二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的超聲診斷

1、二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全超聲診療湘西州人民醫(yī)院超聲科王凱第1頁二尖瓣解剖纖維支架主動(dòng)脈瓣基底部右側(cè)纖維三角、左側(cè)纖維三角右冠瓣與肺動(dòng)脈間較小纖維區(qū)域二尖瓣裝置 由左房壁、二尖瓣環(huán)、前后葉、腱索、前后組乳頭肌及左室心肌組成第2頁二尖瓣解剖二尖瓣環(huán)后瓣環(huán)上幾乎沒有纖維結(jié)締組織瓣環(huán)呈馬鞍形（雙拋物線）瓣環(huán)形狀可變（收縮期較小）第3頁二尖瓣解剖二尖瓣葉（兩交界區(qū)、兩瓣葉）前瓣環(huán)（AMVL）：基底部附著約1/3瓣環(huán)，連接纖維支架。后瓣葉（PMVL）：整個(gè)瓣環(huán)周徑2/3，由2個(gè)切跡分為3區(qū)。前交界區(qū)（AC）后交界區(qū)（PC）瓣葉厚度4mm，二尖瓣葉面積約為46cm2，二尖瓣葉對(duì)合面積達(dá)30%。第4頁二尖瓣解剖腱

2、索共分三級(jí)：1級(jí)：瓣葉游離緣2級(jí)：瓣葉近心室部3級(jí)：僅PMVL與室壁相連處支柱腱索：與前瓣葉相連，對(duì)維持二尖瓣幾何結(jié)構(gòu)非常主要。乳頭肌前外側(cè)乳頭肌后內(nèi)側(cè)乳頭肌第5頁二尖瓣解剖瓣葉分區(qū)Carpentier分區(qū)法（以后葉切跡分區(qū)）：后葉：P1、P2、P3前葉：A1、A2、A3Duran分區(qū)法（以瓣葉附著乳頭肌分區(qū)，前外側(cè)乳頭肌對(duì)應(yīng)1區(qū)）：后葉：P1、PM（PM1、PM2）、P2前葉：A1、A2瓣葉交界：C1、C2第6頁二尖瓣狹窄第7頁二尖瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)二尖瓣瓣口面積2cm2時(shí)可造成跨瓣壓差輕度升高， 1.5cm2會(huì)造成顯著跨瓣壓差升高，即出現(xiàn)二尖瓣狹窄（MS）臨床表現(xiàn)。二尖瓣狹窄 舒張期左房流入

3、左室受阻 左房血液瘀滯 （血栓形成） 左房容量負(fù)荷 左房壓 肺循環(huán)阻力 右室負(fù)荷 右室擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓第8頁二尖瓣狹窄病因風(fēng)濕性心臟病瓣環(huán)鈣化降落傘形二尖瓣先天性MS二尖瓣瓣上環(huán)左房粘液瘤血栓形成三房心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎示意圖第9頁二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀肺靜脈高壓、肺淤血 呼吸困難左心房顯著增大壓迫主支氣管、喉返神經(jīng)、食管 咳嗽、聲嘶、吞咽困難肺靜脈高壓，靜脈破裂出血 咯血血栓 栓塞右心衰 納差、腹脹等消化道癥狀第10頁二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)體征嚴(yán)重二尖瓣狹窄體征：雙顴紺紅“二尖瓣面容”。右心衰時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性、肝大、雙下肢水腫。心音心臟雜音：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。第11頁二尖瓣狹窄影

4、像學(xué)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線 心影顯示左房增大，“梨形心”，二尖瓣環(huán)鈣化。心電圖 二尖瓣型P波（P波寬度0.12s，伴切跡），QRS波示電軸右偏、右心室肥厚表現(xiàn)，常合并房顫。超聲心動(dòng)圖 是診療MS最敏感最可靠方法第12頁二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)M型前葉正常雙峰曲線消失，E峰后曲線下降遲緩，F(xiàn)點(diǎn)凹陷消失，呈平臺(tái)狀曲線，即“城墻樣”改變，為二尖瓣狹窄特征性表現(xiàn)。 前后葉開放幅度降低，后葉與前葉同向運(yùn)動(dòng)，EF斜率減慢。ACDEFAEEA第13頁二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)二維左心長軸切面心臟形態(tài)：左房擴(kuò)大，左室正?；蛳鄬?duì)性縮小，右室可能擴(kuò)大。瓣葉形態(tài)：瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，甚至涉及腱索及乳頭肌，瓣尖開口小，前葉體

