ICU精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜專題知識講座

1、精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜第1頁4當(dāng)前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜存在爭議123怎樣制訂鎮(zhèn)靜目標(biāo)-依據(jù)器官功效？選取哪些指標(biāo)進(jìn)行器官功效評定？怎樣實(shí)施精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？目錄第2頁第一個國內(nèi)指南iPAD指南SARS.iPAD指南精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)1990-1999 萌芽狀態(tài)，美國指南制訂.程序化鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜捆綁式治療鎮(zhèn)痛為先鎮(zhèn)靜分層鎮(zhèn)靜重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療理念不停進(jìn)步？第3頁一項(xiàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不妥發(fā)生率系統(tǒng)評價Crit Care. ;13(6):R204.該系統(tǒng)評價發(fā)覺，各研究中“最正確鎮(zhèn)靜”定義差異很大，同時評定方法差異也很大。第4頁不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜百分比在1-75%之間，大多數(shù)報道20%。其中過分鎮(zhèn)靜2.8%-44% ，鎮(zhèn)靜不足2-31%Crit Ca

2、re. ;13(6):R204.鎮(zhèn)靜過分和鎮(zhèn)靜不足發(fā)生率都很高第5頁文件出處鎮(zhèn)靜評定方法鎮(zhèn)靜目標(biāo)Martin, et al., 30Ramsay scaleIndividual to each patientHarper, et al.,1991 25Ramsay (assessed hourly)2-5Carson, et al., 22Ramsay2-3Anis, et al., 31, Hall, et al., 60RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al., 42Ramsay score4-5Shehabi, et al., 2R

3、amsay2-4Tallgren, et al., 3Ramsay/Carrasco, et al.,1993 26Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam, et al.,1999 23Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13鎮(zhèn)靜觀念不一樣造成鎮(zhèn)靜目標(biāo)差異很大第

4、6頁文件出處鎮(zhèn)靜評定方法鎮(zhèn)靜目標(biāo)Sandiumenge, et al., 36Modified RamsayEquivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation)Barr, et al., 34Modified Ramsay3-4 (5-6 = oversedation)Finfer, et al., 1999 33Modified Ramsay1-4Richman, et al., 37Modified RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al., 35Modified Ramsay4Payen, et

5、al., 43Multiple: most Commonly Ramsay, RASS,Sedation-Agitation scaleOver-sedation defined as Ramsay 5-6,RASS -5 or 4,Sedation-Agitation scale 1- 2Chinachoti, et al., 40SASSAS 4 with no or mild pain2-3 (plus subjective nurseassessment)SAS4Karabinis, et al., 39SAS1-3MacLaren, et al., 42SAS3-4第7頁到底怎樣制訂

6、鎮(zhèn)靜目標(biāo)？何時該深，何時該淺第8頁一項(xiàng)以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)相關(guān)研究設(shè)計(jì)：前瞻性、多中心（6個）、隨機(jī)對照、非盲平行研究。患者分組：早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）組、 標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案（STDS）組鎮(zhèn)靜目標(biāo)：兩組均為淺鎮(zhèn)靜（RASS-2-1）結(jié)論：實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是安全可行，有利于到達(dá)早期輕度鎮(zhèn)靜，降低苯二氮卓類藥品和丙泊酚使用，降低物理約束需求。第9頁75%患者因各種原因被排除入選標(biāo)準(zhǔn)：過去12h內(nèi)插管，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣超出24h，需馬上和連續(xù)鎮(zhèn)靜主要排除標(biāo)準(zhǔn)：腦創(chuàng)傷 55例連續(xù)衰弱 10例肝功效衰竭 11例預(yù)期無法存活 9例藥品過量 8例心率55次/分 3例平均動脈壓55mmHg 4例預(yù)期需要非去極化肌

