成人外周靜脈留置失敗現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

1、成人外周靜脈留置失敗現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析曹秋君 徐建鳴 吳燕*作者單位：200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部通信作者：吳燕, Email: wu.yanzs-基金項(xiàng)目：復(fù)旦大學(xué)-復(fù)星護(hù)理科研基金（FNF201644）【摘要】目的 描述復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外周靜脈留置針留置現(xiàn)狀；分析留置失敗的影響因素。方法 采用自行設(shè)計(jì)的觀察表對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1751名患者外周靜脈留置情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院留置失敗的發(fā)生率約為15.31%，輸液間隔12h以及輸液前沖管是保護(hù)因素(HR12h以及使用手工配置生理鹽水/肝素鈉沖管是危險(xiǎn)因素(HR1)。結(jié)論 患者主觀感受疼痛是外周靜脈

2、留置針拔管的重要指征，輸液前沖管有利于降低留置失敗的發(fā)生率，一天內(nèi)輸液時(shí)長(zhǎng)12小時(shí)會(huì)增加外周靜脈留置針留置失敗的風(fēng)險(xiǎn)?！娟P(guān)鍵詞】 外周靜脈留置；留置失??；影響因素The status and influencing factors of adult peripheral intravenous catheter/ Cao Qiujun, Xu Jianming, Wu Yan*. *Nursing Department， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, ChinaCorresponding

3、author: Wu Yan, Email: wu.yanzs-Found Program: Fudan University-Fuxing Nursing Foundation（FNF201644）【Abstract】0bjective: The aim of the study was to investigate the present situation about peripheral intravenous catheter duration and to analyze the influencing factors of peripheral intravenous cathe

4、ter failure. Methods: 1751 patients in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University were investigated with self-designed observation table. Results: The incidence of peripheral intravenous catheter failure is about 15.31%. Infusion interval 12h and flushing before infusion were protective facto

5、rs (HR12 h in a day and the use of manual saline/heparin flushing were risk factors (HR1). Conclusion: Subjective pain is an important indication for removal of peripheral intravenous catheter. Flushing before infusion is helpful to reduce the incidence of indwelling failure. Infusion duration 12 h

6、in a day increases the risk of peripheral intravenous catheter failure.【Key words】peripheral intravenous catheter; failure; influence factor靜脈輸液治療技術(shù)作為疾病治療最有效、最直接的手段在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在美國(guó)，每年有超過3億個(gè)靜留置針售出，并且60%90%患者在住院期間使用靜脈留置針1。靜脈留置針留置失敗是指由于出現(xiàn)靜脈炎、堵管、外滲、感染、導(dǎo)管脫出等情況拔除留置針，使得留置針留置時(shí)間短于其預(yù)期的時(shí)間或傳統(tǒng)的72-96小時(shí)拔管之前2。留置失敗以及其

7、導(dǎo)致的并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療不僅使醫(yī)療系統(tǒng)以及患者的花費(fèi)增多，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還會(huì)給患者及其照護(hù)者帶來巨大的心理壓力3。對(duì)護(hù)理人員而言，若留置失敗，不僅增加了重新穿刺的工作量及還會(huì)增加護(hù)理成本。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于成人靜脈留置針留置失敗及其影響因素的研究較少。本研究旨在了解外周留置針的使用過程中發(fā)生的留置失敗的現(xiàn)狀，分析留置失敗的原因，為改善臨床靜脈留置實(shí)踐現(xiàn)狀提供參考。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象 2017年6月-2018年1月，采用目的抽樣法，選取在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院期間行外周靜脈留置置管的患者作為調(diào)查對(duì)象。最終納入1751人，一般資料情況如下：年齡57.614.29歲，男性1223

8、人（69.83%），女性528人（30.17%），有慢性病史者591人（33.76%），無慢性病史者1160人（66.24%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18歲，通過外周經(jīng)脈留置針進(jìn)行補(bǔ)液；排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性疾病；凝血機(jī)制障礙性疾病患者；穿刺部位有未能控制的感染；穿刺部位有未愈合傷口；預(yù)計(jì)需要輸注腐蝕性藥物、抗凝藥物或者研究者認(rèn)為不適合使用留置針輸液的患者；靜脈留置針留置期間需要通過留置針高壓或者快速輸注藥物（例如造影劑）的患者；患有嚴(yán)重精神性疾病者；拒絕參加本次研究者。1.2 研究方法1.2.1 研究工具自制的外周靜脈留置觀察表。在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，明確了外周靜脈留置失敗的概念、可能的影響因素形成觀察

