等級醫(yī)院評審醫(yī)務科應知應會要點

1、 等級醫(yī)院評審應知應會醫(yī)務科年11月3日第1頁前 言醫(yī)療質量定義醫(yī)療安全概念醫(yī)療質量安全指標體系第2頁醫(yī)療質量定義診療是否及時診療計劃是否適宜治療是否及時、是否有效費用是否合理病人是否滿意第3頁醫(yī)療安全概念病人治療過程中不發(fā)生醫(yī)療目標以外事件病人治療過程中不發(fā)生醫(yī)療目標以外結果第4頁醫(yī)療質量安全指標體系內科系統醫(yī)療質量安全指標手術科室醫(yī)療質量安全指標急診醫(yī)療質量安全指標重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量安全指標新生兒病室醫(yī)療質量安全指標麻醉醫(yī)療質量安全指標血透醫(yī)療質量安全指標醫(yī)院感染管理質量安全指標醫(yī)技科室醫(yī)療質量安全指標第5頁醫(yī)院公益性完成對口支援任務完成指令性任務第6頁醫(yī)院公益性醫(yī)療質量連續(xù)改進重點：規(guī)范

2、診療（疾病診療指南、技術操作規(guī)范）臨床路徑管理單病種質量控制第7頁醫(yī)院公益性依據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例完成負擔傳染病發(fā)覺、救治、匯報、預防等任務；確保急診“綠色通道”通暢；開展健康教育與健康促進、健康咨詢；開展繼續(xù)醫(yī)學教育；指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提升診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。第8頁醫(yī)療質量連續(xù)改進重點縮短患者診療等候時間住院天數（降低平均住院日）執(zhí)行疾病診療指南和技術操作規(guī)范執(zhí)行國家基本藥品臨床應用指南開展單病種質量控制和臨床路徑管理執(zhí)行國家基本藥品處方集第9頁醫(yī)院服務實施各種形式預約診療與分時段服務，對門診；出院復診患者實施中長久預約；開展多學科綜合門

3、診；第10頁急診綠色通道掌握急診醫(yī)學基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力；實施急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者；落實急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭6個重點病種急診服務流程、規(guī)范與時限。第11頁急診綠色通道嚴格執(zhí)行重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案；按照大規(guī)模搶救工作流程及時救治傷病員；保障綠色通道通暢。第12頁住院、轉診、轉科服務流程執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有對應服務流程；為急診患者提供合理、便捷入院流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)；加強轉診、轉科患者交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)

4、醫(yī)療服務。第13頁住院、轉診、轉科服務流程醫(yī)務人員遵照住院、轉診、轉科流程：轉診、轉科流程明確，實施患者評定，推行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機；醫(yī)師患者或近親屬通知轉診、轉科理由以及不宜轉診、轉科可能造成后果，獲取患者或近親屬知情同意；有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療連續(xù)性。第14頁住院、轉診、轉科服務流程出院患者健康教育和隨訪預約管理；提升患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復辦法知曉度。第15頁患者正當權益患者或其近親屬、授權委托人對病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風險等含有知情選擇權利；醫(yī)師推行通知義務；在診療活動中向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手

5、術、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)師應及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應向患者近親屬或授權委托人說明，說明內容應有統計，并取得其書面同意。第16頁患者正當權益醫(yī)師掌握通知技巧，采取患者易懂方式進行醫(yī)患溝通；對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、珍貴藥品、耗材等時應推行書面知情同意手續(xù)。第17頁患者正當權益保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰；保護患者隱私權詳細辦法；尊重民族習慣和宗教信仰詳細辦法；醫(yī)師熟悉相關制度，了解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者不一樣習慣；醫(yī)師自覺保護患者隱私，除法律要求外未經本人同意不得向他人泄

6、露患者情況。第18頁患者安全查對制度，識別患者身份；在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序、步驟；手術安全核查制度，預防手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求；提升用藥安全；第19頁患者安全臨床“危急值”匯報制度；防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與降低患者壓瘡發(fā)生；妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；患者參加醫(yī)療安全。第20頁查對制度，識別患者身份就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）；醫(yī)師在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，最少同時使用姓名、年紀兩項等項目查對患者身份，確保對正確患者實施正確操作；第21頁查對制度，

7、識別患者身份醫(yī)師熟悉掌握制度和流程并推行職責：執(zhí)行標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認制度、方法和查對程序。查對時讓患者或其近親屬陳說患者姓名；最少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年紀、出生年月、年紀、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）。第22頁查對制度，識別患者身份急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程等關鍵流程患者識別辦法，健全轉科交接登記制度；（步驟）執(zhí)行重點患者：產婦、新生兒、手術、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者身份識別和交接流程制度。對無法進行患者身份確認無名患者，有身份標識方法和查對流程。（對象）對新

8、生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳說自己姓名患者，由患者陪同人員陳說患者姓名。（對象）第23頁特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序、步驟按要求開具完整醫(yī)囑或處方；緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑制度與流程：醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行；下達口頭醫(yī)囑應及時補記；第24頁特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序、步驟臨床危急值匯報制度及流程，包含主要檢驗（驗）結果等匯報范圍；經治或值班醫(yī)生接獲非書面危急值匯報后及時追蹤與處置。第25頁手術安全核查制度，預防手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤擇期手術患者在完成各項術前檢驗、病情和風險評定、推行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑；