7、松藥 4例12小時內(nèi)不一樣意入組 5例其它 8例Crit Care Med ; 41:19831991第10頁對排除細(xì)則分析發(fā)覺：被排除患者病情較重，出現(xiàn)中樞、循環(huán)或者主要臟器中一個或各種功效衰竭。那被排除患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)該是什么？被排除患者和最終入選患者之間最大不一樣器官功效不一樣第11頁目前已經(jīng)有研究采取了器官功能相關(guān)指標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)原因文件起源深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為淺鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)：Pao260，F(xiàn)iO250%，PEEP10 cmH2O；血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有使用大量血管升壓藥品（多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲腎上腺素2g/min）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功效Critical Care , 18

8、:R122深鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為淺鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2200，呼吸頻率10-20次/分，肺活量10ml/kg呼吸系統(tǒng)功效Anesth Analg ;96:8348停用鎮(zhèn)靜藥品標(biāo)準(zhǔn)：Pao2/FiO2200，PH7.34，每分鐘通氣15L/min，呼吸頻率35次/min，F(xiàn)io20.5，PEEP6 cmH2O呼吸系統(tǒng)功效Crit Care Med ;37:25272534第12頁依據(jù)器官功效水平制訂鎮(zhèn)靜目標(biāo)？第13頁器官功效水平?jīng)Q定鎮(zhèn)靜深度病因不一樣基礎(chǔ)狀態(tài)不一樣病程不一樣治療反應(yīng)性不一樣疾病病理生理過程重癥患者個體化原因器官功效水平不一樣抑制躁動，預(yù)防意外拔管，降低感染，促進(jìn)器官功效恢復(fù)降低代謝和

9、氧耗，改進(jìn)氧供需平衡，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜“代償期 ”“失代償期”第14頁器官功效“代償期”淺鎮(zhèn)靜可抑制躁動及降低并發(fā)癥躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. ;128:2749-2757 第15頁器官功效“失代償期”深鎮(zhèn)靜降低代謝和氧耗，實(shí)現(xiàn)器官功效保護(hù)第16頁1器官功能衰竭的情況直接影響ICU患者死亡率2氧供需失衡可導(dǎo)致重要器官功能衰竭3器官功能失代償時再增加氧供對患者無益，需通過減少氧耗達(dá)到平衡4淺鎮(zhèn)靜主要目的是抑制躁動，減少不良事件。促進(jìn)器官功能恢復(fù)，而

10、深鎮(zhèn)靜則可有效降低氧耗，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)為何選取器官功效水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)?第17頁器官功效衰竭直接影響ICU患者死亡率Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One. Aug 4;10(8):e0134329. 在ICU治療5天以上患者n=23795，普遍存在一個或多個器官功效衰竭，發(fā)生率為51.4%。器官功效衰竭個數(shù)越多，死亡率越高。第18頁大腦： 4- 6min小腦：10-15min；延髓：20-25min心肌和腎小管30min肝1-2h肺2h氧供需失衡可造成主要器官功效衰竭人體各器官對缺氧耐受能力不一樣,最敏感

11、是大腦,在缺氧4-6分鐘就會出現(xiàn)不可逆病變。接著是小腦、延髓、心肌細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、肝臟、肺臟.第19頁ICU患者耗氧量顯著增加Acta Med Indones. Jul;40(3):161-70.第20頁維持氧供需平衡是危重癥治療關(guān)鍵之一第21頁影響危重癥患者氧供需失衡原因氧供氧需氧耗代謝水平增高應(yīng)激感染高熱.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循環(huán)功效障礙降低氧耗方法低溫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣預(yù)防感染肌松.改進(jìn)氧供方法吸氧、PEEP輸血、輸液血管活性藥品強(qiáng)心.第22頁器官功效衰竭時深入增加氧供對患者無益，需要經(jīng)過降低氧耗到達(dá)平衡該文章指出：當(dāng)器官功效“代償期”時，增加氧供是獲益當(dāng)器官功效“失代償”后，

