腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作課件

1、腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腹腔鏡外科中心王 琛外科醫(yī)師習(xí)慣于在顯露良好的手術(shù)野中進(jìn)行手術(shù)操作，動(dòng)作要求盡可能細(xì)致、輕柔和準(zhǔn)確。因此在轉(zhuǎn)向內(nèi)窺鏡下微小范圍內(nèi)精雕細(xì)琢的操作需要有個(gè)觀念和技術(shù)的適應(yīng)過(guò)程。 美國(guó)外科醫(yī)師理學(xué)會(huì)1980年曾決定“外科專業(yè)醫(yī)師應(yīng)熟悉各種內(nèi)窺鏡技術(shù)如支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡等”。為了保證腹腔鏡手術(shù)能安全開(kāi)展，要求醫(yī)師在實(shí)施臨床手術(shù)前要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和實(shí)習(xí)。 美國(guó)Reddick等建立的最新腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心在過(guò)去數(shù)年內(nèi)就接受了三千多名外科醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)。 德國(guó)外科學(xué)會(huì)1988年也開(kāi)始將內(nèi)窺鏡知識(shí)列入外科醫(yī)師進(jìn)修課程表。 腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放

2、手術(shù)技術(shù)有很大的不同，術(shù)者依賴于內(nèi)窺鏡在監(jiān)視器下進(jìn)行操作，使用特殊的長(zhǎng)柄器械，術(shù)者手移動(dòng)的方向與器械是相反的，而且最重要的是術(shù)者無(wú)法利用觸覺(jué)進(jìn)行感知。因此初學(xué)者需要經(jīng)歷很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，而傳統(tǒng)的學(xué)徒制的教學(xué)方式顯然會(huì)增加病人的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的目的就是希望把學(xué)習(xí)曲線的早期階段放在人體外，直到學(xué)員達(dá)到一定水平時(shí)再開(kāi)始人體手術(shù)，最終能降低病人的風(fēng)險(xiǎn)。 體外培訓(xùn)設(shè)備 培訓(xùn)箱培訓(xùn) 計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn) MIST-VR 計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)觸摸目標(biāo)練習(xí)移物練習(xí)手術(shù)器械的置入及取出練習(xí)電鉤模擬練習(xí) 計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)LapSim 腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn) 包括腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥的預(yù)防

3、及處理等。培訓(xùn)方式以錄像及講課為主。腹腔鏡基本技術(shù)培訓(xùn)腹腔鏡基本技術(shù)的培訓(xùn)主要以體外培訓(xùn)為主，根據(jù)條件采用培訓(xùn)箱培訓(xùn)或計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)方式。一般來(lái)講，不同專業(yè)醫(yī)生采用統(tǒng)一的教程。由于腔鏡技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)是有很大差別的，因此在手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕厩荤R技術(shù)培訓(xùn)是非常必要的。國(guó)外曾有研究表明當(dāng)初學(xué)者直接進(jìn)行動(dòng)物培訓(xùn)時(shí)，有17的動(dòng)物在培訓(xùn)過(guò)程中因出血而死亡。初級(jí)培訓(xùn)教程 腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械介紹 氣腹機(jī) 攝像頭、監(jiān)視器 光源 腹腔鏡 常規(guī)手術(shù)器械 特殊手術(shù)器械 初級(jí)培訓(xùn)教程腹腔鏡手術(shù)入路（Hasson切開(kāi)法、氣腹針的應(yīng)用）不同手術(shù)Trocar的位置氣腹的建立及Trocar的置入 初級(jí)培訓(xùn)教程物體放

