標準化病人sp病史采集培訓問診

1、SP概念第1頁病 人模擬逼真，能按設(shè)計的病例恒定提供病史評估者嚴格執(zhí)行評分標準、公正客觀、始終如一教學指導員為人師表、按指導手冊認真反饋有效教學SP概念第2頁標 準 化病人表演始終如一；能按設(shè)計的病例恒定提供病史評估者評分標準始終如一教學指導員教學內(nèi)容始終圍繞指導手冊SP基本特征第3頁SP培訓流程第4頁第5頁劇 本普通情況 現(xiàn)病史 時間： 前天開始（兩天了） 癥狀： 頭痛 性質(zhì)： 漲漲 部位： 整個頭部 他處放射：頸部 時間： 整天都痛，晨起嚴重 程度： 疼痛分數(shù)7分 是否連續(xù)：是 伴隨癥狀：有點惡心，頭暈、眼睛看不清、脖子緊緊， 昨天開始感覺全身發(fā)燒，早上量體溫39C，嗓子痛 緩解方式：無

2、是否加重：躺久了更痛 處理方式：吃藥，但沒效，未診治 普通情況：精神差，食欲普通，未解大便，小便正常，未量體重。 主訴：頭痛2日，加重伴發(fā)燒1日第6頁 醫(yī)學生與SP問診對話情景劇本 現(xiàn)病史 考生：您哪里不舒適？ 開放式問題，就診目標 SP: 我頭痛，極難受。 考生：您什么時候開始頭痛？ 起病時間 SP: 好像是前天開始痛。 考生：詳細是哪里痛？您能指一下嗎？ 部位 SP: 整個頭都痛，不是某一個部位痛（用手指頭部） 。 考生：頭痛時候，有沒有別地方也痛，或者以為這種痛會放 射到或竄到其它部位？ 他處放射 SP： 好像脖子有點被牽扯到，也有點痛。 考生：是哪一個痛法？比如說，很尖銳刺痛還是比較鈍

3、鈍痛？ 或是別一個痛法？ 性質(zhì) SP： 是一個漲漲痛。 考生：這些癥狀有多嚴重？假如以0分表示完全不嚴重，10分表示 最嚴重，那您大約是幾分？ 程度 SP: 大約是7分吧第7頁病史采集(問診) History taking (Inquiry)第8頁教學內(nèi)容問診概念問診主要性問診內(nèi)容問診注意事項對SP要求第9頁熟悉病史采集方法和注意事項熟悉病史內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史表述關(guān)鍵點目標要求第10頁 定義：問診是醫(yī)師經(jīng)過對患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問詢而獲取病史資料過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷一個方法.一、問 診第11頁臨床醫(yī)生必須掌握基本技能診療疾病主要方法 為查體和診療性輔助檢驗提供依據(jù)忽略問診，

4、輕易造成漏診和誤診二、主要性第12頁診療疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育二、主要性第13頁三. 內(nèi)容(Contents)普通項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史月經(jīng)史家族史問診提要病歷內(nèi)容統(tǒng)計格式第14頁普通項目(General data)姓名性別年紀婚姻籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度 入院日期統(tǒng)計日期第15頁主訴(Chief complaint)病人感受最顯著癥狀就診主要原因包含病人感覺最痛苦一個或 數(shù)個主要癥狀(體征)及連續(xù)時間第16頁主訴 主要癥狀連續(xù)時間連續(xù)時間：起病至就診或入院時間主要癥狀功效異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)燒、麻

5、木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其它：外傷、燒傷等意外致病原因無癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂第17頁 主訴形式主訴(部位)(性質(zhì))主要癥狀連續(xù)時間統(tǒng)計要求：言簡意賅文字簡練普通主要癥狀不超出35條，總字數(shù)不超出20字比如：尿急、尿頻、尿痛3天第18頁Samples主訴包含幾個發(fā)生時間不一樣癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部重復疼痛4年余，大量嘔血1小時第19頁注意問題主訴要有一定意向性主訴不能使用診療用語如：糖尿病1年 心臟病2年第20頁現(xiàn)病史（Present illness）病史主體和最主要部分記述病人當前所患疾病全過程包含

6、疾病開始到此次就診時整個階段發(fā)生、發(fā)展演變?nèi)^程對于病人每一個主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)原因癥狀出現(xiàn)后接收過何種醫(yī)療處置第21頁現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因第22頁普通描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2月8日飽餐后突感上腹部疼痛現(xiàn)病史內(nèi)容第23頁主要癥狀特征 出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及連續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或連續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容第24頁主要癥狀特征 癥狀出現(xiàn)、減輕或加重時間及與生理功效關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)燒夜間陣發(fā)性呼吸