12、增加氧供是不獲益甚至是有害，而需要經(jīng)過降低氧耗保護(hù)器官功效。器官功效“失代償”時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)是降低氧耗，保護(hù)器官功效。第23頁深度鎮(zhèn)靜更顯著降低氧耗深度鎮(zhèn)靜控制患者基礎(chǔ)代謝，可在一定程度緩解組織氧供需矛盾，減輕組織器官缺氧性損傷1。同時，有研究顯示，伴隨鎮(zhèn)靜深度增加，機(jī)體組織氧耗降低更顯著2。1.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)第1版，p8832. Crit Care Med ; 31:830 833當(dāng)鎮(zhèn)靜目是降低代謝和氧耗時，需要深鎮(zhèn)靜第24頁小結(jié)鎮(zhèn)靜理念發(fā)展中依然存在很多爭議，其中主要集中在鎮(zhèn)靜目標(biāo)怎樣確定。器官功效衰竭是ICU患者死亡主要原因，而氧供需失衡可造成器官功效衰竭。深鎮(zhèn)靜能夠降低氧耗改進(jìn)氧供需平衡

13、，所以能夠依據(jù)器官功效水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)。第25頁氧供腦是人體各器官中對氧需求最大器官。不過，腦組織本身幾乎沒有供能物質(zhì)貯備，全部依靠腦循環(huán)帶來氧氣來維持生存和執(zhí)行正常生理功效。所以，腦組織對缺氧（缺血）耐受能力最低。氧需氧耗呼吸和循環(huán)系統(tǒng)是對氧供影響最大兩大系統(tǒng)，研究顯示，呼吸循環(huán)最早出現(xiàn)功效障礙，且在疾病進(jìn)展過程中器官功效衰竭占比最高*。*Hebei Medical Journal，Vol 34 Nov No. 22呼吸/循環(huán)/顱腦三大系統(tǒng)對氧供需影響最大其功效水平可作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)制訂依據(jù)第26頁大腦對氧需求和依賴最高，而且是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用靶器官腦只占體重2%，血流量占心輸出量14%或更高；

14、消耗 20%；60%ATP ；基本無貯備，循環(huán)停頓10秒就出現(xiàn)意識障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆。DISTRIBUTION OF BLOOD FLOW AND OXYGEN UTILIZATION BASED ON AN ADULT WITH CO = 6 L/MIN 鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定應(yīng)取決于呼吸、循環(huán)、中樞三大系統(tǒng)功效水平第27頁選取哪些指標(biāo)進(jìn)行器官功效評定中樞神經(jīng)系統(tǒng)ICP顱內(nèi)壓GCS評分格拉斯哥評評分與氧供需平衡關(guān)系最大三大系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)維持正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度ScvO2中心靜脈氧飽和度乳酸搜索 - 搜索 - 搜索 - 呼吸系統(tǒng)換氣功效：PEEP呼氣末正壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)

15、通氣功效：VE每分通氣量 ？PPLAT氣道平臺壓 ？第28頁P(yáng)EEP呼氣末正壓通氣VE每分通氣量PPLAT氣道平臺壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)舉例說明第29頁P(yáng)EEP 雙刃劍效應(yīng)ARDS：塌陷肺泡復(fù)張 糾正低氧血癥COPD：反抗內(nèi)源性PEEP肺泡過分膨脹呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎顱內(nèi)壓 血壓 門靜脈回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后負(fù)荷 使胸內(nèi)壓增高第30頁當(dāng)PEEP大于低拐點(diǎn)時，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響Volume (ml)Pressure (cm H2O)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐點(diǎn) 8-12cmH2OInspiration吸氣Expi

16、ration 呼氣若是加用等于或略高于低拐點(diǎn)壓力水平PEEP 8=12cmH2O，可顯著降低V/Q分流而不影響血流動力學(xué)；假如繼續(xù)增加PEEP，高于15cmH2O時，雖可深入降低分流，但可影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，并引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。P-V曲線第31頁P(yáng)EEP大于10 cmH2O 時對循環(huán)影響較大 PEEP(cmH2O)0510*1520PvO2(cmH2O)3537393735C(a-v)O2(ml/100ml)3.53.73.63.84.1CO(L/min)7.07.07.56.76.5COxCaO2(ml/min)(O2輸送)850875950850825*PEEP為10cmH2O時混合靜

