脊髓炎護(hù)理查房

1、脊髓炎患者護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科.10譚瓊第1頁查房內(nèi)容 概述1簡明病情3護(hù)理診療4護(hù)理辦法5健康教育6病因病理2第2頁急性脊髓炎：是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致急性橫貫性損害，又稱非感染性炎癥型脊髓炎或急性橫貫性脊髓炎。The definition of cerebral infarction 第3頁分類（1）感染后脊髓炎（2）疫苗接種或脊髓炎（3）上升型脊髓炎（4）播散性脊髓炎第4頁流行病學(xué) 占同期神經(jīng)科住院總?cè)藬?shù)1.2%-2% 散在發(fā)病，未見流行趨勢報(bào)道。流行病學(xué)第5頁病因病理（一）病因：病因未明；可能因?yàn)橐恍┎《靖腥舅?，或感染后一個(gè)機(jī)體本身免疫反應(yīng)；有發(fā)生于疫苗接種后。（二）病理：節(jié)段:T3-

2、5最常見,其次為頸段,腰段；肉眼：脊髓腫脹、質(zhì)地變軟，軟脊膜充血、有炎性滲出物。切面:脊髓軟化,邊緣不整,灰白質(zhì)界限不清。鏡下:灰質(zhì)神經(jīng)元腫脹,破碎,消失,尼氏體溶解。第6頁第7頁第8頁成人脊髓全長40-45cm，相當(dāng)于椎管長度2/3。脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)，頸段8對，胸段12對，腰段5對，骶段5對，尾段1對。 脊髓由三層結(jié)締組織被膜包圍，由內(nèi)向外依次為軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜。軟膜與蛛網(wǎng)膜之間腔隙充滿腦脊液，稱為蛛網(wǎng)膜下腔；蛛網(wǎng)膜與硬膜之間稱為硬膜下腔。在脊髓橫斷面上，中央?yún)^(qū)為神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)組成灰質(zhì)，呈蝴蝶形或“H”形，外周則由上、下行傳導(dǎo)束組成白質(zhì)，第9頁白質(zhì)借脊髓縱溝分為前、側(cè)和后索，后索主

3、要為上行纖維，包含薄束與楔束，脊髓小腦束、脊髓丘腦束（側(cè)、前束），傳遞本體感覺和觸壓覺。前索主要為下行纖維，傳遞精細(xì)運(yùn)動。故脊髓損害臨床表現(xiàn)為三大主要癥狀：運(yùn)動障礙，感覺障礙，自主神經(jīng)功效障礙。第10頁臨床表現(xiàn) 感覺障礙：急性期：病變平面以下各種深淺感覺消失,感覺消失平面上緣可有束帶感,感覺過敏帶。 恢復(fù)期:感覺平面逐步下降,但較運(yùn)動功效恢復(fù)慢。自主神經(jīng)功效障礙（括約肌功效障礙）急性期：無張力神經(jīng)元膀胱，產(chǎn)生充盈性尿失禁。 恢復(fù)期：反射性神經(jīng)原性膀胱。其它：無汗、少汗、皮膚營養(yǎng)障礙，指甲松脆。第11頁簡明病史現(xiàn)病史：患者涂金英，女性，63歲，文盲。 患者三天前無顯著誘因突發(fā)左下肢麻木，并伴有胸

4、部刺痛感，于-10-04出現(xiàn)行走不穩(wěn)，遂來我院急診就診，查顱腦CT+胸部CT示1、右中肺感染，2、心臟瓣膜區(qū)金屬高密度瓣膜影，3、顱腦CT未見顯著異常，10月4日15：20急診以“腦卒中？”收住我科。神志清楚，入院T:36.7、P:96次分、R:20次分、BP:11066Hg，血糖5.1mmol/l , 雙側(cè)瞳孔2mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力4-,Morse跌倒評分20分，Bathel評分90分，壓瘡評分20分，疼痛評分3分，患者于10-05早晨8:36去操作室行腰椎穿刺術(shù)，于9:20分返回病房，生命體征平穩(wěn)，穿刺處外敷料干燥無滲血滲液，囑其去枕平臥多飲水; 第12頁簡明病史于10:50分

5、接檢驗(yàn)科危急值：PTINR 3.24,馬上匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)囑停頓華法令鈉口服，于16:00患者家眷訴患者大小便失禁，雙下肢活動障礙，馬上匯報(bào)醫(yī)生，雙下肢肌力1級，乳頭平面以下感覺減退，現(xiàn)診療為“脊髓炎”，Morse評分70分，Bathel 評分15分，壓瘡評分17分，建立床頭翻身卡，于10-06早晨11：06臥氣墊床，給予插尿管，行留置導(dǎo)尿，于11:10分行心電監(jiān)護(hù)儀、低流量吸氧，生命體征平穩(wěn)，11:24醫(yī)囑給予病危，于10月8日8:34分醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，患者自訴胸部疼痛消失，于10月9日9:36停病危改病重，停低流量吸氧，于10月8日開始低熱，給予物理降溫，10月10日6:00體溫39.5 ，給

6、予冰敷，林格500ml遲緩靜脈滴注，于10月12日起體溫恢復(fù)正常。既往史：風(fēng)濕性心臟病（術(shù)后）、胃出血、輸血史。過敏史：否定藥品食物及其它過敏史。家族史：否定家族遺傳病史。第13頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常指標(biāo)3、輔助檢驗(yàn).10.04血常規(guī)：HB109g/L。顱腦CT未見顯著異常，胸部CT提醒肺部感染。-10-05凝血功效：PTINR 3.24(危急值）腦脊液常規(guī)（12.25）：基本正常，排除格林巴利。診療：脊髓炎 肺部感染第14頁護(hù)理診療1、軀體活動障礙 ：于疾病造成截癱相關(guān)； 2、知識缺乏：與缺乏保健知識及病程不了解相關(guān)；3、焦慮：與雙下肢活動障礙影響生活及擔(dān)心預(yù)后相關(guān)；4、尿失禁 與脊髓損害所致自主

