急性缺血性腦卒中的靜脈的溶栓課件

1、急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓 銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容溶栓的原理時間窗的選擇藥物劑量的選擇適應(yīng)癥和禁忌癥溶栓過程中的注意事項并發(fā)癥及相關(guān)處理溶栓原理Astrup等于1981年提出缺血半暗帶理論，該理論認為缺血性腦卒中病灶由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，二者之間是一個動態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)換過程，如果能及時恢復(fù)血供，缺血半暗帶的大部分腦細胞可以避免缺血性壞死，缺血半暗帶腦細胞的可逆性是急性缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。Stroke, 1981, 12(6): 723- 725溶栓原理研究顯示，缺血的周邊存在半暗帶，血流仍處在泵衰竭閾值之上，神經(jīng)功能缺損或基本喪失，但神經(jīng)元仍然存活，若能在

2、有效時間窗內(nèi)恢復(fù)血供，可以避免半暗帶大部分腦細胞缺血性壞死。靜脈溶栓治療可以使閉塞的血管再通，恢復(fù)腦血流，從而挽救缺血半暗帶，最終降低缺血性腦卒中的病死率及致殘率， 是目前國際公認缺血性卒中最有效的治療方法。Stroke, 2006, 37(5): 1334- 1339Time is brain（3h/3-4.5h/6h?)溶栓時間窗的選擇2012年發(fā)表的IST-3研究表明發(fā)病6.0h內(nèi)靜脈溶栓治療AIS可能是安全有效的。盡管靜脈溶栓早期 (7d內(nèi)) 增加了病死率，但最終病死率沒有改變。2013年美國發(fā)表的AIS早期管理指南采用ECASS-研究結(jié)論，不建議對于發(fā)病超過4.5h的AIS患者實施靜

3、脈溶栓，也不推薦使用除rt-PA外的其他任何靜脈溶栓藥物。Lancet, 2012, 379(9834): 2352-2363.Stroke, 2013, 44(3): 870- 947.溶栓時間窗的選擇對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療 。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014，中華神經(jīng)科雜志，2015,48（4）：246-257.藥物劑量的選擇2009年歐洲卒中組織 ( ESO) 對靜脈溶栓的最新指南更新推薦 rt-PA，0.9mg/kg 靜脈滴注，最大劑量 90mg，用于AI

4、S發(fā)病后4.5h內(nèi)。日本靜脈溶栓登記研究提示，0.6mg/kg治療AIS對日本患者可能安全有效，但缺乏與安慰劑或與標準劑量的對照研究。Stroke, 2008, 39(12): 3316-3322.Stroke, 2010, 41(9): 1984- 1989靜脈溶栓禁忌癥1）有活動性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù)。2）神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善（TIA）。3）發(fā)病時間無法確定，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時間超過4.5小時。4）神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致。5）既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史。靜脈溶栓禁忌癥6）最近三個月有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷史；最近三周有消化道、泌尿系統(tǒng)等臟器出血史

5、；最近二周有外科手術(shù)病史；最近一周有腰穿或不宜壓迫止血的動脈穿刺史；妊娠。7）有明顯的出血傾向：血小板計數(shù)1.58）血糖180mmhg，或舒張壓100mmhg10）頭顱CT顯示早期梗死低密度影1/3大腦中動脈供血區(qū)。卒中急診流程“黃金1小時”到院到給藥時間 60 分鐘: “黃金1小時”評價和治療急性卒中T=0疑似卒中患者到達醫(yī)院急診或門診就診10 min接診醫(yī)生開始評估(包括病史，實驗室檢查NIHSS評分等) 15 min急性卒中小組到達評估病情 25 min啟動頭CT掃描 45 minCT & 實驗室檢查結(jié)果回報 60 min合適患者給予rt-PA靜脈藥物治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理顱內(nèi)及其他臟器

6、出血血管再閉塞缺血再灌注損傷顱內(nèi)出血發(fā)生率約為6.4-19.8%。是溶栓治療最危險的并發(fā)癥。多發(fā)生在梗死的中心區(qū)域。有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后的24-36h。溶栓后不合理用藥（如肝素）可誘發(fā)。繼發(fā)顱內(nèi)出血的危險因素年齡：每增加10歲，出血率增加1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是血管淀粉樣變性有關(guān)。給藥時間：時間窗內(nèi)溶栓的出血發(fā)生率低于10%。藥物劑量：溶栓藥物劑量越大，越容易出血。CT早期梗死表現(xiàn)：大面積梗塞，即使溶栓血管也難再通，且會使致死性顱內(nèi)出血增加。繼發(fā)顱內(nèi)出血的危險因素神經(jīng)功能缺損的嚴重程度：NINDS試驗發(fā)現(xiàn)NIHSS評分20分的患者出血概率是NIHSS評分11.1mm