9、對包括有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術時，對手術側或部位有規(guī)范統一標識；患者送達術前準備室或手術室前，已標識手術部位。第26頁手術安全核查制度，預防手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤實施“三步安全核查”，并正確統計：第一步麻醉實施前：麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、巡回護士方按手術安全核查表依次查對患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第27頁手術安全核查制度，預防手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤第

10、二步手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報；第三步患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向；準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評定”制度要求流程，實施再次查對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容;手術安全核查項目填寫完整。第28頁臨床“危急值”匯報制度醫(yī)技部門（含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢驗

11、與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表；醫(yī)技部門人員有效識別和確認“危急值”；醫(yī)師接獲危急值匯報后應及時追蹤、處置并統計。第29頁防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對住院患者跌倒、墜床風險評定及依據病情、用藥改變再評定，并在病歷中統計；主動通知患者跌倒、墜床風險及防范辦法并有統計；對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動通知跌倒、墜床危險，采取適當辦法預防跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。第30頁防范與降低患者壓瘡發(fā)生壓瘡風險評定與匯報；防止非預期壓瘡發(fā)生。第31頁妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件；每百張床位年

12、匯報10件、15件、20件。第32頁患者參加醫(yī)療安全針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關健康知識教育，幫助患者對診療方案做出正確了解與選擇；在患者接收介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥品治療前、或輸液輸血前，邀請患者主動參加醫(yī)療安全管理；勉勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。第33頁醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進落實醫(yī)療質量關鍵步驟、重點部門管理標準與辦法；醫(yī)療質量關鍵步驟：危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥品管理、有創(chuàng)診療操作等；重點部門：急診科、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等。第34頁醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進執(zhí)行覆蓋醫(yī)療全過程質量管理規(guī)章制度，切實確

13、保醫(yī)療質量；執(zhí)行醫(yī)療質量管理關鍵制度；掌握并嚴格遵照本專業(yè)崗位技術操作規(guī)范和疾病指南開展醫(yī)療工作；完成“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考評。第35頁醫(yī)療質量安全管理與連續(xù)改進落實醫(yī)療風險識別、評定、分析、防范、處理和監(jiān)控等醫(yī)療風險管理內容；落實患者安全十大目標；執(zhí)行醫(yī)療風險防范工作制度、流程、規(guī)范、預案；為建立個人及醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫提供信息。第36頁醫(yī)療技術管理開展醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與醫(yī)院功效任務相適應；開展器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目等符合醫(yī)學倫理要求；恪守醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經同意或已經廢止和淘汰技術。第37頁

14、醫(yī)療技術管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損壞處置預案；開展診療技術時當可能影響到醫(yī)療質量和安全條件（如技術力量、設備和設施）發(fā)生變異時，馬上中止實施；執(zhí)行新技術準入與風險管理制度。第38頁高風險技術操作嚴格執(zhí)行高風險技術操作醫(yī)師授權制度；申請資格許可授權：經過考評認定，依據分級管理標準，經過主管部門審核同意；恪守復評和取消、降低操作權利要求。第39頁臨床路徑與單病種質量管理與連續(xù)改進規(guī)范臨床診療行為、加強質量管理主要內容：臨床路徑管理單病種質量管理第40頁臨床路徑與單病種質量管理與連續(xù)改進執(zhí)行臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄；落實臨床路徑文本和單病種質量管理標準；對入徑患者

15、推行知情同意；落實本崗位臨床路徑工作流程。第41頁臨床路徑與單病種質量管理與連續(xù)改進將執(zhí)行“臨床路徑”和單病種管理病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標作為醫(yī)療質量主要內容；及時上報單病種質量信息。第42頁住院診療管理與連續(xù)改進本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者提供病情評定/診療；按照醫(yī)院現行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥品臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計劃或方案。第43頁住院診療管理與連續(xù)改進嚴格遵照臨床檢驗、影像學檢驗、腔鏡檢驗、各種功效檢

16、驗、電生理、病理等各種檢驗項目標適應癥，明確排除禁忌癥；進行有創(chuàng)檢驗前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據檢驗、診療結果對診療計劃及時進行變更與調整；對主要檢驗、診療陽性與陰性結果分析與評價意見應統計在病程統計中。第44頁住院診療管理與連續(xù)改進利用單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最正確住院診療計劃/方案；住院診療活動是在科主任領導下完成，實施分級管理；依據床位、工作量、醫(yī)師資質層次分成診療小組；診療小組組長對本組收治患者診療活動負擔責任，確保醫(yī)療質量與安全；各級醫(yī)師按照崗位職責與技能要求開展診療工作。第45頁住院

