PCI術(shù)前術(shù)后處理

1、 任欣偉 CAG及PCI術(shù)前術(shù)后處理第1頁(yè) 冠狀動(dòng)脈造影目標(biāo)1.對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和左室功效損害確診2.各種血管重建術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 3.評(píng)價(jià)患者預(yù)后。第2頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證用于診斷目1.不經(jīng)典胸痛，臨床上難以確定診療。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛判別者。2.有經(jīng)典缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)有心肌缺血征象者。3.不明原因心臟擴(kuò)大、心律失常、心功效不全者。第3頁(yè)用于診斷目4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等

2、）或CABG術(shù)后重復(fù)發(fā)作不能控制心絞痛。7.無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診療對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）。第4頁(yè)用于治療目1.臨床上已經(jīng)明確診療冠心病，欲行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者。2.急性心肌梗死出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影： 發(fā)病6h以?xún)?nèi)急性心肌梗死或發(fā)病在6h仍有連續(xù)性胸痛者 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，造成心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過(guò)主動(dòng)內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者（對(duì)于經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療后病情平穩(wěn)者，可爭(zhēng)取在46W后造影，方便行必要外科治療）。 梗死后心絞痛：經(jīng)過(guò)主動(dòng)內(nèi)科治療不能控制者3.心肌梗死后無(wú)癥狀者：較年輕患者，無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)（包含Hoter檢測(cè)、運(yùn)動(dòng)放

3、射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者。 第5頁(yè)用于治療目4.陳舊性心肌梗死 新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科主動(dòng)藥品治療效果不佳 陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：臨床上有心功效減低，嚴(yán)重心律失常及心絞痛5.血管成形術(shù)后及CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥品治療不能控制，需要深入血運(yùn)重建治療者。6.瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年紀(jì)在45歲以上。 第6頁(yè)用于治療目7.先天性心臟病。臨床上出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)者，可于心室造影時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化學(xué)消融術(shù)或胸外科手術(shù)前，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。9.其它非心血管疾病第7頁(yè)用于評(píng)價(jià)目1.預(yù)后評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)血管重建術(shù)后心臟功效、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流恢復(fù)情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。2

4、.臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪(fǎng) PTCA或CABG術(shù)后是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄 急性心肌梗死溶栓后冠狀動(dòng)脈再通情況 心臟移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流情況3.科研工作評(píng)價(jià)第8頁(yè) 急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥1.不穩(wěn)定心絞痛重復(fù)發(fā)作，已成為梗死前兆2.急性心肌梗死需馬上行急診PTCA及PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3.急性心肌梗死后重復(fù)發(fā)作性胸痛、心律失常，用藥品難以控制，需馬上行PTCA及PCI4.急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂、二尖瓣反流、室間隔穿孔、心源性休克，需馬上行外科手術(shù)，術(shù)前對(duì)冠狀動(dòng)脈情況了解第9頁(yè) 急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥5.急性心肌梗死后溶栓治療后，冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)評(píng)價(jià)或擬行挽救性PTCA及PCI6.血管重建術(shù)后

5、疑有冠狀動(dòng)脈內(nèi)亞急性血栓形成者7.猛烈胸痛不能與急性心肌梗死判別，主要指胸痛伴束支傳導(dǎo)阻滯、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心電圖異常情況。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血壓性心臟病、X綜合征、神經(jīng)官能征等。第10頁(yè) 禁忌證絕對(duì)禁忌證（家眷和患者不一樣意）相對(duì)禁忌證 不能控制嚴(yán)重充血性心力衰竭 嚴(yán)重肝、腎功效障礙 發(fā)燒及感染性疾病 碘制劑過(guò)敏者 急性心肌炎 凝血功效障礙者第11頁(yè) 禁忌證 低鉀血癥：低血鉀時(shí)心肌興奮閾值低，在心臟導(dǎo)管操作時(shí)易誘發(fā)出室速、室顫，造成病員嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變 預(yù)后不好心理或軀體疾病。嚴(yán)重癡呆或病情成進(jìn)行性加重精神障礙，晚期播散性癌腫，冠狀動(dòng)脈造影顯然沒(méi)有任何治療價(jià)值第

