新病歷書寫規(guī)范

1、 病歷書寫規(guī)范 主講人：呂茹玲 江西新視界眼科醫(yī)院病案科第1頁10/10/ 病歷定義及分類 病歷書寫基本要求病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求 病案首頁填寫要求 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 病歷排序 單 項 否 決 項 目 第2頁10/10/一、病歷定義及分類1病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。2病歷普通分門（急）診病歷和住院病歷。3病歷按照統(tǒng)計形式不一樣：紙質(zhì)病歷和電子病歷。 第3頁10/10/二、病歷書寫基本要求1病歷書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打

2、印病歷應該符合病歷保留要求。 (打印病歷應統(tǒng)一紙張、文字、字號及排版格式。及時打印，字跡應清楚易認，符合病歷保留期限和復印要求。并由對應醫(yī)務人員署名。)門（急）診最終一次急診日起不少于，住院病歷最終一次住院出院之日起不少于30年。 第4頁10/10/3病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。4書寫應該用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。 二、病歷書寫基本要求第5頁10/10/5規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。6病歷書寫一律使

3、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計。 二、病歷書寫基本要求第6頁10/10/二、病歷書寫基本要求7對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應該由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其授權人員簽字；第7頁10/10/二、病歷書寫基本要求8為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構責任人或者授權責任人簽字.9因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應該將相關情況通知患者近親屬，第8頁10/10/二、病歷書寫基本要求 由患者近親屬簽署知情同意書,并及時統(tǒng)計。患者無近親屬或患者近親屬無法簽署同意書，

4、由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。第9頁10/10/二、病歷書寫基本要求10、病歷應該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應醫(yī)務人員署名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊醫(yī)務人員審閱、修改并署名書寫基本標準6分。第10頁10/10/二、病歷書寫基本要求11、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。第11頁10/10/ 三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求1、入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計應該于患者入院后二十四小時內(nèi)完成；二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計應該于患者出院后二十四小時內(nèi)完成，二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計

5、應該于患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。 以上沒做到 單項否決 第12頁10/10/2、首次病程統(tǒng)計應該在患者入院8小時內(nèi)完成。3、主治醫(yī)生首次查房統(tǒng)計應該于患者入院48小時內(nèi)完成。 三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求第13頁10/10/4、接班統(tǒng)計在接班后二十四小時內(nèi)完成。5、手術統(tǒng)計在術后二十四小時內(nèi)完成， 6、 術后首次病程統(tǒng)計術后及時完成。 7、對病?；颊邞摳鶕?jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次。時間統(tǒng)計到分鐘。 三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求第14頁10/10/三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求8、對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。9、對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病

6、程統(tǒng)計。10、搶救統(tǒng)計在搶救結束后6小時內(nèi)補記，并加以注明。第15頁10/10/三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求11、 有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計應該在操作完后即刻書寫。12、階段小結由經(jīng)治醫(yī)生每個月對病情及診療情況總結1次。第16頁10/10/三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求第17頁10/10/三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限要求15、出院（死亡）統(tǒng)計應該在患者出院（死亡）后二十四小時內(nèi)完成。16、 死亡病例討論統(tǒng)計患者死亡1周內(nèi)，由科主任(或副高職稱以上代)主持完成. 以上每做到10分。第18頁10/10/四病案首頁填寫要求1、署名：可由對應醫(yī)師、護士、編碼員手簽或使用可靠電子署名。醫(yī)師署名

7、要能表達三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師。 無科主任、主任（副主任）醫(yī)師署名扣2分。第19頁10/10/ 2、年紀：指患者實足年紀，不滿1周歲按實足年紀月齡填寫； 以分數(shù)形式表示：如“2 15/30月” 代表患兒實足年紀為2個月又15天。四病案首頁填寫要求第20頁10/10/3、從出生到28天為新生兒期。出生日為0天。新生兒患兒應填寫“新生兒出生體重”(指出生后第一小 時內(nèi)稱得重量)和“新生兒入院重”(指入院時稱 得重量)均要求準確到10克。四病案首頁填寫要求第21頁10/10/四病案首頁填寫要求4、職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代

8、碼要求填寫。共13種職業(yè)。（11國家公務員13專業(yè)技術人員、17職員、21企業(yè)管理人員、24工人、27農(nóng)民、31學生、37現(xiàn)役軍人、51自由職業(yè)者、54個體經(jīng)營者、70無業(yè)人員、80退離休人員、90其它.）第22頁10/10/5、身份證號除特殊原因無法采集者外，均要如實填寫。6、聯(lián)絡人參考家庭關系代碼國家標準填寫。對于非家庭關系組員， 統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如同事。7、轉(zhuǎn)科科別：假如超出一次以上用“”轉(zhuǎn)接表示。（1配偶，2子，3女，4孫子、孫女或外孫，5父母，6祖父母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8其它。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一用“其它”，并可附加說明，如同事。）四病案首頁填寫要求第

9、23頁10/10/四病案首頁填寫要求8、戶口地址與現(xiàn)住址要求寫到門牌號。出生地應寫明省、市及縣別 住址：應注明縣、鄉(xiāng)、村、組第24頁10/10/四病案首頁填寫要求9、凡欄目中有“口”，應在“口”內(nèi)填寫適當數(shù)字；欄目中沒有可填內(nèi)容填寫“-”不能用“無”或空白代替（如聯(lián)絡人沒有電話，電話填“-”）。10、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算1天第25頁10/10/11、門（急）診診療：指在患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫診療。12、出院診療：患者出院時，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做各種檢驗、治療、轉(zhuǎn)歸及門急診診療、手術情況、病理診療等綜合分析得出最終診療。四病案首頁填寫要求第26頁10/10