9、表的框架。外周留置針觀察表包括了穿刺者信息、患者信息和穿刺信息及留置信息三個(gè)部分，涵蓋了可能會(huì)導(dǎo)致留置失敗的患者自身相關(guān)因素、穿刺人員因素、穿刺因素及留置期間可能會(huì)導(dǎo)致靜脈留置失敗的因素，由穿刺者穿刺結(jié)束后填寫，留置期間進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)充。1.2.2 資料收集方法問卷法。對(duì)選定科室護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，將觀察表發(fā)放給護(hù)理人員，囑其將該觀察表放于護(hù)理記錄單中，方便及時(shí)填寫、補(bǔ)充。發(fā)放問卷前，告知科室護(hù)士及患者本次研究的目的及意義，并簽署知情同意書；填寫時(shí)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)護(hù)理人員填寫觀察表，對(duì)于不清楚的地方及時(shí)給予解釋。調(diào)查期間，調(diào)查者定期到指定科室回收問卷并檢查觀察表填寫質(zhì)量，對(duì)于填寫不合格的及

10、時(shí)指出并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行完善。關(guān)鍵信息缺失的問卷為無效問卷，部分基本信息缺失仍為有效問卷。最終，回收有效問卷1751份，回收有效率87.55。1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)錄入SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)變量類型，連續(xù)變量采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述；分類變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。根據(jù)變量類型及數(shù)據(jù)分布特征采用秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)及Fisher精確概率對(duì)留置失敗發(fā)生率進(jìn)行單因素分析采用Cox回歸分析留置失敗的影響因素。P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2 結(jié)果2.1外周靜脈留置并發(fā)癥發(fā)生情況本次調(diào)查中，共有283例出現(xiàn)了外周靜脈留置相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.15%；其中268例為留置96小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，故

11、留置失敗發(fā)生率為15.31%。在所有相關(guān)并發(fā)癥中，由于患者出現(xiàn)主管疼痛提前拔除為100例，補(bǔ)液不暢（包含導(dǎo)管堵塞）154例，其余并發(fā)癥情況見表1。表1 外周靜脈留置并發(fā)癥發(fā)生情況（n=283）并發(fā)癥類型發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（%）主觀疼痛1005.71補(bǔ)液不暢（含導(dǎo)管堵塞）1548.79意外脫管60.34血流感染00藥物滲出150.86靜脈炎20.11其他60.34合計(jì)28316.152.2 留置失敗影響因素的單因素分析2.2.1 留置失敗與穿刺者基本信息資料的關(guān)系通過秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，穿刺者的工齡在留置失敗和留置正常組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05)；通過卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，職稱在留置失敗和留置正常組中差

12、異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05)（表2）。表2 留置失敗發(fā)生率與穿刺者基本信息資料的關(guān)系指標(biāo)合計(jì) (N=1751)留置失敗(N=268)正常 (N=1483)Z/2值P 值工齡(y)，均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)5.06(5.39)5.96(5.72)4.90(5.31)8.4834#0.0036工齡(y)，中位數(shù)(min, max)3.00(0.01,26.51)3.32(0.02,24.09)2.57(0.01,26.51)職稱，n(%)9.8161*0.0074主管護(hù)師51645護(hù)師529101428護(hù)士11711611010# 秩和檢驗(yàn)，* 卡方檢驗(yàn)2.2.2 留置失敗與患者基本信息資料之間的關(guān)系通過卡

13、方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者的皮膚彈性和血管彈性在留置失敗和正常組中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05)。（表3）表3 留置失敗發(fā)生率與患者基本信息資料的關(guān)系指標(biāo)合計(jì) (N=1751)留置失敗(N=268)正常 (N=1483)2值P 值皮膚彈性34.7358*.0001差541737尚可480104376良好12171471070血管彈性33.7188*12h351223.間歇給藥5.4209*0.019929959240藥物刺激性6.7587*0.0093是71289623.否1039179860.沖管方法49.6707*.0001不沖管37157314手工配制生理鹽水284

14、82202手工配置肝素鈉13112預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器1083128955沖管液量0.0001#2 mL707.3 mL28622.5 mL16012591342.10 mL1143111.其他101.沖管，管徑大小.0001#2 mL303.5 m10 mL28072208.20 mL211.沖管頻率輸液前93012380710.0006*0.0016輸液后143020812226.7493*0.0094封管方法43.5235*.0001不沖管13211.手工配制生理鹽水30687219.手工配置肝素鈉11011.預(yù)充式導(dǎo)管沖洗封管液量0.04

15、81#2 mL707.3 mL17512.5 mL16012531348.10 mL12510115.其他101.封管，管徑大小29.7720*.00012 mL918.5 m10 mL29272220.20 mL954.管內(nèi)剩余液量1 mL431.患者肢體活動(dòng)19.4108*12h以及輸液前沖管是保護(hù)因素(HR12h以及使用手工配置生理鹽水/肝素鈉沖管是危險(xiǎn)因素(HR1)。（表6）表6 留置失敗的多因素分析結(jié)果指標(biāo)P 值HRHR的95% CI工齡0.32571.020.991.05患者年齡0.29860.990.981.01性別（女）0.61811.10.761.5

16、9慢性?。ㄓ校?.05660.670.451.01皮膚彈性尚可0.72740.790.23.04良好0.67360.690.123.87血管彈性尚可0.92250.940.263.34良好0.34090.460.092.3患者肢體活動(dòng)完全自理0.32162.970.3525.6需協(xié)助0.13545.140.643.98規(guī)格20G0.94010.930.136.4222G0.51151.690.368.0224G0.55201.590.357.33接頭類型正壓0.730.461.15肝素帽1.050.293.82輸液時(shí)長(zhǎng)4-8h1.110.691.778-12h0.880.481.6212h3.