7、困難是左心衰竭表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容第25頁病情發(fā)展與演變逐步加重還是逐步好轉(zhuǎn)，有沒有促成原因有沒有新癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容第26頁診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢驗？結(jié)果怎樣？曾用過什么藥？劑量？療效怎樣？現(xiàn)病史內(nèi)容第27頁診治經(jīng)過重點了解對治療有主要意義或安全性 小用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況 * 感染病人使用抗生素情況第28頁 普通情況 患病后全身表現(xiàn):飲食情況大、小便情況睡眠情況精神情況體重增減情況第29頁注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊緊圍

8、繞主訴展開病史短要盡可能詳細病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有判別意義陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其它部位放散第30頁現(xiàn)病史（主訴：尿急、尿頻、尿痛3天）3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛（一天小便十七八次，有點尿就急著上廁所，憋不住，一次尿又不多，不到平時二分之一，小便時尿道燒灼樣疼痛），無尿道口分泌物，無腰痛，無發(fā)燒，無盜汗（盜汗指晚上睡覺時頭頸部出汗，可濕枕巾）、無尿色改變（無血尿），無尿中泡沫增多，無水腫。2天前，小區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：白細胞 ，血常規(guī)正常，考慮“急性泌尿系統(tǒng)感染”，給予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好轉(zhuǎn)。食欲和平時一樣，因夜間頻繁起夜睡眠

9、不好。第31頁現(xiàn)病史演出關(guān)鍵點：主要陽性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分；焦慮； 第32頁既往史（過去史） Past history既往健康情況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預防接種史過敏史第33頁既往所患疾病及治療情況比如：既往有糖尿病2年，規(guī)律用口服降糖藥品，血糖控制好；對磺胺藥過敏（吃藥后皮膚紅斑）。否定結(jié)核病史，否定手術(shù)史及輸血史。既往史（過去史） Past history第34頁個人史（Personal history）出生及居住地 以簡歷形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史個人癖好第35頁個人史（Personal history）職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事職業(yè)、工種，注意有沒有職業(yè)致病原因，有沒

10、有毒物、動物及傳染病人接觸史比如：生于河南，10歲來京久居。無煙酒癖好。教師，帶高中畢業(yè)班，工作勞累。否定不潔性行為（注意問詢方式）。第36頁未婚/何時結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有沒有流產(chǎn)、死胎25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好?；橛返?7頁月經(jīng)史視SP性別而定 包含初潮年紀，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年紀，表示方法： 每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年紀末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年紀） 經(jīng)期間隔日數(shù)第38頁家族史（Family history）病人雙親、弟兄姐妹及兒女健康情況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾病：血友病、白化病多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫

11、瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等第39頁病歷內(nèi)容普通情況：張XX，50歲，男，已婚，教師，北京人 主訴：尿急、尿頻、尿痛3天現(xiàn)病史：3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛 既往史：糖尿病2年,磺胺藥過敏,否定手術(shù)史個人史： 生于河南，10歲來京久居。無煙酒癖好婚育史： 25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好。月經(jīng)史：視SP性別而定。家族史：無類似病史者，無遺傳病史第40頁注意事項(Tentions)防止暗示性套問或誘導性提問（客觀性）語言通俗注意病人文化層次防止使用不通俗醫(yī)學術(shù)語，以免誤解注意學習方言俗語統(tǒng)計時用醫(yī)學術(shù)語為病人保密第41頁小結(jié)問診是診療疾病第一步，是獲取病史主要方法病史是相關(guān)病人醫(yī)療和健康簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最顯著癥狀和就診主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程問什么？第42頁對SP要求第43頁基礎(chǔ)訓練演出體驗表演技巧講解體驗式的演技訓練第44頁SP演員飾演標準01SP演員飾演標準02SP應(yīng)該怎么演出？恰如其分演出恰如其分應(yīng)答第45頁恰如其分演出采取病人首次被提問時展現(xiàn)經(jīng)典反應(yīng)被動；回答前思索停頓；無預期防止言語/非言語暗示對學生流露出疑惑眼神；言語提醒等第46頁標準化演出含有適當個性恰如其分演出語言、表情、行為從頭至尾恒定一致與案例相符合語言、行為、衣著打扮第47頁有提問才有回答有提問就有回答恰如其分應(yīng)答01有問