膜性腎病mn治療新進(jìn)展

1、膜性腎病(MN)治療新進(jìn)展第1頁(yè)討論4項(xiàng)還未普遍開(kāi)展或重視不夠檢驗(yàn) 1、血清 M 型磷脂酶A2 受體抗體檢驗(yàn)：近年才認(rèn)識(shí)到IMN 是機(jī)體針對(duì)腎小球足細(xì)胞抗原產(chǎn)生一個(gè)本身免疫性疾病。 年Beck 等發(fā)覺(jué)M型磷脂酶A2 受體（PLA2R）是造成IMN 一個(gè)最主要足細(xì)胞抗原，大約70%IMN 患者由其致??； 年Tomas 等又發(fā)覺(jué)1 型血小板反應(yīng)蛋白7A 域（THSD7A）是IMN 另一個(gè)主要足細(xì)胞致病抗原，大約致使5%10%IMN 患者發(fā)病。所以，臨床上檢測(cè)血清抗PLA2R 抗體及抗THSD7A 抗體對(duì)診療IMN 很有幫助，對(duì)于不能接收腎穿刺病理檢驗(yàn)老年腎病綜合征患者疾病診療意義尤大。 第2頁(yè)2、

2、血清免疫固定電泳 這對(duì)于 MM 腎損害、WM腎損害、MGUS 腎損害及腎臟輕（重）鏈沉積病診療含有絕對(duì)主要意義，而對(duì)冷球蛋白血癥腎損害及淀粉樣變腎病分型也含有主要意義?，F(xiàn)在不少醫(yī)院還未開(kāi)展這一檢驗(yàn)，即易造成上述疾病誤漏診。若在進(jìn)行這項(xiàng)檢驗(yàn)時(shí)，還能同時(shí)開(kāi)展血清游離輕鏈檢驗(yàn)話，那將會(huì)更顯著地提升上述單克隆丙種球蛋白病腎損害診療率。第3頁(yè)3、血清冷球蛋白檢測(cè) 冷球蛋白血癥是一個(gè)能夠造成系統(tǒng)血管炎及腎損害嚴(yán)重疾病，檢測(cè)出血清中冷球蛋白是診療冷球蛋白血癥必需條件。冷球蛋白是一個(gè)在體外溫度低于37時(shí)能發(fā)生沉淀、而復(fù)溫后又能再溶解特殊免疫球蛋白，對(duì)其檢測(cè)時(shí)試驗(yàn)條件要求極高，首先從抽血到分離血清全過(guò)程都一定要

3、在37中操作，然后將此血清放置4冰箱7 天觀察結(jié)果，若出現(xiàn)沉淀，還需復(fù)溫37再觀察這沉淀會(huì)否溶解，操作稍不規(guī)范就很易造成假陰性結(jié)果。血清冷球蛋白檢測(cè)不但應(yīng)做定性及定量檢驗(yàn)，而且還應(yīng)利用冷球蛋白做免疫固定電泳（幫助進(jìn)行冷球蛋白血癥分型）及致病病因篩查（如病毒抗原、抗體及DNA/RNA 檢測(cè)，及風(fēng)濕病本身抗體檢測(cè)等）。第4頁(yè)4、血清 IgG 亞類(lèi)檢測(cè) IgG4 相關(guān)疾病是近十余年來(lái)剛認(rèn)識(shí)一個(gè)本身免疫性疾病，它常見(jiàn)于中老年人，可造成多器官系統(tǒng)損害，其中包含IgG4 相關(guān)性腎小管間質(zhì)腎炎等腎臟疾病。此病患者血清總IgG 及IgG4 水日常升高，并激活補(bǔ)體造成血清C3 或C3 及C4 水平降低，所以臨床

4、上進(jìn)行上述檢驗(yàn)、尤其是血清IgG4 亞類(lèi)檢測(cè)對(duì)幫助診療很有意義。第5頁(yè)一、定義膜性腎小球腎炎(membranous glomerulonephritis)是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)。病理上以腎小球毛細(xì)血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)，不伴有顯著細(xì)胞增生獨(dú)立性疾病。 膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis ）80%表現(xiàn)為腎病綜合征，但有部分表現(xiàn)為慢性腎炎，35 歲以后發(fā)病多見(jiàn)。第6頁(yè)二、發(fā)病原因（原發(fā)和繼發(fā)原因） （1）免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，糖尿病，橋本甲狀腺炎，Graves 病，混合性結(jié)締組織病，