7、ol/l的患者溶栓后出血率為25%。如血糖22.2mmol/l是禁忌癥。房顫：是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨立危險因素。但不是禁忌癥。顱內(nèi)出血的可能機制繼發(fā)性纖溶亢進和凝血障礙。缺血早期血管壁已經(jīng)受損，恢復(fù)血供后，由于通透性增高而使血液滲出。梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。出血的處理原則靜脈/動脈穿刺點：壓迫止血。皮膚黏膜出血：單純的瘀點瘀斑一般不需要處理，可預(yù)防性使用抗生素防止感染。胃腸道/腹腔出血：血壓下降，休克，輸血，凝血功能檢查，消化內(nèi)科會診。顱內(nèi)出血：按原發(fā)性腦出血處理，CT隨診，凝血障礙糾正后可考慮外科手術(shù)治療，一般按原發(fā)性ICH處理。血管再閉塞病因及可能機制：溶栓后血管再

8、閉塞的機率約為10%-20%?？赡芘c溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位至栓塞遠端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。血栓溶解的同時，原有斑塊仍存在，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。溶栓時通過激活因子加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo)致血漿和栓子局部高凝狀態(tài)。血管再通血管再灌注？血管再通：指動脈閉塞處恢復(fù)血流，影像學(xué)上表現(xiàn)原先局部閉塞的血管再次出現(xiàn)血流通過，但它并不反映閉塞血管遠端床或所支配的組織是否有血流的恢復(fù)。再灌注：指閉塞動脈遠端血管床恢復(fù)血流。大的血管閉塞中，由于遠端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，稱為無復(fù)流現(xiàn)象，故再通不一定再灌注。如果有充分的側(cè)支循

9、環(huán)，即使無再通，局部腦組織也有較好的血液供應(yīng)，不會有腦組織損傷。再灌注提示臨床療效，獨立于血管再通；血管再通所產(chǎn)生的臨床作用是通過再灌注實現(xiàn)的。缺血再灌注損傷處理清除自由基：自由基清除劑可防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如依達拉奉。抗炎治療：許多患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，可對癥抗炎治療。亞低溫：亞低溫（32-35）對再灌注損傷有一定的保護作用。我科3例腦梗死靜脈溶栓患者介紹 1、患者，張XX，男，62歲。 因“突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體乏力3小時” 于2015-9-1日10:30時入院，血壓160/80mmhg，血糖16mmo/l，腦DWI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死灶腦梗死，NIHSS評分6分，于11:00r

10、t-PA溶栓，溶栓后言語功能好轉(zhuǎn)，但左上肢遠端肌力較前加重，NIHSS評分6分，24h后復(fù)查頭顱CT未見出血。一周后恢復(fù)良好， NIHSS評分3分，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。 2、患者伍XX，男性，68歲，因“左側(cè)肢體無力3小時”于2015年9月19日上午8時入院，首次NIHSS評分15分 ，急診頭顱CT、血PT和血常規(guī)均正常，符合溶栓標準，家屬簽字同意后予以rt-PA溶栓，首劑6mg靜脈注入，余下57mg于1h內(nèi)泵入，靜脈溶栓結(jié)束NIHSS評分13分，11點50 再次NIHSS評分3分，癥狀緩解明顯，下午3時30分患者出現(xiàn)頭昏，言語不清，再次肢體無力加劇，再次NIHSS評分8分，頭DWI證實橋腦偏右側(cè)急性梗死灶，復(fù)查頭顱CT未見出血，二周前好轉(zhuǎn)出院（NIHSS評分7分）。 3、楊xx，女，73歲。 因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體乏力2小時余” 于2015年9月24日下午17:40時入院， NIHSS評分9分，急查血常規(guī)、血PT、腎功能、血糖基本正常，頭顱CT未見明顯異常，予以rt-PA 5mg靜推ST，45mg靜脈泵入（1h內(nèi)），溶栓