17、181.228.32輸液間隔8-12h0.790.491.2812h0.490.250.9512-24h0.520.290.9424h0.260.120.54藥物刺激性1.370.912.08沖管方法手工配置生理鹽水/肝素鈉2.871.077.72預(yù)充式導(dǎo)管1.540.643.71是否輸液前沖管（是）0.460.280.763.討論3.1患者主觀疼痛是靜脈留置針拔管的重要指征本次研究顯示，外周靜脈留置失敗的發(fā)生率為15.31%,與此前國(guó)外報(bào)道4的留置失敗發(fā)生率（18.8%）較為接近。其中因補(bǔ)液不暢（含導(dǎo)管堵塞）拔出導(dǎo)管的發(fā)生率為8.79%，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥但因患者主觀疼痛拔出導(dǎo)管的發(fā)生率為5.

18、71%?；颊咧饔^疼痛已成為靜脈留置針拔管的重要指征。疼痛可能是由于藥液外滲，導(dǎo)致周圍組織炎癥或者靜脈炎引起，是藥物外滲及靜脈炎的共同癥狀。在既往研究5-6中，疼痛僅被視為靜脈炎及藥物外滲的伴隨癥狀。但是本次研究發(fā)現(xiàn)，在患者出現(xiàn)顯著的皮膚發(fā)紅、腫脹等癥狀之前，因?yàn)榛颊咧饔^感受到疼痛已成為外周靜脈留置針拔管的獨(dú)立指征。作為靜脈炎的危險(xiǎn)因素，疼痛與靜脈炎的關(guān)系比其他體征和癥狀更為密切7。有研究4指出，在患者出現(xiàn)皮膚發(fā)紅及腫脹等明顯體征和癥狀之前，皮膚或皮下組織可能會(huì)出現(xiàn)一些非顯著變化；通過超聲檢查研究者發(fā)現(xiàn)置管后，患者可能會(huì)發(fā)生靜脈血栓、血管壁增厚及皮下脂肪層水腫等非顯著變化，這些變化也有可能在患者

19、出現(xiàn)明顯癥狀和體征之前引起疼痛。因而，僅將疼痛視作藥物外滲或者靜脈炎的先兆癥狀或伴隨癥狀是不合理的，應(yīng)當(dāng)將疼痛視為獨(dú)立的拔管指征。為降低因患者主觀疼痛導(dǎo)致的留置失敗，在患者出現(xiàn)顯著的癥狀和體征之前，應(yīng)注意觀察患者皮膚下的變化。此外，輸液過程中，應(yīng)注意評(píng)估患者是否出現(xiàn)輸液疼痛，一旦患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，為防止患者進(jìn)一步發(fā)生藥物外滲及靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)考慮拔管。3.2 外周靜脈留置失敗發(fā)生的原因分析3.2.1 輸液前沖管有利于降低留置失敗的發(fā)生率本研究發(fā)現(xiàn)，堵管是靜脈留置失敗最主要的原因。靜脈輸液前沖管，有利于沖洗管腔，減少管壁內(nèi)沉積物即刺激性藥物局部血管的滯留時(shí)間，減少堵管的發(fā)生8。2016年，

20、INS輸液治療標(biāo)準(zhǔn)9指出，推薦在每次輸液之前，沖洗血管通路裝置并抽回血，以評(píng)估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥；每次輸液后，也應(yīng)當(dāng)沖洗血管通路裝置，以便清除導(dǎo)管腔內(nèi)輸注藥物，降低不相容藥物之間的接觸風(fēng)險(xiǎn)。與采用生理鹽水或自己配置的肝素鈉溶液相比，預(yù)充式?jīng)_洗器更有利于降低留置失敗的發(fā)生率。研究10-12指出，市售可用的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)的風(fēng)險(xiǎn)，并節(jié)省配制沖洗器的時(shí)間。2016 INS輸液治療指南推薦所有血管通路裝置的沖管和封管應(yīng)該使用單劑量系統(tǒng)，如單劑量小瓶或有標(biāo)簽的預(yù)充式?jīng)_洗器，不可將靜脈輸注溶液的容器（例如輸液袋或輸液瓶）以及無菌水作為沖管液的來源13。此次研究結(jié)果顯

