精神分裂癥早期診斷與治療措施

1、1精神分裂癥早期診療與干預(yù)第1頁(yè)內(nèi) 容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評(píng)估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原因和目的精神分裂癥前驅(qū)期的干預(yù)措施第2頁(yè)精神分裂癥起病到首次發(fā)作是個(gè)連續(xù)過(guò)程各種危險(xiǎn)原因作用下，患者出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)并逐步進(jìn)展，最終出現(xiàn)首次可確診疾病發(fā)作。前驅(qū)期癥狀包含預(yù)測(cè)性基本癥狀（BS）、輕微精神病性性癥狀（APS）和短暫局限精神病性癥狀（BLIPS）Schultze-Lutter F, et al. Schizophr Bull ;36:182-91第3頁(yè)經(jīng)典前驅(qū)期臨床表現(xiàn)這些癥狀和體驗(yàn)對(duì)社交、情感和認(rèn)知發(fā)展產(chǎn)生不利影響，故早期識(shí)別和干預(yù)尤其主要 Larson MK, Walker EF, C

2、ompton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-591非特異性臨床癥狀諸如抑郁、焦慮癥狀，社會(huì)隔離、學(xué)習(xí)或工作能力低下等。2基本癥狀(BS)、輕微精神病性癥狀（APS）與短暫斷續(xù)的精神病性癥狀（BLIPS）3精神病前癥狀表現(xiàn)為更嚴(yán)重的APS，但根據(jù)APS的出現(xiàn)頻率（1-2次/月）、持續(xù)時(shí)間（常僅持續(xù)幾分鐘或通常少于1天）和強(qiáng)度（其幻覺(jué)或妄想仍可疑）仍為亞精神病性狀態(tài)。第4頁(yè)怎樣識(shí)別“超高危人群”？CAARMS危險(xiǎn)精神狀態(tài)綜合評(píng)價(jià)SIPS 前驅(qū)癥狀定式問(wèn)卷BSABS 波恩基本癥狀評(píng)定量表SPI-AERIraos 精神分裂癥預(yù)測(cè)工具成人版早期識(shí)別問(wèn)卷 趙靖平 國(guó)效

3、峰.上海精神醫(yī)學(xué). ,23(2):67-70主要超高危人群識(shí)別工具第5頁(yè)CAARMS：危險(xiǎn)精神狀態(tài)綜合評(píng)價(jià)CAARMS超高危狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn) （1-2年陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 16-40%）年紀(jì)在1429 歲, 同時(shí)符合以下一組或多組癥狀 輕微精神病性癥狀組過(guò)去1年中, 出現(xiàn)過(guò)閾下或輕微精神癥狀; 最少每個(gè)月2次或每七天 1 次超出1h , 或每七天36 次少于 1 h連續(xù)最少1周, 或每個(gè)月2次到每七天 1 次, 每次少于1h , 過(guò)去 1 年中存在, 但時(shí)間不超出 5 年;短暫間歇精神病性癥狀組表現(xiàn)出短暫精神病性癥狀, 自然緩解, 連續(xù)時(shí)間不超出 1 周; 癥狀頻率每七天最少 3 6 次, 每次或每 天大于

4、1h , 如每次小于 1 h 則需連續(xù) 1 周以上, 過(guò)去 1 年中存在, 時(shí)間不超出 5 年;含有危險(xiǎn)原因特點(diǎn)或狀態(tài)組一級(jí)親屬有分裂樣人格障礙或精神病, 同時(shí)伴有心理社會(huì)功效顯著下降 ( 功效大致量表評(píng)分與上1年相比降低30分) 個(gè)體, 連續(xù)時(shí)間最少 1 月 趙靖平 國(guó)效峰.上海精神醫(yī)學(xué). ,23(2):67-70第6頁(yè)SIPS：前驅(qū)癥狀定式問(wèn)卷SIPS前驅(qū)癥狀評(píng)價(jià)工具前驅(qū)癥狀量表SOPS當(dāng)前精神綜合征問(wèn)卷POPS前驅(qū)綜合征標(biāo)準(zhǔn)COPS大體功能評(píng)定量表分裂樣人格障礙清單問(wèn)卷組成SIPS前驅(qū)癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1年內(nèi)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 9-54%）SOPS分為4個(gè)癥狀量表，其中陽(yáng)性癥狀量表被用于評(píng)定是否符合前

