圍術(shù)期支氣管痙攣PPT

1、 圍 術(shù) 期 支 氣 管 痙 攣李 學(xué) 斌第1頁(yè)病例介紹 患者女性，51歲，體重55kg。因“嵌頓疝,腸壞死”擬急診行開(kāi)腹探查術(shù)。術(shù)前普通情況較差，既往哮喘史20余年，心電圖示ST段壓低。入手術(shù)室后BP125/68mmHg、HR72次/分、SpO298%。術(shù)前藥長(zhǎng)托寧1mg，地塞米松20mg，遲緩靜注芬太尼0.17mg、依靠咪酯30mg、維庫(kù)溴銨6mg誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管順利，以吸入12七氟醚，靜脈泵注丙泊酚7mg/kg/h，芬太尼0.1mg/h維持麻醉，間斷靜注維庫(kù)溴銨維持肌松。 第2頁(yè)手術(shù)進(jìn)行2小時(shí)突然出現(xiàn)氣道壓增大，改行手控通氣，氣道阻力極大，檢驗(yàn)氣管導(dǎo)管無(wú)異常，聽(tīng)診雙肺廣泛哮鳴音，遂考慮嚴(yán)

2、重支氣管痙攣。 第3頁(yè)第4頁(yè) 甲強(qiáng)龍40mg，連續(xù)手控通氣血壓無(wú)顯著改變，SpO2可維持，心率增快甲強(qiáng)龍40mg、氨茶堿250mg，氫化可松50mg10min后氣道阻力無(wú)改進(jìn)， SpO2下降至89，氨茶堿250mg,喘定250mg氣道壓稍降低，SpO2回升，血壓降低，多巴胺2mg，甲強(qiáng)龍40mg35min后氣道痙攣好轉(zhuǎn)，SpO2100%,氣道壓20cmH2O,BP90/55mmHg 45min后肺部仍有哮鳴音 2h后 手術(shù)結(jié)束，雙肺哮鳴音顯著降低第5頁(yè)術(shù)畢患者自主呼吸好，呼之睜眼，遂拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸氧，SpO299%，觀察15分鐘后送入病房監(jiān)護(hù)室。第6頁(yè)圍術(shù)期支氣管痙攣易發(fā)原因 一、支氣管

3、痙攣高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸煙 3.哮喘與支氣管痙攣史 二、支氣管痙攣促發(fā)原因 許多原因可促使氣道阻塞性疾病患者發(fā)生支氣管痙攣。哮喘兒童、接觸抗原或病毒感染相關(guān)性氣道水腫和炎癥均可誘發(fā)支氣管痙攣。氣道阻塞成人中，變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)不如刺激物反射機(jī)制主要。刺激物誘發(fā)支氣管收縮是這些患者麻醉處理時(shí)最值得注意問(wèn)題。 第7頁(yè)圍手術(shù)期支氣管痙攣診療 圍手術(shù)期支氣管痙攣診療并不困難，自主呼吸下可見(jiàn)患者以呼氣為主呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力顯著增加，；聽(tīng)診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時(shí)更為顯著；EtCO2或PaCO2 可稍下降；嚴(yán)重者哮鳴音反而降低，EtCO2 或PaCO2 顯著升

4、高，SpO2 或PaO2 顯著降低。 第8頁(yè)圍手術(shù)期支氣管痙攣判別診療(一)氣管導(dǎo)管位置不妥 (二)導(dǎo)管阻塞 (三)肺水腫 (四)張力性氣胸 (五)胃內(nèi)容物吸入 (六)肺栓塞 第9頁(yè)圍手術(shù)期支氣管痙攣處理 (一)去除病因 1.消除刺激原因 2.麻醉過(guò)淺者宜加深麻醉 3.還未肌肉松弛全麻患者，應(yīng)給予肌松藥 (二)擴(kuò)張氣道平滑肌 (三)糾正缺氧與二氧化碳蓄積 (四)維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡 第10頁(yè)地塞米松、甲強(qiáng)龍：解除粘膜水腫，降低氣道刺激，減輕炎癥反應(yīng)，改進(jìn)通氣功效，同時(shí)可穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低肥大細(xì)胞釋放組胺氨茶堿：使支氣管平滑肌松弛，并能抑制組胺釋放，促進(jìn)腎上腺素合成及釋放兒茶酚胺擴(kuò)張支氣管利多

5、卡因：降低氣道對(duì)刺激物反應(yīng)性，并可增加隨即支氣管擴(kuò)張作用氯胺酮：擴(kuò)張支氣管且可升高血壓和加深麻醉第11頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備注意事項(xiàng) 病情預(yù)計(jì)及準(zhǔn)備 臨床麻醉中經(jīng)常碰到支氣管哮喘病人，在麻醉誘導(dǎo)、插管或術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分病人都有老慢支病史，占9.1-18.2%,無(wú)哮喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，尤其要了解哮喘發(fā)作類型、發(fā)作頻率、程度、誘因、麻醉史、用藥史、過(guò)敏史和發(fā)作后有效治療方法。 在有條件情況下，術(shù)前一定要行肺功效測(cè)定和血?dú)夥治?。哮喘病人術(shù)前不一樣程度伴有低氧血癥。Pco2在早期正常或偏低，這與低氧血癥刺激外周化學(xué)感受器或肺牽張感受器相關(guān)。但伴隨氣道阻塞加重，