21、示，采用推注式?jīng)_管或者脈沖式?jīng)_管、改變沖管液管徑大小、增加沖管液量及沖管頻率并不能顯著改變留置失敗的發(fā)生率。體外研究表明，以短暫停頓的脈沖式?jīng)_管技術(shù)，每次輸注1ml液體，連續(xù)十次，更有利于清除固體沉積物（例如，纖維蛋白，藥物沉淀，腔內(nèi)細(xì)菌），相比連續(xù)低流量技術(shù)更有效，且脈沖式?jīng)_管不會(huì)減少套管針的使用壽命，且沒有其他不利影響14-15。綜上所述，推薦在成人外周靜脈留置針維護(hù)過程中，使用脈沖式手法進(jìn)行沖管及封管。Keogh16等人研究指出，增加沖管液量及沖管頻率對(duì)靜脈留置失敗沒有顯著影響，但是靜脈留置針每天的使用頻率（包括沖管及用藥）對(duì)留置失敗的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)作用。3.2.2 一天內(nèi)輸液時(shí)長(zhǎng)12

22、小時(shí)會(huì)增加外周靜脈留置針留置失敗的風(fēng)險(xiǎn)本次研究發(fā)現(xiàn)，一天中輸液時(shí)長(zhǎng)12h會(huì)是留置失敗的危險(xiǎn)因素，輸液間隔時(shí)長(zhǎng)大于12h有利于降低留置失敗的發(fā)生。這一結(jié)果在現(xiàn)有研究中報(bào)道較少。造成這一結(jié)果的原因，可能與靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。靜脈炎與藥物外滲是留置失敗的重要因素，本次研究中，藥物滲出的發(fā)生率為0.86%，靜脈炎的發(fā)生率為0.11%。靜脈輸液時(shí)，對(duì)于血管壁有一定的損傷，且套管針在血管內(nèi)來回移動(dòng)，造成對(duì)于血管內(nèi)皮的損傷，使血小板在受傷部位及針頭尖端聚集，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，容形成血栓，從而引發(fā)靜脈炎17。研究18-19指出，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量輸注氯化鉀、胺碘酮及一些抗生素等藥物是化學(xué)性靜脈炎的高

23、危因素。外滲的發(fā)生是由于從靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)輸注的液體，滲透或侵蝕血管壁，使得藥液滲出血管、周圍組織浸潤(rùn)在藥液中17。當(dāng)連續(xù)輸液時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，同一靜脈長(zhǎng)時(shí)間、多次接受不同濃度、不同PH值、不同藥物等理化因素的刺激，且由于輸液間隔時(shí)間較短，血管損傷得不到有效修復(fù)，從而增加了靜脈炎與藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致留置失敗的發(fā)生。在使用外周靜脈留置針時(shí)，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間從同一部位輸注刺激性藥物，如需連續(xù)使用刺激性藥物，可通過中心靜脈導(dǎo)管或定時(shí)更換輸注部位避免靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生。對(duì)于間歇性輸液，應(yīng)在每次輸液前評(píng)估，對(duì)于連續(xù)性輸液，應(yīng)定期評(píng)估所有血管通路裝置的通暢性和是否存在內(nèi)滲、外滲的癥狀、體征。評(píng)估方法包括觀察

24、、觸診、沖管阻力，抽回血及聽取患者的疼痛主訴9。因此，加強(qiáng)患者宣教、指導(dǎo)患者報(bào)告在血管穿刺部位發(fā)生的疼痛或不適感對(duì)預(yù)防靜脈炎及藥物外滲，減少留置失敗的發(fā)生也十分重要。4.小結(jié)外周靜脈留置失敗率居高不下，補(bǔ)液不暢及患者主觀感受到疼痛是留置失敗的重要原因。每次輸液之前，沖洗血管通路裝置并抽回血及避免在同一部位、長(zhǎng)時(shí)間輸注藥物有利于減少外周靜脈留置并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而降低留置失敗的發(fā)生率。此外，臨床應(yīng)注意與時(shí)俱進(jìn)的引入外周靜脈留置最佳證據(jù)，用以改善外周靜脈留置現(xiàn)狀。本研究受到客觀條件的制約，僅在一家醫(yī)院展開，具有一定的局限性，建議在未來的研究中，可以進(jìn)一步展多中心、大樣本量的調(diào)查，為臨床外周靜脈留置實(shí)

25、踐提供更可靠的結(jié)論。致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室鄧偉博士為本研究提供的統(tǒng)計(jì)學(xué)支持。參考文獻(xiàn)1 Rickard C M, Webster J, Wallis M C, et al. Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters: a randomized controlled equivalence trialJ. Lancet, 2012, 380(9847):1066-1074.2 OGrady N P, Alexander M, Dellinger E

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