5、驅(qū)癥狀標(biāo)準(zhǔn)輕微陽(yáng)性癥狀短暫而局限間歇性精神病性癥狀遺傳危險(xiǎn)性( 特征 ) 加衰退表現(xiàn) ( 狀態(tài) ) 趙靖平 國(guó)效峰.上海精神醫(yī)學(xué). ,23(2):67-70第7頁(yè)BSABS：波恩基本癥狀評(píng)定量表A量表+B量表動(dòng)力缺乏C量表認(rèn)知障礙D量表普通感覺(jué)體驗(yàn)E量表中樞自主神經(jīng)紊亂F量表自我保護(hù)行為半定式檢驗(yàn)量表6個(gè)基本癥狀分量表92個(gè)條目 趙靖平 國(guó)效峰.上海精神醫(yī)學(xué). ,23(2):67-70Klosterkotter研究顯示最少1個(gè)基本癥狀陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70% , 缺乏基本癥狀陰性預(yù)測(cè)值為 96% ; 滿足66項(xiàng)條目中10條標(biāo)準(zhǔn)診療敏感性大于25%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于70%。第8頁(yè)高危人群診療假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)

6、當(dāng)前研究顯示，慣用高危人群診療識(shí)別工具發(fā)病預(yù)測(cè)百分比在 為25 - 40%. 納入其它危險(xiǎn)原因綜合評(píng)定后陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可到達(dá)68 80%.同時(shí)有 20 75% 個(gè)體可能被誤診為超高危人群。誤診后錯(cuò)誤干預(yù)會(huì)帶來(lái)無(wú)須要精神負(fù)擔(dān)和健康風(fēng)險(xiǎn)診療效率假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn) Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第9頁(yè)內(nèi) 容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評(píng)估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原因和目的精神分裂癥前驅(qū)期的干預(yù)措施第10頁(yè)高危人群遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高疾病進(jìn)展過(guò)程中逐步出現(xiàn)腦部器質(zhì)性改變降低發(fā)病阻斷過(guò)程早期干預(yù)依據(jù)和目標(biāo) Larson M

7、K, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第11頁(yè)Meta分析：高危人群遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究目標(biāo)：評(píng)定既往文件中精神疾病高危人群最終進(jìn)展為精神疾病風(fēng)險(xiǎn)納入研究：27項(xiàng)研究樣 本 量：2502例患者隨訪時(shí)間：平均隨訪時(shí)間為31個(gè)月 Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR, et al. Arch Gen Psychiatry ;69:220-9第12頁(yè)Meta分析：高危人群遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)從高危狀態(tài)進(jìn)展為明確精神疾病發(fā)作百分比為29.2%（95CI 27.3%-31.1%）不一樣研究結(jié)果均提醒伴隨時(shí)間延長(zhǎng)

8、，高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不停增加?；祀s原因分析結(jié)果顯示，性別對(duì)遠(yuǎn)期疾病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著影響。年紀(jì)對(duì)精神疾病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響(p高危人群遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高疾病進(jìn)展過(guò)程中逐步出現(xiàn)腦部器質(zhì)性改變降低發(fā)病阻斷過(guò)程早期干預(yù)依據(jù)和目標(biāo) Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第15頁(yè)精神分裂癥患者大腦灰質(zhì)進(jìn)行性降低腦區(qū)相比正常對(duì)照者容量改變值總腦容量-2.2%大腦灰質(zhì)-3.3%前額灰質(zhì)-4.4%前額白質(zhì)-3.5%側(cè)腦室+27%第三腦室+30%外周腦脊液+11%精神分裂癥患者存在容量增加和容量降低腦區(qū)年紀(jì)(歲)灰質(zhì)非標(biāo)準(zhǔn)化殘

9、差(ml)對(duì)照組(N=158)患者組(N=159)納入159例精神分裂癥患者和158名健康對(duì)照者(1670歲)核磁共振成像研究患者組年紀(jì)與灰質(zhì)容量回歸斜率為-3.43ml/year，對(duì)照組則為-2.74ml/year灰質(zhì)容量降低在老年患者中更顯著，提醒患者灰質(zhì)為進(jìn)行性降低Hulshoff Pol HE, et al. Am J Psychiatry. ; 159(2): 244-250.第16頁(yè)精神分裂癥患者額顳、額頂結(jié)構(gòu)性連接存在異常越來(lái)越多證據(jù)表明，精神分裂癥是一個(gè)大腦皮層連接障礙疾病J. BURNS等人對(duì)30例精神分裂癥患者彌散張量核磁共振成像顯示，患者左側(cè)鉤束和左側(cè)弓狀束內(nèi)白質(zhì)纖維束完