5、部向左室側(cè)突出，舒張期形成“氣球樣”改變。瓣葉活動(dòng)異常：病變較輕者僅出現(xiàn)瓣膜聯(lián)合處粘連融合，前、后葉仍呈逆向運(yùn)動(dòng)；病變嚴(yán)重者可形成廣泛纖維化或鈣化，前葉活動(dòng)僵硬，舒張?jiān)缙陉P(guān)閉現(xiàn)象消失呈連續(xù)開放狀態(tài)。ACDEFAE第14頁二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)二維二尖瓣水平短軸切面左室形態(tài)：左室輪廓呈圓形，未擴(kuò)大。瓣葉：瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，瓣葉聯(lián)合處粘連融合，舒張期瓣口面積縮小。應(yīng)盡可能取得最小瓣口面積切面以準(zhǔn)確測量。ACDEFAE第15頁二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)二維四腔心切面心臟形態(tài)：左室不大，右室可稍大，左房顯著擴(kuò)大，房間隔可凸向右房。瓣葉：瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，開口幅度小。ACDEFAE第16頁二尖瓣狹窄

6、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)血栓ACDEFAE第17頁二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)多普勒彩色多普勒舒張期二尖瓣口自狹窄處起始，細(xì)窄明亮血流束，紅色為主，血流較快時(shí)呈五彩鑲嵌狀，止于左室心尖，甚至出現(xiàn)折返。ACDEFAE第18頁二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)多普勒頻譜多普勒頻譜呈舒張期單向、平頂且實(shí)填。E峰上升支陡直，下降支減速慢，E峰減速時(shí)間（DT）延長。有房顫時(shí)A峰消失。ACDEFAE第19頁二尖瓣狹窄超聲定量評(píng)定跨瓣壓差法要求：心尖部切面檢測，聲束盡可能與跨二尖瓣血流相平行。時(shí)間-流速積分勾畫頻譜輪廓，分析軟件自動(dòng)得出最大壓差和平均壓差。心率、心輸出量、二尖瓣反流等可影響二尖瓣跨瓣壓差，跨瓣壓差法雖可評(píng)定MS程度

7、，但并非最正確參數(shù)。ACDEFAE第20頁二尖瓣狹窄超聲定量評(píng)定瓣口面積：二維平面面積法要求：儀器調(diào)整增益適中；準(zhǔn)確找到舒張期二尖瓣瓣口面積最小切面，不然會(huì)高估瓣口面積；可適當(dāng)放大二尖瓣口圖像，減小測量誤差。與有創(chuàng)方法取得瓣口面積有良好相關(guān)性，但瓣口形狀極度不規(guī)則或因鈣化有顯著聲影遮擋時(shí)影響測量準(zhǔn)確性。ACDEFAE第21頁二尖瓣狹窄超聲定量評(píng)定瓣口面積：壓差減半時(shí)間（PHT）法隨MS加重，左房左室間壓差下降減慢，時(shí)間延長，PHT為壓差從最大下降到二分之一時(shí)間（流速從峰值下降到0.707倍時(shí)所需時(shí)間）。經(jīng)驗(yàn)公式：MV面積（cm2）=220/PHT（ms）頻譜曲線呈非線性斜率時(shí)，舒張?jiān)缙诨蛲砥诔?/p>

8、現(xiàn)小尖峰，測量時(shí)以舒張中期斜率及其外延為準(zhǔn)。僅適合用于單純MS。ACDEFAE第22頁二尖瓣狹窄程度分級(jí)輕度中度重度平均壓差（mmHg）66-1010PHT（ms）100200300MVA（cm2）1.5-2.01.0-1.51.0第23頁二尖瓣關(guān)閉不全第24頁二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)二尖瓣關(guān)閉不全病理生理和臨床表現(xiàn)取決于反流血量、左室功效狀態(tài)和左房順應(yīng)性。多數(shù)慢性輕中度二尖瓣關(guān)閉不全患者可長久無癥狀。慢性中度以上反流 無效循環(huán)反流血液收縮期返回左房、舒張期進(jìn)入左室 左房、左室容量負(fù)荷 左房、左室擴(kuò)大（長久可造成左室功效失代償） 左房壓 肺循環(huán)阻力 右室負(fù)荷 右室擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓急性重度二尖瓣反