5、舍格倫綜合征，原發(fā)性膽汁性肝硬化，強(qiáng)直性脊柱炎和急性感染性多神經(jīng)炎。（2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻風(fēng)，絲蟲(chóng)病，血吸蟲(chóng)病和瘧疾。（3）藥品及毒物有機(jī)金屬，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。（4）腫瘤肺癌，結(jié)腸癌，乳腺癌和淋巴瘤。（5）潛在致病抗原乙肝病毒即使一些學(xué)者報(bào)道在膜性腎病患者腎小球上皮下沉積復(fù)合物中找到包含DNA，甲狀球蛋白，腫瘤相關(guān)抗原，腎小管上皮抗原，乙肝病毒等在內(nèi)一系列抗原，不過(guò)僅有上述蛋白質(zhì)從容不一定會(huì)致病，當(dāng)前對(duì)引發(fā)本病腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積致病抗原，抗體還未明確。（6）其它結(jié)節(jié)病，移植腎再發(fā)，鐮狀細(xì)胞病和血管淋巴樣增生(Kimura 病)，但75%膜性腎病

6、找不到上述原因，即屬于原發(fā)性膜性腎病。第7頁(yè)三、并發(fā)癥 （1）腎靜脈血栓形成：從臨床觀察和連續(xù)腎活檢資料證實(shí)，本病是一個(gè)慢性進(jìn)行性疾病，如在病程中，尿蛋白突然增加，或腎功效突然惡化，提醒可能合并有腎靜脈血栓形成，并發(fā)率可達(dá)50%左右，誘發(fā)原因包含血清白蛋白過(guò)低(40ml/min，服用撫慰劑對(duì)照組為38 例。服用激素組于8 周后減量，并在4 周內(nèi)減量至停服。隨訪2 年后發(fā)覺(jué)用藥組能很好地保留腎功效，并有一過(guò)性尿蛋白下降。第40頁(yè)但另2 組調(diào)查發(fā)覺(jué)如隨診時(shí)間延長(zhǎng)至36 個(gè)月或?qū)娔崴墒褂酶臑?5mg/m2 連續(xù)6 個(gè)月并將內(nèi)生肌酐去除率(Ccr)在1540ml/min 病人亦納入觀察范圍，則潑尼松

7、療效不再顯著。第41頁(yè)Tu 等報(bào)道給病人隔天使用潑尼松60200mg，長(zhǎng)達(dá)612 個(gè)月可使已損傷腎功效得到改進(jìn)或穩(wěn)定，但如考慮到長(zhǎng)久使用激素不良反應(yīng)，利弊則難以權(quán)衡。另外曾有短期單用甲潑尼松龍沖擊治療報(bào)道，但因?yàn)槠浜鬀](méi)有隨訪資料，難下結(jié)論。第42頁(yè)結(jié)論：對(duì)于原發(fā)性膜性腎病患者不宜單用糖皮質(zhì)激素治療。第43頁(yè)b、細(xì)胞毒藥品：第44頁(yè)環(huán)磷酰胺(CTX)與糖皮質(zhì)激素適用：在一次小規(guī)模試驗(yàn)中10 例腎病綜合征且伴腎功效中度損害病人，接收常規(guī)潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)(100mg/d)治療1 年，結(jié)果9 人腎功效損害減輕，蛋白尿平均水平由11.9g/d 降至2.3g/d;其中8 人隨訪1242 個(gè)月病情

8、一直穩(wěn)定。另一組調(diào)查為10 例病人給予潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)口服治療，5 年后僅1 人發(fā)生腎衰;對(duì)照組17 人中有10 人發(fā)生腎衰需要血透治療。一項(xiàng)雙盲對(duì)照研究指出，潑尼松與環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合療法較潑尼松單用治療效果無(wú)顯著差異。第45頁(yè)苯丁酸氮芥與糖皮質(zhì)激素適用：治療詳細(xì)做法是交替使用甲潑尼松龍和苯丁酸氮芥各1 個(gè)月，6 個(gè)月為1 個(gè)療程。甲潑尼松龍?zhí)焯祆o注1g，連續(xù)3 天，接著口服甲潑尼龍0.4mg/(kgd)或潑尼松0.5mg/(kgd)，連服27 天。下一個(gè)月改為單用苯丁酸氮芥0.2mg/(kgd)。甲潑尼龍及潑尼松單獨(dú)應(yīng)用與激素與苯丁酸氮芥適用治療療效比較，證實(shí)苯丁酸氮芥幫助治