7、神經(jīng)功效障礙相關(guān)5、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與脊髓炎造成截癱及大小便失禁相關(guān)6、舒適改變 與患者胸部疼痛相關(guān)7、有窒息危險(xiǎn) 與脊髓病變平面上升所致呼吸肌麻痹相關(guān)第15頁1# -10-5 16:30P:軀體活動障礙 ：于疾病造成截癱相關(guān)；I:(1) 生活護(hù)理：保持床單位整齊干燥,遵醫(yī)囑予氣墊床預(yù)防壓瘡； 指導(dǎo)舒適床上臥位，保持肢體功效位置，幫助被動運(yùn)動和按摩， 每2h翻身一次；幫助皮膚護(hù)理及個(gè)人衛(wèi)生處置，注意預(yù)防燙傷和凍傷。 指導(dǎo)病人學(xué)會和配合使用便盆，動作輕柔，勿硬拉勿硬拽。(2)安全護(hù)理：預(yù)防跌倒，確保安全，懸掛安全防跌倒標(biāo)識牌，評定病人運(yùn)動和感覺障礙情況統(tǒng)計(jì)，。(3)心理護(hù)理：勉勵患者及家眷

8、配合治療，及時(shí)給予相關(guān)健康指導(dǎo)及成功案例分享，幫助患者樹立信心。O:-4-5患者住院期間未發(fā)生墜床，生活可部分自理。第16頁2#-10-5 16:30 P：知識缺乏：與缺乏保健知識及病程不了解相關(guān)；I: 1、用通俗語言向病人及其家眷講解相關(guān)知識。 2、勉勵病人提出問題，耐心給予解答。 3、通知病人控制血壓主要性，要長久監(jiān)測血壓。 4、通知病人要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢。 5、可用問詢方式讓病人復(fù)述所說內(nèi)容。 6、定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學(xué)習(xí)材料。 O: -10-8 病人在三天內(nèi)了解了疾病相關(guān)知識。第17頁3# -10-5 16:35P:焦慮：與雙下肢活動障礙影響生活及擔(dān)心預(yù)后相

9、關(guān)；I: 1、穩(wěn)定病人情緒，防止一切不良刺激。護(hù)士及家眷應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。 2、要主動進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解相關(guān)腦梗塞相關(guān)知識，讓病人了解病因，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。 3、應(yīng)保持平靜、整齊、光線柔和治療環(huán)境，有利于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。 4、指導(dǎo)并幫助患者鍛煉肢體，樹立信心。O:-10-8 患者情緒基本穩(wěn)定，能夠配合治療第18頁4#-10-6 11:06P：尿失禁 與脊髓損害所致自主神經(jīng)功效障礙相關(guān) I: （1）評定排尿情況:患者小便失禁，不能自主排尿。 （2）對癥護(hù)理：注意促進(jìn)膀胱收縮、排尿，進(jìn)行夾管

10、訓(xùn)練；尿失禁注意預(yù)防壓瘡，注意勤洗 勤換，保持干燥，必要時(shí)留置尿管，患者于10月6日11:06行留置尿管。 （3）留置尿管護(hù)理：預(yù)防逆行性感染。嚴(yán)格無菌操作；觀 察尿液顏色、性狀和量；每二到三小時(shí)開放尿管一次，訓(xùn)練膀 胱充盈和收縮；勉勵病人多喝水，2500-3000ml/d。 O: -10-12 患者仍不能自主排尿，仍行留置導(dǎo)尿第19頁5#-10-06-11:30P:有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與脊髓炎造成截癱及大小便失禁相關(guān) I:（1）遵醫(yī)囑予氣墊床，保持床單位干燥整齊。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。（3）遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無菌操作。（4）及時(shí)清理排泄物，更換床單位及衣物，保持外陰 及肛周

11、皮膚清潔、干燥。（5）嚴(yán)格交接班制度，每班查看患者生命體征、病情改變及皮膚情況。 O: -10-14 患者腹瀉，肛周皮膚潮紅破損，使用造口粉，皮膚愈合，未發(fā)生壓瘡。第20頁6#-10-5 15:26P：舒適改變 與患者胸部疼痛相關(guān)I: （1）注意休息;調(diào)整情緒，轉(zhuǎn)移注意力，可減輕疼痛。 (2) 調(diào)整體位;采取舒適體位，如半坐位、坐位，以預(yù)防疼痛加重。 (3) 止痛; 遵醫(yī)囑用藥，亦可采取局部熱濕敷、冷濕 敷。 O: -10-8 患者自訴胸痛消失。 第21頁7#-10-14 15:26P：有窒息危險(xiǎn) 與脊髓病變平面上升所致呼吸肌麻痹相關(guān)I:（1）病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)（10.6-10.8）、吸氧，評定病人運(yùn)動及感覺障礙平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費(fèi)勁、吞咽困難和構(gòu)音障礙等。 （2）抬高床頭，頭偏向一側(cè)。勉勵病人自主咳痰，如不易咳出，及時(shí)給予吸痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入；囑其多飲水。 （3）每2h翻身叩背一次，教會家眷正確叩背方式。O:-10-21患者住院期間未發(fā)生窒息，吸痰護(hù)理已停頓，能自主排痰第22頁保持功效位 所謂良姿位即抗痙攣良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體功效位第23頁健康教育1、向患者和家眷介紹