10、整性降低白色區(qū)域顯示部分各向異性降低基于體素形態(tài)測(cè)量學(xué)顯示患者組與正常對(duì)照組左側(cè)鉤束和弓狀束內(nèi)白質(zhì)容量無(wú)差異，證實(shí)部分各向異性下降應(yīng)歸因于神經(jīng)完整性受損，而非容量差異J. BURNS, et al. British Journal of Psychiatry. ; 182: 439-443. 第17頁(yè)患者首次發(fā)病時(shí)已出現(xiàn)左顳上回灰質(zhì)容量下降精神分裂癥患者(N=13)情感性精神病患者(N=15)健康對(duì)照者(N=14)顳后上回顳前上回灰質(zhì)容量改變百分比灰質(zhì)容量改變百分比杏仁核-海馬結(jié)構(gòu)后部杏仁核-海馬結(jié)構(gòu)前部納入13例首發(fā)精神分裂癥患者、15例首發(fā)情感性精神病患者和14名健康對(duì)照者，分別在基線和1

11、.5年后進(jìn)行高分辨率MRI掃描，分別計(jì)算顳上回和杏仁核-海馬結(jié)構(gòu)灰質(zhì)容量1.5年間區(qū)域絕對(duì)容量改變百分比。黑線表示平均值相比其它兩組，首發(fā)精神分裂癥患者左顳上回灰質(zhì)容量顯著下降該進(jìn)行性下降在左顳上回后部(平均值9.6%)比前部(平均值8.4%)更顯著Kasai K, et al. Am J Psychiatry. ; 160: 156-164.第18頁(yè)內(nèi) 容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評(píng)估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原因和目的精神分裂癥前驅(qū)期的干預(yù)措施第19頁(yè)早期干預(yù)辦法藥品療法心理干預(yù)新興療法當(dāng)前已經(jīng)有氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、奧氮平進(jìn)行早期干預(yù)研究成本-效益和耐受性良好干預(yù)伎倆，已經(jīng)有研究嘗試認(rèn)

12、知行為治療與社會(huì)心理應(yīng)激管理神經(jīng)發(fā)育障礙造成精神疾病發(fā)生證據(jù)提醒脂肪酸不足或失調(diào)可能是一個(gè)影響原因 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第20頁(yè)薈萃分析顯示，二代抗精神病藥品引發(fā)錐體外系癥狀及過(guò)分鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)顯著低于一代抗精神病藥品Leucht S, et al. Lancet. ; 373(9657): 31-41.雙盲研究非雙盲研究總體癥狀 陽(yáng)性癥狀 陰性癥狀SGA更加好 SGA更差Hedges g錐體外系癥狀 鎮(zhèn)靜P=0.2110P=0.2414P=0.0005P=0.0192P=0.0441SG

13、A安全性更佳，更適合前驅(qū)期干預(yù)治療第21頁(yè)8周治療期中奧氮平組30例患者顯示癥狀改進(jìn)較撫慰劑組顯著顯著性差異主要發(fā)生于治療第6周到第8周療效SOPS評(píng)分改進(jìn)對(duì)比即使前驅(qū)期治療療程不長(zhǎng)，體重增加依然是奧氮平主要安全性風(fēng)險(xiǎn)。Woods SW, Breier A, Zipursky RB, et al. Biol Psychiatry ;54:453-64.研究目標(biāo)：評(píng)定奧氮平短期治療精神分裂癥前驅(qū)期癥狀療效和安全性研究設(shè)計(jì)：雙盲平行隨機(jī)撫慰劑對(duì)照研究研究對(duì)象：符合前驅(qū)期診療標(biāo)準(zhǔn)患者60例干預(yù)辦法：劑量5-15mg/d奧氮平或撫慰劑治療8周評(píng)定指標(biāo)：精神病性癥狀評(píng)分（SOP） PANSS評(píng)分奧氮平前

14、驅(qū)期治療干預(yù)研究第22頁(yè)奧氮平早期干預(yù)治療遠(yuǎn)期療效不佳治療1年后，奧氮平組（16.1%）轉(zhuǎn)化為精神病，撫慰劑組（37.9%）轉(zhuǎn)化為精神病。脫落率高，最初60名參加者中僅17名進(jìn)入了研究第2年。停藥后奧氮平組轉(zhuǎn)化率增高和前驅(qū)癥狀顯著加重。這些結(jié)果提醒治療并不能為停頓治療后提供久遠(yuǎn)保護(hù)作用。主動(dòng)治療可能延緩轉(zhuǎn)化為精神病，但尚不支持短期治療可預(yù)防發(fā)病。1 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-592 McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins DO. Am. J. Psychiatry

