS時；腎上腺皮質(zhì)功能不全者。抗休克 低血容量休克是早期死亡原因。輸注晶體、膠體液擴容，補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間

11、隙的液體量。應注意補充微量元素、維生素，同時注意維持酸堿平衡。排除心功不全，升壓首選多巴胺。保護腎功應用利尿劑，必要時行透析治療。呼吸衰竭，予以高流量吸氧，必要時應行呼吸機輔助通氣。中藥治療臨床實踐證明有效單味中藥：如生大黃復方制劑：清胰湯、柴芍承氣湯功效降低血管通透性抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化清除內(nèi)毒素中藥治療清胰湯肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑: 柴胡15g、黃苓9g、胡連9g、杭芍15g、 木香9g、元胡9g、大黃15g、芒硝9g(沖)?？呻S癥加減，大黃、芒硝可稍大量。 手術(shù)原則:去除原發(fā)病灶清除壞死組織充分引流手術(shù)適應證：診斷不明，需要剖腹探查；膽道疾病需要急癥手術(shù)；繼發(fā)胰腺感染需要手術(shù)治療；合理治療而病情繼續(xù)惡化；假性胰腺囊腫需要手術(shù)治療；病因的后期治療；手術(shù)方法胰包膜切開及引流：胰腺腫脹明顯，切開后在小網(wǎng)膜囊放置腹腔引流。病灶清除術(shù)：清除胰腺壞死組織，發(fā)病710天進行為宜。胰腺切除：包括部分或全胰切除。持續(xù)腹腔灌洗：含肝素、抗生素的平衡