17、脈血氧分壓PvO2靠近正常，而心排血量CO和O2輸送處于最高值，當(dāng)PEEP繼續(xù)升高時，動脈-混合靜脈血氧含量差C(a-v)O2繼續(xù)升高而PvO2降低。CO降低表達(dá)了低灌注率及組織氧攝取減慢。機(jī)械通氣學(xué)生理學(xué)與臨床應(yīng)用，第5版，p230第32頁深鎮(zhèn)靜降低氧耗從而降低患者對PEEP需求，從而降低肺損傷中國新生兒科雜志 第 24卷第 5期PEEP與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度之間存在很好相關(guān)性，可作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時呼吸系統(tǒng)功效評定指標(biāo)之一第33頁換氣功效障礙時，當(dāng)PEEP大于低拐點(diǎn)時，經(jīng)過增加PEEP改進(jìn)氧供獲益顯著降低，需要降低氧耗來維持氧供需平衡。而深鎮(zhèn)靜能夠做到！第34頁ICP顱內(nèi)壓GCS評分格拉斯哥評評分第35

18、頁ICP越高，不良預(yù)后發(fā)生率越高JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 顱內(nèi)壓增高（ICP20mmHg）意味著腦代償極限到來！繼發(fā)腦損傷將隨之到來！第36頁A number of evidence-based recommendations have been published by the Brain Trauma Foundation，which include the treatment and prevention of hypoxic hypoxia , maintenance of CPP above 60mmHg and avoi

19、dance of intracranial pressure (ICP) above 20mmHg wherever possible.使用一切伎倆盡可能使ICP保持在低于20mmHgThe Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 3rd ed. J Neurotrauma ; 24 (S1):1106.第37頁ICP危象（ICP20mmHg）、癲癇連續(xù)狀態(tài)或其它神經(jīng)系統(tǒng)危象時需要連續(xù)深度鎮(zhèn)靜。為到達(dá)該鎮(zhèn)靜目標(biāo)，通常給予大劑量苯二氮唑類或巴比妥類藥品。因?yàn)榇?/p>

20、在劑量依賴性丙泊酚輸注綜合征（PRIS）風(fēng)險，應(yīng)防止使用高劑量丙泊酚（80g/kg/min）。/files/AVS.pdfICP危象（ICP20mmHg）推薦深度鎮(zhèn)靜第38頁鎮(zhèn)靜能夠改進(jìn)重癥顱腦損傷患者ICPICP能很好反應(yīng)腦功效水平，可作為評定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時CNS系統(tǒng)功效評定指標(biāo)之一第39頁評定參數(shù)器官功效失代償期/急性重癥期器官功效代償期/恢復(fù)期 呼吸功效換氣功效障礙PEEP (呼氣末正壓通氣)10 cmH2O200 通氣功效障礙VE (每分通氣量)26 L/min26 L/minPPLAT(氣道平臺壓)30 cmH2O30 cmH2O循環(huán)功效腎上腺素輸注速度0.05 g/kg.min70%乳

21、酸2mmol/L2mmol/L中樞神經(jīng)功效ICP (顱內(nèi)壓)20 mmHg8其它參數(shù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)深鎮(zhèn)靜RASS=35或 SAS=12或BIS=4070淺鎮(zhèn)靜RASS=0-2或SAS=34或BIS=7090依據(jù)器官功效水平制訂鎮(zhèn)靜目標(biāo)當(dāng)滿足任意一項(xiàng)？視為呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)有器官處于失代償狀態(tài)，需要深鎮(zhèn)靜。第40頁深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜這個階段患者實(shí)施深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,目標(biāo)是降低代謝和氧耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害氧輸送狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)這個階段患者應(yīng)降低鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施輕度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，目標(biāo)是抑制躁動，降低不良事件發(fā)生，降低感染，促進(jìn)器官功效恢復(fù)。器官功效“失代償”期/急性重癥期 器官功效“代償期”/恢復(fù)期依據(jù)器官功效水平進(jìn)行“精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜” 目標(biāo)設(shè)定不一樣疾病不一樣階段鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)