17、診療管理與連續(xù)改進診療方案由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準、評價與核準簽字，并在病歷中表達；將診療方案及時與患者溝通，患者出院時做好出院指導；執(zhí)行院內會診管理制度與流程：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診統計書寫要求；對重癥、疑難與腫瘤患者實施多學科聯合會診。第46頁住院診療管理與連續(xù)改進利用指南與循證醫(yī)學證據，結合現有醫(yī)療資源，制訂與更新臨床診療工作指南/規(guī)范，在臨床診療工作遵照執(zhí)行：用臨床診療指南與技術操作規(guī)范規(guī)范診療行為；經治醫(yī)師依據病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包含在生活或工作中注意事項等；對糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、POCD、冠心病、腦卒中等特定患者定時隨訪：

18、書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有統計；第47頁住院診療管理與連續(xù)改進出院患者出院小結主要內容與住院病歷統計內容保持一致。第48頁科室醫(yī)療質量與安全指標住院重點疾病總例數；住院重點手術總例數；死亡例數；兩周與一個月內再住院；非預期手術例數；平均住院日；臨床路徑管理例數；各類并發(fā)癥發(fā)生例數；抗菌素/激素/化療藥品/血及血制品等合理應用指標；非預期24/48小時重返重癥醫(yī)學科指標。第49頁患者安全類指標單病種質量監(jiān)測指標；不良事件監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標；第50頁醫(yī)療文書書寫依據病歷書寫基本規(guī)范要求規(guī)范住院病歷等醫(yī)療文書書寫。第51頁有效降低平均住院日落實縮短平均住院日辦法：（1）有

19、處理影響縮短平均住院日各個瓶頸步驟等候時間辦法（如患者預約檢驗、院內會診、檢驗結果、術前準備等）；（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現有醫(yī)療資源辦法；3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。第52頁住院時間超出30天病例管理將住院時間超出30天患者，作大查房重點，有評價分析統計；依據對超出30天住院患者分析連續(xù)改進住院醫(yī)療質量。第53頁手術治療管理與連續(xù)改進執(zhí)行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度；恪守手術醫(yī)師資格和能力定時評價與再授權；手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師；手術醫(yī)師手術權限與其資格、能力相符；無越級手術或未經授權私自開展手術。第54頁手術治療管理與連續(xù)改進落實患者

20、病情評定與術前討論制度：術前完成病史、體格檢驗、影像與試驗室資料等綜合評定；術前討論制度依據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包含：（1）患者術前病情評定重點范圍；（2）手術風險評定。（3）術前準備；（4）臨床診療、擬施行手術方式、手術風險與利弊；（5）是否需要分次完成手術等；將術前討論按時限要求統計在病歷中。第55頁手術治療管理與連續(xù)改進依據臨床診療、病情評定結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案：為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案；手術治療計劃統計于病歷中，包含術前診療、擬施行手術名稱、可能出現問題與對策等；依據手術治療計劃或方案進行手術前各項準備。第56頁手術治療管理與連

21、續(xù)改進患者手術前知情同意包含術前診療、手術目標和風險、高值耗材使用與選擇，以及其它可選擇診療方法等：手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果統計于病歷之中；手術前向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材使用與選擇、可能并發(fā)癥及其它可供選擇診療方法等，并簽署知情同意書；第57頁手術治療管理與連續(xù)改進腫瘤手術以病理診療為決定手術方式依據；依據術中冰凍病理診療結果需調整手術方式，在手術前向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書；手術前向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品必要性，使用風險和利弊及其它可選擇方法等；術前推行知情同意時限術前二十

22、四小時；知情同意書由手術醫(yī)師、患者或近家眷、授權委托人簽署。第58頁手術治療管理與連續(xù)改進執(zhí)行重大手術匯報審批制度：建立各科明確需要匯報審批手術目錄；重大手術（包含急診情況下）向科主任、醫(yī)務科、總值班匯報審批；醫(yī)師嚴格執(zhí)行匯報審批制度與流程。第59頁手術治療管理與連續(xù)改進落實急診手術管理辦法；保障急診手術及時與安全。第60頁手術治療管理與連續(xù)改進按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術統計與術后首次病程統計；手術主刀醫(yī)師在術后二十四小時內完成手術統計（特殊情況下，由一助書寫，主刀署名）；參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程統計。第61頁手術治療管理與連續(xù)改進手術離體組織必須做病理學檢驗，明確術后診療，并

23、統計；對病理匯報與術中快速冰凍切片檢驗及術后診療不一致時，有追蹤與討論，結果有統計；腫瘤手術切除組織送檢率100%。第62頁手術治療管理與連續(xù)改進執(zhí)行術后患者管理制度與流程：手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托醫(yī)師開具；每位患者手術后生命指標監(jiān)測結果統計在病歷中；術后依照患者術后病情再評定，確定術后康復、或再手術或放化療等方案。對特殊治療、抗菌藥品和麻醉鎮(zhèn)痛藥品執(zhí)行國家相關要求。第63頁手術治療管理與連續(xù)改進落實手術后并發(fā)癥風險評定和預防辦法：肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出等；手術后并發(fā)癥預防辦法落實到位；骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評定、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與辦法。第64頁手術治療管理與連續(xù)改進手術科室質量與安全指標，科室與醫(yī)師定時評價，表達連續(xù)改進效果：住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；手術后并發(fā)癥例數；手術后感染例數（按“手術風險評定