15、 ;163:790799第23頁(yè) 氨磺必利前驅(qū)期治療干預(yù)研究隨機(jī)開(kāi)放平行對(duì)照試驗(yàn)患者初篩隨機(jī)化分組符合ERIraos量表LIPS標(biāo)準(zhǔn)需求干預(yù)治療 聯(lián)合 藥品治療12 w需求干預(yù)治療12 w評(píng)價(jià)指標(biāo)前驅(qū)期癥狀社會(huì)功效錐體外系反應(yīng)需求干預(yù)治療包含心理教育、危機(jī)干預(yù)、家庭咨詢和幫助處理與教育或工作相關(guān)困難。uhrmann S, Bechdolf A, Kuhn KU, et al. Br J Psychiatry Suppl ;51:s88-95.第24頁(yè)氨磺必利前驅(qū)期治療干預(yù)研究該項(xiàng)隨機(jī)平行組研究比較了需求干預(yù)治療聯(lián)合氨磺必利（n = 65）與不聯(lián)合氨磺必利治療（n = 59）前驅(qū)期癥狀療效。治療

16、12周結(jié)束時(shí)，需求干預(yù)治療聯(lián)合氨磺必利治療組陽(yáng)性癥狀、基本癥狀、陰性癥狀和抑郁癥狀相關(guān)評(píng)分均降低。uhrmann S, Bechdolf A, Kuhn KU, et al. Br J Psychiatry Suppl ;51:s88-95.第25頁(yè)Robert A, et al. Schizophrenia Research 48 () 335342認(rèn)知治療（CT）癥狀緩解療效確切效應(yīng)值 effect size Meta分析顯示認(rèn)知治療對(duì)精神分裂癥癥狀緩解有明確作用，平均癥狀緩解效應(yīng)值為0.65該效應(yīng)值為治療后癥狀評(píng)定與治療前癥狀評(píng)定結(jié)果對(duì)比得出。第26頁(yè)新興療法：w-3 脂肪酸補(bǔ)充治療研究

17、目標(biāo)：評(píng)定多元不飽和脂肪酸口服治療能否預(yù)防精神病高危個(gè)體首次發(fā)作研究設(shè)計(jì)：雙盲隨機(jī)撫慰劑對(duì)照研究研究對(duì)象：精神病超高危患者81例干預(yù)辦法：劑量1.2g/d w-3 多元不飽和脂肪酸或撫慰劑治療12周評(píng)定指標(biāo)：進(jìn)展為精神病首次發(fā)作（主要），功效和癥狀改進(jìn)（次要）Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et al.Arch Gen Psychiatry ;67:146-54第27頁(yè)w-3 脂肪酸降低高危患者進(jìn)展為精神病障礙風(fēng)險(xiǎn)p = 0.00778例（93.8%）患者完成了為期12周治療。在12月隨訪結(jié)束時(shí)，治療組和撫慰劑組分別有2名（5%）和11名（29

18、%）參加者轉(zhuǎn)化為精神病性障礙，差異含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提醒脂肪酸能夠降低高?；颊哌M(jìn)展為精神病障礙風(fēng)險(xiǎn)。Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et al.Arch Gen Psychiatry ;67:146-54第28頁(yè)w-3 脂肪酸降低高?；颊哌M(jìn)展為精神病障礙風(fēng)險(xiǎn)在76名參加者中共完成了67名12月隨訪其它結(jié)局評(píng)定，與撫慰劑組比較，治療組輕微陽(yáng)性、陰性和普通癥狀降低，功效顯著改進(jìn)Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et al.Arch Gen Psychiatry ;67:146-54第29頁(yè)權(quán)衡預(yù)防性治療利弊癥狀降低或減輕發(fā)作延遲，干預(yù)使患者可能保持一定程度自知力，同意與精神衛(wèi)生專業(yè)人員建立信任和改進(jìn)治療依從性。有利于青少年心剪發(fā)育和社會(huì)技能學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)2獲益診療假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)過(guò)分干預(yù)抗精神病藥品不良反應(yīng)/事件風(fēng)險(xiǎn)精神疾病相關(guān)信息帶來(lái)