6、 Pco2 升高，Po2降低，PH下降，此時(shí)應(yīng)警覺(jué)呼衰發(fā)生。第12頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備注意事項(xiàng) 對(duì)于重癥和中度肺功效不全病人，為了預(yù)防麻醉和術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣，術(shù)前可用支氣管擴(kuò)張劑。2受體興奮藥如舒喘靈、間羥異丙腎上腺素。茶堿類藥：氨茶堿、喘定。皮質(zhì)激素：地塞米松、強(qiáng)松、氫考?？垢腥镜取Ｐg(shù)前用藥：為解除病人精神擔(dān)心，可用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及神經(jīng)安定藥，但對(duì)術(shù)前肺功效不全、缺氧病人慎用、劑量酌減。 多數(shù)人主張術(shù)前用：A.杜冷丁肌注，對(duì)支氣管平滑肌有解痙作用，少數(shù)病例除外。B.安定、氟哌利多，對(duì)呼吸道有擴(kuò)張作用。C.芬太尼，既興奮膽堿能受體，又興奮受體，可使支氣管收縮，但可先用阿托品、氟哌利多，抑制芬太尼副作用

7、?？缮饔?，不是絕對(duì)禁忌。D.嗎啡、鎮(zhèn)痛新：興奮膽堿能受體，興奮迷走，組胺釋放，造成支氣管痙攣，應(yīng)禁用。第13頁(yè)麻醉藥和麻醉方法選擇 凡是興奮2受體使支氣管擴(kuò)張藥品均能用。如 鎮(zhèn)痛藥：杜冷丁、芬太尼適用，嗎啡禁用。 鎮(zhèn)靜安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、氯丙嗪、 異丙嗪（抗組胺作用）。 全麻藥：氯胺酮：可反抗組胺引發(fā)支氣管痙攣。它是一個(gè)非經(jīng)直腸給藥苯環(huán)乙哌啶衍生物，對(duì)腎上腺素能系統(tǒng)有興奮作用，經(jīng)過(guò)2受體使支氣管擴(kuò)張。 依靠咪酯：無(wú)組胺釋放作用 異丙酚：無(wú)組胺釋放作用 硫噴妥鈉：有組胺釋放作用，禁用第14頁(yè)麻醉藥和麻醉方法選擇吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚有解除支氣管痙攣?zhàn)饔谩?肌松藥：非去極化：萬(wàn)可

8、松：無(wú)組胺釋放作用 卡肌寧：有過(guò)敏反應(yīng)，引發(fā)哮喘 箭毒：有組胺釋放作用 去極化：司可林：組胺釋放少 局麻藥：利多卡因比較安全，過(guò)敏反應(yīng)少 麻醉方法選擇可依據(jù)病人情況及手術(shù)需要來(lái)決定。 麻醉前給予10%鈣劑和地塞米松。 連硬外：利多卡因 全麻：術(shù)前：杜冷丁、東莨菪堿 誘導(dǎo)：咪唑安定、杜冷丁或芬太尼、氟哌利多 依靠咪酯、萬(wàn)可松、安氟醚 最好不要清醒插管。第15頁(yè)麻醉中支氣管痙攣預(yù)防 哮喘病人麻醉處理應(yīng)將預(yù)防放在首位。術(shù)前加強(qiáng)肺功效鍛煉，原治療哮喘用藥無(wú)須在術(shù)前停用；精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術(shù)前可應(yīng)用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等；因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素發(fā)揮氣道局部效應(yīng)需一段時(shí)間所以預(yù)防性給藥尤為主要（可提前3天

9、用藥），已用激素全身治療患者術(shù)前需加大劑量以防腎上腺皮質(zhì)功效不全和減輕炎癥反應(yīng)；應(yīng)用抗膽堿藥降低氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力；有過(guò)敏性體質(zhì)者使用抗組胺藥。采取區(qū)域麻醉時(shí)平面不宜超出胸6。鼻導(dǎo)管吸氧、局麻藥中加入腎上腺素、靜脈給予類固醇類激素、并輔以一定音樂(lè)鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛都有利于預(yù)防區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣發(fā)生 第16頁(yè)麻醉中支氣管痙攣預(yù)防 預(yù)防支氣管痙攣急性發(fā)作，最主要標(biāo)準(zhǔn)是在氣管插管前對(duì)氣道進(jìn)行充分麻醉。全麻誘導(dǎo)前即刻吸人2受體激動(dòng)劑或應(yīng)用抗膽堿藥是可行方法；正確選擇麻醉藥品如應(yīng)用異丙酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導(dǎo)及維持，但有過(guò)敏性體質(zhì)者慎用異丙酚，禁用硫噴妥鈉、 嗎啡，盡可能選取不釋放組胺肌松藥，慎用卡肌寧；插管前靜注麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因（1.52mg/kg）可減輕氣道反應(yīng)性，但也有資料報(bào)道插管前3分鐘靜脈給予1.5mg/kg利多卡因不能抑制插管誘發(fā)哮喘患者支氣管收縮，而在插管前1520分鐘吸入沙丁胺醇則可有效地抑制。氣管內(nèi)注入利多卡因可引發(fā)支氣管痙攣應(yīng)防止。插管不宜過(guò)深。全麻要維持足夠深度 ；術(shù)中充分補(bǔ)充晶體液。防止使用PEEP；慎用新斯明，吸痰及拔管時(shí)保持一定麻醉深度，也可連續(xù)滴注利多卡因下拔管。第17頁(yè)謝 謝第18頁(yè)1.擬腎上腺素能藥品 ：2 -選擇性藥品為治療急性支氣管痙攣首選藥品 （沙丁胺醇）