9、療有效。上述正規(guī)交替治療對(duì)腎功效已經(jīng)有損害患者療效各家報(bào)道不一，一些學(xué)者認(rèn)為只要適當(dāng)降低激素和苯丁酸氮芥用量對(duì)病人仍有益，另一些指出激素和細(xì)胞毒藥適用將使腎功效損害深入加重。第46頁(yè)c、環(huán)孢素(CsA)一次回顧性調(diào)查，比較了9 例環(huán)孢素(CsA)治療組環(huán)孢素3.5mg/(kgd)和8 例撫慰劑對(duì)照組，用藥1 年療效，這17 個(gè)病人原都有連續(xù)大量蛋白尿和腎功效損害，結(jié)果是用藥組31%蛋白尿降低，88%腎損害進(jìn)展延緩;而對(duì)照組僅14%出現(xiàn)蛋白尿降低，77%腎功效惡化。隨訪觀察2 年后環(huán)孢素(CsA)治療組療效更佳。然而停用CsA 一周后蛋白尿易再度反跳。協(xié)和醫(yī)院報(bào)道，使用環(huán)孢素(CsA)治療膜性腎

10、病所致腎病綜合征7 例，其中3 例24h 蛋白定量10g/d)、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重高脂血癥、早期出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎臟病理改變呈較高分期(如期、期)腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化均提醒預(yù)后不良。而尿蛋白少于3.5g/d，或發(fā)病前3 年中腎功效正?；颊哳A(yù)后很好。第48頁(yè)十一、預(yù)防 （1）注意休息，防止勞累，預(yù)防感染，飲食以低蛋白為主注意補(bǔ)充維生素防止應(yīng)用損害腎臟藥品。（2）在藥品治療期間每12 周門(mén)診復(fù)診，觀察尿常規(guī)，肝腎功效，兒童患者應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況，以指導(dǎo)療程完成。（3）活動(dòng)性病變控制后及療程完成后，應(yīng)重復(fù)腎活檢，觀察腎組織病理改變情況，判斷是否存在慢性化傾向，方便及時(shí)采取辦法。（4）注意保護(hù)殘

11、余腎功效，糾正使腎血流量降低各種原因(如低蛋白血癥脫水、低血壓等)以及預(yù)防感染，都是預(yù)防中不可忽略主要步驟。對(duì)于影響病人療效和長(zhǎng)久預(yù)后并發(fā)癥，應(yīng)主動(dòng)給予治療：第49頁(yè)(5)感染：激素治療易發(fā)生感染，一旦發(fā)覺(jué)應(yīng)及時(shí)選取對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素主動(dòng)治療有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。(6)血栓及栓塞并發(fā)癥：普通認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20g/L 時(shí)，提醒存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療?？鼓幤胀☉?yīng)連續(xù)應(yīng)用六個(gè)月以上，抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)防止藥品過(guò)量造成出血。(7)急性腎衰竭：腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭如處理不妥可危及生命，若及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)病人可望恢復(fù)第50頁(yè)十二、飲食標(biāo)準(zhǔn)（1）

12、膜性腎病病人飲水量正常人尿量普通一天1-2 千克，急性腎炎、急性腎衰少尿期以及腎病綜合征、慢性腎衰伴少尿浮腫患者，要控制入水量。因?yàn)楹冗M(jìn)去排不出去，水潴留在人體內(nèi)加重水腫，也易加重高血壓，此時(shí)水入量以尿量加500 毫升為宜。尿量增多后入水量可放寬。而尿量正常患者入水量不限。另外，泌尿系感染患者如急性腎盂腎炎、尿道炎、膀胱炎等，除及時(shí)就診服藥外，多飲水、多排尿?qū)Σ】祻?fù)是十分有利。第51頁(yè)（2）膜性腎病人可否吃魚(yú)、蝦、蛋、肉類(lèi)食物魚(yú)蝦類(lèi)食物，有腎臟病人自覺(jué)不吃，認(rèn)為對(duì)腎不好，其實(shí)，這類(lèi)食物為優(yōu)質(zhì)蛋白，在有過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性紫癜，紫癜性腎炎時(shí)因懷疑異性蛋白過(guò)敏或有魚(yú)蝦過(guò)敏史者須慎用，普通是不需禁忌。魚(yú)、蝦、蛋、肉類(lèi)食物含豐富動(dòng)物蛋白，是人體細(xì)胞、組織主要結(jié)構(gòu)材料，對(duì)人體十分主要，進(jìn)食含蛋白食物后肝臟分解，腎臟排泄，所以當(dāng)腎臟功效下降時(shí)，要適當(dāng)降低蛋白入量，以既滿足人體代謝營(yíng)養(yǎng)需要，又不增加腎臟負(fù)擔(dān)為標(biāo)準(zhǔn)。有患者腎臟病并不嚴(yán)重而不敢吃蛋白，或病情需限蛋白時(shí)而不在意都是不正確。第52頁(yè)（3）不要暴飲暴食，不食用不潔