6、12頁(yè) PCI適應(yīng)證無(wú)癥狀或輕度心絞痛（CCS分級(jí)I 級(jí)） 非糖尿?。?或2支血管病變，支配較大存活（I 類(lèi)） 糖尿?。?或2支血管病變，支配中等存活心?。↖Ia 類(lèi)） 3支血管病變 支配中等區(qū)域存活心肌（b類(lèi)） 中重度心絞痛（CCS分級(jí)-級(jí)） 病變血管支配中-大區(qū)域存活心肌 PCI把握性大（類(lèi)） 靜脈橋病變，不適合再CABG（a） 2-3支血管病變合并糖尿病或左心衰竭（b） 急性心梗12小時(shí)以?xún)?nèi)PCI（類(lèi)） 適合再灌注但有溶栓禁忌者（a）第13頁(yè) 術(shù)前準(zhǔn)備1 人員及相關(guān)職責(zé)2 設(shè)備及搶救藥品3 術(shù)前討論4 相關(guān)檢驗(yàn)5 術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備6 和患者術(shù)前談話(huà)7 病人術(shù)前訓(xùn)練8 知情同意書(shū)9 向?qū)?/p>

7、管室送“申請(qǐng)單”，書(shū)寫(xiě)術(shù)前醫(yī)囑10 保險(xiǎn)第14頁(yè) 人員及相關(guān)職責(zé)1 術(shù)者1人，助手1人護(hù)士1人心電監(jiān)護(hù)1人X-ray技術(shù)員1人第15頁(yè) 設(shè)備及搶救藥品設(shè)備： 800-1000mAX-ray機(jī)器 多導(dǎo)生理儀、 器械臺(tái)、除顫器心臟暫時(shí)起搏系統(tǒng)、IABP藥品：腎上腺素，利多卡因，阿托品等第16頁(yè) 術(shù)前討論（處理問(wèn)題）確定適應(yīng)證預(yù)測(cè)可能發(fā)生問(wèn)題必要準(zhǔn)備（PCI前）了解病人狀態(tài)決定術(shù)者與助手第17頁(yè) 相關(guān)檢驗(yàn)物理檢查：心電圖，胸片，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，股動(dòng)脈,心臟彩超(心衰EF40%）， 血壓（80 Plt80 WBC正常伴發(fā)熱）、血型、凝血功能（月經(jīng)期）、肝腎功（肝功3倍、保肝，腎功1.5倍，水化，堿化尿液

8、）血糖，電解質(zhì)（K4.0-5.5 Na 130-150 等股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，博動(dòng)情況血管檢查目：選擇插管位置第18頁(yè) 術(shù)前用藥治療相關(guān)疾病，糾正低鉀血癥等精神擔(dān)心者，術(shù)前夜間可給予少許鎮(zhèn)靜劑抗血小板： 阿司匹林 300mg 波立維 負(fù)荷量 300mg （6h） 600mg 口服（1mm孔向心包側(cè)噴射樣外滲 IV型- 造影劑滲透心腔或冠狀靜脈竇 第34頁(yè)心包填塞穿孔類(lèi)型 心包填塞 心肌梗死 CABG 死亡 I型 0-8% 15% 0-? 6% II型 5-13% 13-29% 10-24% 0-? III型 20-63% 30-51% 50-60% 19-21% IV型 無(wú) 無(wú)

9、無(wú) 無(wú) 第35頁(yè)心包填塞臨床原因 高齡，女性，強(qiáng)化抗栓治療病變?cè)颍?鈣化病變, 迂曲病變, 成角及分叉病變,CTO器械與操作原因： 硬親水導(dǎo)絲,切割球囊,直徑過(guò)大球囊,或球囊破裂 (尤其是針孔樣破裂) 應(yīng)用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脈斑塊器械 逆向技術(shù)第36頁(yè)心包填塞臨床表現(xiàn)： 多發(fā)生于二十四小時(shí)內(nèi),極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后 胸悶,氣短,與呼吸相關(guān)胸痛及胸部不適， 嚴(yán)重者面色蒼白,出汗,惡心 進(jìn)行性血壓下降,心率增快,可減慢；脈壓差小頸靜脈怒張 藥品升壓效果不佳 心電圖：正?；蚍翘禺愋許T-T改變 立即心臟超聲檢驗(yàn)，能夠確診第37頁(yè)心包填塞術(shù)中球囊壓迫，帶膜支架，明膠海綿等封閉破口馬上擴(kuò)容輸血 升