9、流 左房壓 肺循環(huán)壓力 肺水腫、肺高壓 左房、左室不能代償 急性左心衰第25頁二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀急性 輕者有輕微勞力性呼吸困難，重者急性左心衰竭、急性肺水腫、心源性休克。慢性 疲乏無力，活動(dòng)耐力下降，肺淤血造成不一樣程度呼吸困難。 晚期則出現(xiàn)腹脹、納差、肝淤血腫大、水腫及胸腹水等右心衰竭表現(xiàn)。 右心衰竭出現(xiàn)后，左心衰癥狀緩解。第26頁二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)體征急性 心尖抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂，心尖區(qū)3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，急性肺水腫可聞及干、濕啰音。慢性 心界向左下擴(kuò)大。右心衰時(shí)可見頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性、肝大及雙下肢水腫等。 第二心音分裂。 心尖區(qū)3/6級(jí)全收縮期吹

10、風(fēng)樣雜音。第27頁二尖瓣關(guān)閉不全影像學(xué)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線 輕度可無顯著異常；重者左房、左室顯著增大；左心衰者可見肺淤血及肺間質(zhì)水腫；晚期可見右心室增大。急性者心影正?；蜃蠓可源螅榉斡傺踔练嗡[。心電圖 輕者心電圖可正常；重者可有左室肥厚和勞損表現(xiàn)；二尖瓣型P波（P波寬度0.12s，伴切跡）；慢性者多伴房顫。超聲心動(dòng)圖 是診療二尖瓣關(guān)閉不全最敏感最可靠方法。第28頁二尖瓣裝置病變?cè)斐申P(guān)閉不全機(jī)制瓣葉病變腱索病變?nèi)轭^肌病變局部心肌病變瓣環(huán)病變左心房擴(kuò)大第29頁二尖瓣反流病因風(fēng)濕性（常伴有二尖瓣狹窄）黏液樣變性（Barlow綜合征、馬凡綜合征）先天性：心內(nèi)膜墊缺損（瓣葉裂）心內(nèi)膜炎：細(xì)菌性，病毒性

11、等心肌?。?擴(kuò)張型（缺血性，特發(fā)性，酒精性，藥品相關(guān)性）、肥厚型退行性病變其它： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷第30頁二尖瓣反流分類：Carpentier 1第1種類型：MR常見原因?yàn)榘戥h(huán)擴(kuò)張，瓣葉活動(dòng)正常。反流呈中央性。少見原因包含瓣葉裂、穿孔或破壞。第31頁二尖瓣反流分類：Carpentier 2第2種類型：瓣葉活動(dòng)過分。波浪狀/貝殼狀：部分瓣葉收縮期向左房側(cè)隆起，但對(duì)合點(diǎn)仍未超出瓣環(huán)連線。脫垂：瓣尖收縮期位于左房側(cè)。連枷樣運(yùn)動(dòng)：瓣緣收縮期自由飄入左房側(cè)，常為腱索斷裂結(jié)果。反流呈偏心性，反流束朝向健側(cè)。第32頁二尖瓣反流分類：Carpentier 3第3種類型：瓣葉活動(dòng)受

12、限。結(jié)構(gòu)性：瓣葉活動(dòng)收縮期和舒張期均受累，常見于風(fēng)心病。功效性：瓣尖收縮期位于左房側(cè)，因?yàn)樽笫覕U(kuò)張和/或乳頭肌移位，瓣葉對(duì)合不良，多見于冠心病。反流呈偏心性，反流束朝向患側(cè)。兩瓣葉同時(shí)受累時(shí)，反流束可呈中心性。第33頁診療二尖瓣反流臨床思維二尖瓣反流嚴(yán)重程度？二尖瓣反流機(jī)制和病變部位？需要并能夠進(jìn)行瓣膜修復(fù)嗎？第34頁M型超聲評(píng)定參數(shù)二尖瓣波群瓣膜曲線呈“城墻樣”改變提醒風(fēng)心病二尖瓣狹窄，此時(shí)多伴有一定程度關(guān)閉不全。二尖瓣前葉“SAM”征，多提醒主動(dòng)脈瓣下狹窄，需警覺可能伴有二尖瓣反流。舒張期二尖瓣CD段顯著下凹呈“吊床樣”改變，提醒二尖瓣脫垂，多伴有反流。第35頁二維結(jié)構(gòu)評(píng)定參數(shù)左房、左室大