4、置練習(xí) 初級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下的切割及分離技術(shù) 初級(jí)培訓(xùn)教程電鉤的原理及使用 初級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡用鈦夾的使用 高級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下打結(jié)及縫合技術(shù) 高級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下的吻合技術(shù) 手術(shù)過(guò)程培訓(xùn) 通過(guò)手術(shù)過(guò)程演示以及動(dòng)物體內(nèi)培訓(xùn)等方式進(jìn)行，各專業(yè)醫(yī)生分別采用不同的教程。有些手術(shù)過(guò)程也可以通過(guò)設(shè)計(jì)特殊的體外裝置進(jìn)行培訓(xùn)。 普外醫(yī)師的培訓(xùn)教程Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)肝臟部分切除術(shù)腸損傷的建立及修補(bǔ)腸切除吻合術(shù)胃腸吻合術(shù)脾切除術(shù)血管損傷的模擬及處理泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程 經(jīng)腹膜后腔鏡部分（動(dòng)物左側(cè)或右側(cè)臥位） 后腹腔鏡氣腹條件的建立 腎門的游離 輸尿管的游離、切開(kāi)

5、、支架管置入、縫合 腎切除術(shù) 培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及向人體手術(shù)的轉(zhuǎn)化 各種腹腔鏡培訓(xùn)的目的都是為了使外科醫(yī)生在進(jìn)行人體手術(shù)時(shí)能夠更加熟練，從而降低病人的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同培訓(xùn)的有效性的評(píng)估主要是通過(guò)對(duì)比學(xué)員在人體手術(shù)中的表現(xiàn)來(lái)判定的。 盡管培訓(xùn)可以改善學(xué)員的手術(shù)技術(shù)并加速其手術(shù)的進(jìn)步，但是傳統(tǒng)的、手術(shù)室中上下級(jí)醫(yī)師之間一對(duì)一的教學(xué)方式在培訓(xùn)向手術(shù)轉(zhuǎn)化的過(guò)程當(dāng)中仍然是非常必要的。 護(hù)士培訓(xùn) 手術(shù)組人員不僅是指手術(shù)醫(yī)師，還包括麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士，手術(shù)組的所有人員都要熟悉腹腔鏡手術(shù)的全過(guò)程。器械護(hù)士和巡回護(hù)士同樣應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前培訓(xùn)，巡回護(hù)士不僅要完成以往常規(guī)手術(shù)的任務(wù)，在沒(méi)有腹腔鏡設(shè)備管理技師的情況下

6、，在手術(shù)中還要負(fù)責(zé)腹腔鏡設(shè)備的啟動(dòng)和管理，保證手術(shù)中這些設(shè)備良好的工作狀態(tài)。器械護(hù)士應(yīng)該熟悉各種腹腔鏡手術(shù)器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術(shù)的步驟和傳統(tǒng)經(jīng)旗手術(shù)的區(qū)別。 護(hù)士培訓(xùn)理論學(xué)習(xí) 設(shè)備的管理 手術(shù)配合 手術(shù)步驟 體位 切口 氣腹針及套管針穿刺 探查 顯露 空腔顯露 臟器的排空 抓鉗對(duì)器官的牽拉 牽引器的牽引 縫合牽拉 牽引帶的應(yīng)用 手術(shù)技巧 分離 電刀分離 超聲刀分離 PK刀分離 Ligasure分離 氬氣刀分離 CUSA刀分離 鈍性分離 剪刀分離 手術(shù)技巧打結(jié) 體外打結(jié)法 路德結(jié)(Roeder knot) 手術(shù)技巧漁人結(jié)(fisherman knot) 手術(shù)技巧韋氏結(jié)(wiste

7、n knot) 手術(shù)技巧擠塞結(jié)(jamming knot) 手術(shù)技巧修正結(jié)(revising knot) 手術(shù)技巧體內(nèi)打結(jié)法 傳統(tǒng)結(jié)(conventional knot)手術(shù)技巧時(shí)鐘結(jié)(closk knot)手術(shù)技巧阿伯丁結(jié)(Aberdeen knot)手術(shù)技巧中國(guó)結(jié)手術(shù)技巧止血標(biāo)本的取出腹腔鏡的把持手術(shù)技巧縫合技術(shù) 間斷縫合 連續(xù)縫合手術(shù)技巧吻合技術(shù) 線形釘合法 端-端吻合法網(wǎng)狀假體的釘合技術(shù)手術(shù)器械氣腹針手術(shù)器械套管穿刺器手術(shù)器械套管穿刺器手術(shù)器械套管穿刺器手術(shù)器械手術(shù)鉗 抓鉗 用于夾持組織的鉗子，常用的抓鉗直徑為5mm和10mm。又分為損傷抓鉗和無(wú)損傷抓鉗兩種。鉗口有“V”形和“U”形之