10、壓心包引流穿刺停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科手術(shù) 早發(fā)覺(jué)早診療早處理第38頁(yè)腹膜后血腫發(fā)生率： 0.2-0.9%，死亡率最高10.4%直接原因：股動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)偏上，穿透動(dòng)脈后壁 血管損傷-撕裂 穿孔易患原因：老年，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病， 血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行 高出血風(fēng)險(xiǎn)少見(jiàn)原因：抗栓治療過(guò)分 第39頁(yè)腹膜后血腫臨床表現(xiàn)失血,低血容量, 低血壓-嚴(yán)重者休克早期血紅蛋白下降能夠不顯著腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，猛烈腹?jié)q，不能平臥，嚴(yán)重 呼吸困難 第40頁(yè)腹膜后血腫預(yù) 防穿刺前最好明確局部動(dòng)脈情況，問(wèn)詢(xún)是否有間歇性

11、跛行病史，明確足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如懷疑異常，應(yīng)行影像學(xué)檢測(cè)（CT，超聲等）穿刺點(diǎn)防止偏上，防止穿透后壁股動(dòng)脈入徑，應(yīng)盡可能防止應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，如應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲應(yīng)在透視下觀察其走行第41頁(yè)腹膜后血腫如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應(yīng)馬上停頓介入操作，局部造影明確出血部位及早發(fā)覺(jué)是關(guān)鍵，如高度懷疑，應(yīng)不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹腔CT增強(qiáng)掃描確診，腹部超聲不敏感80%患者能夠內(nèi)科治療-擴(kuò)容輸血,升壓，糾正休克可帶膜支架植入外科手術(shù)修補(bǔ)第42頁(yè)血管迷走神經(jīng)反射較常見(jiàn)，發(fā)生率10-30%臨床表現(xiàn): 多在拔管前后出現(xiàn) BP,HR ,打哈欠,出 汗,面色蒼白，惡心等誘發(fā)原因: 過(guò)分擔(dān)心，

12、疼痛刺激，低血容量預(yù)防： 手術(shù)前后適當(dāng)進(jìn)食，術(shù)后補(bǔ)液，充分局麻處理： 快速補(bǔ)液，心率慢者靜推阿托品，靜脈泵入 去甲腎上腺素或多巴胺 絕大多數(shù)患者癥狀會(huì)很快緩解 ,普通不需要升壓藥維持 第43頁(yè)假性動(dòng)脈瘤定義：動(dòng)脈穿刺口未閉合，血液自破口流出被鄰近組織包 裹形成 血腫與動(dòng)脈相通臨床表現(xiàn)：波動(dòng)性血腫，伴血管收縮期雜音 多拔管后1-3天形成，有不停增大和破裂風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因：穿刺部位偏低，壓迫止血不妥，大鞘管8F， 抗栓強(qiáng)度過(guò)大，過(guò)早下地治療對(duì)策：加壓包扎，連續(xù)手或機(jī)械壓迫40-60分鐘,有效 指標(biāo)壓迫包扎后血管雜音消失 超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù) 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶封閉 覆膜支架 外科手術(shù)第44頁(yè)膽固醇栓塞

13、綜合征又稱(chēng)藍(lán)趾綜合征：主動(dòng)脈或其它大動(dòng)脈粥樣斑塊脫落引發(fā)第45頁(yè)橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥橈動(dòng)脈痙攣橈動(dòng)脈閉塞前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征其它部位出血縱膈 頸部 胸部 胸腔第46頁(yè)前臂張力性血腫多TRI常見(jiàn)并發(fā)癥，1% 為自限性出血 數(shù)小時(shí)乃至10多小時(shí)后局部腫脹縮小、消退 1、2天后局部皮膚可見(jiàn)淤癍 數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴(kuò)散、消失局部包扎壓迫，抬高患肢必要時(shí)停用抗凝藥品及IIb/IIIa拮抗劑較大血腫多見(jiàn)于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療前臂張力性血腫！第47頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)彈力繃帶局部加壓包扎 松緊適當(dāng) 以血腫為中心，遠(yuǎn)、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點(diǎn)止血繃帶 確保不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度

14、橈動(dòng)脈前向阻力，破損血管出血前臂張力性血腫！第48頁(yè)前臂骨筋膜室綜合征嚴(yán)重并發(fā)癥瀕臨缺血性肌攣縮-缺血早期缺血性肌攣縮-較短時(shí)間或者程度較重不完全缺血，恢復(fù)血供，也可致爪形手 壞疽-長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢第49頁(yè)前臂骨筋膜室綜合征一旦出現(xiàn)，可快速發(fā)展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命一般缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常完全缺血12二十四小時(shí)后，則發(fā)生前臂和手永久性功能障礙第50頁(yè)前臂骨筋膜室綜合征診療關(guān)鍵點(diǎn) 前臂腫脹嚴(yán)重，猛烈疼痛被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性血管搏動(dòng)減弱或消失測(cè)壓時(shí)骨筋膜室內(nèi)壓顯著升高 其中，被動(dòng)牽拉痛是早期診療主要依據(jù)第51頁(yè)前臂骨筋膜室綜合征處理標(biāo)準(zhǔn) 早診療、早治