13、小適用范圍/優(yōu)點(diǎn)：左心房室擴(kuò)大是慢性顯著MR敏感指標(biāo)且對(duì)預(yù)后非常主要；左心房室大小正?？膳懦試?yán)重MR。缺點(diǎn)：其它原因也可造成左心房室擴(kuò)大。急性嚴(yán)重MR時(shí)左心房室大小可正常。第36頁二維結(jié)構(gòu)評(píng)定參數(shù)瓣葉及從屬結(jié)構(gòu)適用范圍/優(yōu)點(diǎn)：腱索、乳頭肌斷裂造成顯著MR，含有特異性。缺點(diǎn)：其它異常情況不能判斷二尖瓣反流。第37頁彩色多普勒反流束三要素反流束三要素：FC血流會(huì)聚區(qū)、VC流頸、Area血流束血流匯聚區(qū)：反流束起源，可定性提醒二尖瓣反流；應(yīng)用PISA法可定量評(píng)定有效反流口面積（EROA）。流頸：反流束最窄處，流頸寬度可半定量評(píng)定反流程度。反流面積： 可快速篩選反流存在和方向，并半定量評(píng)定反流程度

14、。但完全依賴反流面積可能造成誤判。第38頁彩色多普勒評(píng)定參數(shù)流頸寬度關(guān)鍵點(diǎn)：胸骨旁長軸切面，局部放大，同一平面顯示血流匯聚、流頸和反流束。優(yōu)點(diǎn)：簡便，可適合用于偏心反流，很好地域分輕度（3mm）和重度（7mm）二尖瓣反流。缺點(diǎn)：不能用于心尖兩腔心切面，不適合用于存在多個(gè)反流束，小測量誤差可造成較大結(jié)果偏差。第39頁彩色多普勒評(píng)定參數(shù)反流面積關(guān)鍵點(diǎn)：心尖切面，局部放大，測量最長反流束面積和左房面積在同一切面。優(yōu)點(diǎn)：簡便，快速區(qū)分輕度與重度中心性MR，可觀察反流束起源。缺點(diǎn)：受儀器參數(shù)設(shè)置、血流動(dòng)力學(xué)影響，顯著低估偏心性尤其是貼壁反流嚴(yán)重程度。第40頁彩色多普勒評(píng)定參數(shù)反流面積 圖示同一患者二尖瓣

15、反流束顯示因儀器參數(shù)設(shè)置不一樣而存在差異，故采取反流長度、寬度、面積、反流面積/LA面積等單一指標(biāo)來評(píng)定反流程度并不可靠。第41頁脈沖多普勒評(píng)定參數(shù)瓣口流速關(guān)鍵點(diǎn)：四腔心切面，聲波與血流方向一致。優(yōu)點(diǎn)：簡便，E1.2m/s支持重度MR，E峰A峰可排除重度MR。缺點(diǎn)：受左室松弛性和充盈壓、二尖瓣狹窄及房顫影響。僅作為補(bǔ)充，不能單獨(dú)定性評(píng)定。第42頁連續(xù)波多普勒評(píng)定參數(shù)密度、輪廓關(guān)鍵點(diǎn)：聲波與血流方向一致。優(yōu)點(diǎn)：簡便，易操作。輕度MR反流束暗淡，頻譜呈拋物線樣；重度MR反流束濃密，頻譜呈三角形，峰值前移。缺點(diǎn)：定性，僅作為補(bǔ)充；偏心性反流顯示不如中心性反流。第43頁多普勒定量評(píng)定參數(shù)有效反流口面積

16、（EROA）返流量（RVol）（ml）反流分?jǐn)?shù)（RF）（%）依據(jù)LVOT和MV瓣環(huán)位每搏量測量RVol和RF第44頁二尖瓣反流程度定性和定量參數(shù)輕度中度重度結(jié)構(gòu)參數(shù)二尖瓣形態(tài)無或輕度瓣葉異常（如增厚、鈣化、脫垂、隆起等）中度瓣葉異?；蚵∑鹬囟劝昴p傷（連枷樣、乳頭肌斷裂、大穿孔等）左室、左房大小正常正?；蜉p大擴(kuò)大多普勒定性反流束面積小、中心性反流（通常4cm2）可變大中心性反流或偏心性貼壁反流（通常10cm2）CW波形、密度拋物線形、暗淡不完整多呈拋物線形三角形、濃密完整半定量參數(shù)反流面積/LA面積20%20-40%40%縮流頸寬度*3mm3-6.9mm7mm二尖瓣頻譜A峰為主可變E峰為主（1.2m/s）定量參數(shù)反流量（ml）30ml30-60ml60ml反流分?jǐn)?shù)(%)30%30-50%50%EROA（cm2）0.200.20-0.400.40第45頁圖1：輕度中心性反流；圖2：重度中心性反流；圖3：貼壁偏心反流，即使反流面積小，但血流會(huì)聚區(qū)面積和流頸寬度較大，仍提醒重度反流。因?yàn)楦奖谛?yīng)（或稱康