8、分。 分離鉗 同常規(guī)手術(shù)器械一樣，腹腔鏡手術(shù)常用直、彎分離鉗分離組織，由于腹腔鏡手術(shù)操作的特殊性，除直、彎形狀的分離鉗外，還有一些特殊角度的分離鉗。手術(shù)器械手術(shù)器械手術(shù)剪刀手術(shù)器械施夾器與夾釘手術(shù)器械針持與縫合器手術(shù)器械結(jié)扎套圈器手術(shù)器械打結(jié)器手術(shù)器械單發(fā)釘合器，即疝修補(bǔ)釘合器：可釘合片狀組織，均于疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的固定及腹膜關(guān)閉。手術(shù)器械吻合器手術(shù)器械電分離器及電凝棒手術(shù)器械標(biāo)本娩出器械 標(biāo)本娩出袋 標(biāo)本粉碎器 腹壁撐開(kāi)器手術(shù)器械造影鉗及造影管 中空的長(zhǎng)桿及末端的弧形鉗口，可通過(guò)并固定造影管，是經(jīng)膽囊管膽道造影的專用器械。手術(shù)器械內(nèi)鏡手術(shù)刀 內(nèi)鏡手術(shù)刀有單刃刀、雙刃刀、尖刀、圓刀，可安全地用于內(nèi)

9、鏡下的切割。鐮狀手術(shù)刀主要用于內(nèi)鏡膽總管切開(kāi)。手術(shù)器械活檢鉗手術(shù)器械牽開(kāi)器和撥棒手術(shù)器械氣腹袖套設(shè)備保養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械比常規(guī)手術(shù)器械構(gòu)造復(fù)雜、精細(xì)，保養(yǎng)的好壞關(guān)系到使用壽命，最好有專人保養(yǎng)，負(fù)責(zé)保養(yǎng)的人應(yīng)該熟悉整套設(shè)備和器械。設(shè)備保養(yǎng)器械的使用壽命與它保養(yǎng)的好壞很大的關(guān)系。手術(shù)后，將器械沖洗干凈擦干或吹干，特別是空心管道的器械內(nèi)一定要使之干凈干燥。金屬部分用醫(yī)用石醋油薄薄地涂一層。器械應(yīng)放在器械柜內(nèi)，任何時(shí)候都不應(yīng)該將器械掉在地上或使器械彎曲。設(shè)備保養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備包括攝像機(jī)、錄像機(jī)、監(jiān)視器、氣腹機(jī)、電凝器及沖洗器等，應(yīng)有固定的放置室及專用的放置臺(tái)（架），如能夠設(shè)置固定而專用的手術(shù)間可防止過(guò)多的移動(dòng)而造成對(duì)設(shè)備震動(dòng)損害。設(shè)備保養(yǎng)每次手術(shù)完畢后，應(yīng)逐一檢查其性能是否完好，再切斷電源。放置的地方應(yīng)做到防潮、防曬，并遠(yuǎn)離油污、遠(yuǎn)離有毒、有害、易燃、易爆及腐蝕性液氣體。設(shè)備保養(yǎng)定期除塵。對(duì)設(shè)備表面的清潔應(yīng)避免用腐蝕性液體和粗糙物體擦拭，必要時(shí)用專用清潔劑。每次手術(shù)完畢后均應(yīng)及時(shí)清洗，最好用清水沖洗，對(duì)帶有組織碎屑處，尤其是功能部分，如刀、剪、鉗及穿刺套管管芯的尖端部分，應(yīng)輕輕刷洗，并立即擦干，都長(zhǎng)期不用的還應(yīng)涂以器械保養(yǎng)油，不能用帶酸堿性的清潔劑清洗。設(shè)備保養(yǎng)對(duì)帶管腔的器械，如穿刺套管、沖洗器、電鉤、電鏟、膽道鏡等，每次