15、療抬高患肢外科及時(shí)切開(kāi)深筋膜，徹底減壓第52頁(yè)縱隔血腫和頸部血腫發(fā)生原因鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈極度迂曲，開(kāi)口于主動(dòng)脈 弓部以下，大血管穿孔導(dǎo)絲、導(dǎo)管誤入分支動(dòng)脈，如腋動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈抗凝抗血小板藥品 第53頁(yè)縱隔血腫和頸部血腫癥狀：術(shù)中術(shù)后胸悶胸痛，頸部或胸部不適，憋氣等 可出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，嚴(yán)重者氣管壓迫窒息 觀察：有沒(méi)有活動(dòng)性出血 血紅細(xì)胞，血紅蛋白，頸部血腫范圍和張力， 上腔靜脈（頸靜脈充盈）及氣管受壓（呼吸困難） 處理 支持治療為主，補(bǔ)液擴(kuò)容，嚴(yán)重者輸血，抗感染 降低或暫停抗凝抗血小板藥品， 嚴(yán)重者氣管插管，心肺復(fù)蘇 大出血或血腫可能需外科處理，介入治療 第54頁(yè)造影劑腎病(CIN)碘造影

16、劑應(yīng)用過(guò)程中主要并發(fā)癥 醫(yī)源性腎功效衰竭主要原因之一 對(duì)臨床預(yù)后不利 死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了5.5倍 增加醫(yī)療費(fèi)用 介入大夫應(yīng)高度關(guān)注和重視第55頁(yè)造影劑腎病(CIN)定義： 是由造影劑所致急性腎損害發(fā)生率：腎功效正常者14.5 慢性腎功效不全者 32-42%診療標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普通以較前升高25-50% 或0.5-1mg/dl便可診療。 臨床血肌酐改變?nèi)允亲顟T用衡量指標(biāo)第56頁(yè)臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功效衰竭Cr2448h升高,峰值35d,710d后恢復(fù)到原水平多數(shù)CIN患者腎功效可恢復(fù),部分患者(2.6%)需短暫透析,其中25%30%患者將有長(zhǎng)久腎功效損害,另有10%需長(zhǎng)久透析治療增加死亡率第

17、57頁(yè)危險(xiǎn)分層主要危險(xiǎn)原因：基礎(chǔ)腎臟濾過(guò)功效是用于危險(xiǎn)分層最主要指標(biāo) eGFR60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN充分必要條件 腎功效損害基礎(chǔ)腎功效損害是CIN獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 糖尿病 高齡 充血性心力衰竭 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 貧血 肝病累加危險(xiǎn) 第58頁(yè)造影劑腎病處理術(shù)前最大程度改進(jìn)及糾正相關(guān)危險(xiǎn)原因,可有效預(yù)防這一并發(fā)癥發(fā)生.防治關(guān)鍵：防止發(fā)生或最大程度降低其危險(xiǎn)性第59頁(yè)預(yù)防辦法 術(shù)前腎功效正常者,CIN發(fā)生率相當(dāng)?shù)?無(wú)需尤其 預(yù)防處理對(duì)于存在危險(xiǎn)原因患者,當(dāng)前較為公認(rèn)預(yù)防辦法 1.選取非離子低滲透性造影劑. 2.盡可能降低造影劑用量 推薦最大造影劑用量=5ml*體重（kg）/基礎(chǔ)血清 肌酐(mg/dl) 第60頁(yè)預(yù)防辦法3.當(dāng)前認(rèn)為水化治療是有很好預(yù)防效果方法,但也不是完全有效.需兼顧心功效 靜脈補(bǔ)液可用來(lái)預(yù)防高危患者發(fā)生CIN 補(bǔ)液方法：分別于造影前12h及造影后6-24h予0.45%氯化鈉注射液(1 .01.5ml/Kg.h) 第61頁(yè)過(guò)敏反應(yīng)癥狀：輕度：惡心，嘔吐，發(fā)燒感，可自行 緩解 中度：有聲門(mén)水腫，支氣管痙攣，眼瞼水腫，此型反應(yīng)應(yīng)主動(dòng)處理 重度：血壓下降，循環(huán)衰竭，肺水腫，中度呼吸困難、昏迷，心律紊亂。應(yīng)緊急搶救第62頁(yè)造影劑過(guò)