10、/ 主要診療：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長疾病。外科主要診療指患者住院接收手術進行治療疾??；產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其它診療：除主要診療及醫(yī)院感染名稱（診療）外診療，包含并發(fā)癥和合并癥。四病案首頁填寫要求第27頁10/10/ 主要診療作用與選擇標準作用： 統(tǒng)計分類（形成疾病手譜） 醫(yī)療管理（合理用藥。臨床路經(jīng)） 流行病學（疾病預防） 醫(yī)療付費（DRGS） 選擇標準：對患者健康危害最大（直接危及生命）如：急性化膿性闌尾炎術中或治療中患急性心機梗死。選：急性心機梗死 第28頁10/10/主要診療作用與選擇標準 花費精力最多（此次住院目標和治療

11、疾?。┤纾合ス切躁P節(jié)炎、股骨頭壞死行人工髖關節(jié)置換術。選：股骨頭壞死 住院時間最長疾?。ㄖ委煏r間長）如：重度燒傷、肺炎住院128天 肺炎治療“7”天“療效”“痊愈”選：重度燒傷主要診療選擇錯扣3分第29頁10/10/ 眼和附器疾病編碼規(guī)則眼和附器疾病在：H00-H59假如首次到醫(yī)院就醫(yī)新近傷，首先要找到損傷部位，這么才能歸到損傷、中毒和外因一些后果，歸到身體系統(tǒng)編碼要作為附加編碼。如：眼球穿透傷，斗毆中所致S05.6 Y04. 第30頁10/10/眼和附器疾病編碼規(guī)則 因為術語不一樣“虹模缺損”與“虹模劈裂癥”都H21.2 玻璃體脫出H43.0 玻璃體脫離H43.8 二者疾病性質(zhì)不一樣，不可混

12、同。第31頁10/10/ H54.眼盲和視力低下，假如指出了造成盲和視力低下原因時，H54.編碼就不能作為主要編碼，只能作為選擇性附加碼。只有當治療目標本身就是為了盲和視力低下，這個類目標編碼才能作為主要編碼。 眼和附器疾病編碼規(guī)則第32頁10/10/對于因創(chuàng)傷引發(fā)盲和視力低下，應注意區(qū)分是近期損傷還是晚期效應。如近期損傷造成，如：創(chuàng)傷性盲，近期：S05.9主要表達在外傷情況上。 白內(nèi)障分類軸心含有多重性：第一發(fā)病時時間，第二 為病因.第三為晶體渾濁形狀和部位。 第33頁10/10/13入院病情 指對患者入院時病情評定情況。將“出院診療”與入院病情進行比較，按照“出院診療”在患者入院時是否含有

13、，分：有 、臨床未確定 、情況不明，無。填寫對應數(shù)字。四病案首頁填寫要求第34頁10/10/四病案首頁填寫要求14、手術級別：一級 指風險較低、過程簡單、技術難度低。二級 指有一定風險、過程復雜程度普通、有一定技術難度。三級 指風險較高、過程較復雜、難度較大。四級 指風險高、過程復雜、難度大重大手術。第35頁10/10/15、切口愈合等級：四病案首頁填寫要求第36頁10/10/四病案首頁填寫要求16、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指此次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要再住院安排。如有則需填寫目標，如進行二次手術。17、顱腦損傷患者昏迷時間：指時間累計，入院前、后分別統(tǒng)計，間斷昏迷填寫各昏迷時間

14、總和。第37頁10/10/五醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 入院統(tǒng)計 姓名 出生地 性別 民族 年紀 入院日期 婚姻 統(tǒng)計日期 職業(yè) 病史陳說者 工作單位 住址 主訴 現(xiàn)病史 既往史 過敏史 個人史 婚育史 月經(jīng)史 無現(xiàn)病史單項否決，其它 家族史 體格檢驗 項目10分第38頁10/10/ 五 醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 二十四小時內(nèi)入出院（死亡）統(tǒng)計 入院日期 出院日期（死亡日期） 姓名 年紀 性別 職業(yè) 主訴 入院情況 入院診療 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 出院診療（死亡診療） 出院情況（死亡原因） 醫(yī)師署名 出院醫(yī)囑 年 月 日 第39頁10/10/ 五醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 首次病程統(tǒng)計 年 月 日 小時 分 秒 姓

15、名 性別 年紀 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特點;二、診療及依據(jù)：三、判別診療：四、診療計劃： 醫(yī)生署名首次病第40頁10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分(1)病例特點：應該在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。(2)診療及依據(jù): 依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù). 第41頁10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分(3)判別診療：對診療不明寫出判別診療并進行分析；并 對下一步診治辦法進行分析。(4)診療計劃：提出詳細檢驗及治療辦法安排。第42頁10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)

16、計，要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計。主訴統(tǒng)計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次相關住院診療經(jīng)過進 行小結，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。第43頁10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分對患者提供藥名、診療和手術名稱需加引號（“”）以 示區(qū)分。與此次疾病雖無緊密關系、但仍需治療其它疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。第44頁10/10/ 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范部分 醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應該用紅色濹水標注“取消”字樣并簽 名。 病危通知書患方署名、醫(yī)生署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，一份歸病歷保留。第45頁10/10/ 六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 內(nèi)容：

17、首頁（封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料等。門（急）診首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等。第46頁10/10/門診手冊封面內(nèi)容：患者姓名、性別、年紀、工作單位、住址、藥品過敏史等。門（急）診統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫包含：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。 第47頁10/10/復診病歷統(tǒng)計書寫包含：就診時間、科別、主訴、病史、 必要體格檢驗和輔助檢驗結果，診療、治療處理意見和 醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時間應該到詳細分鐘。門

18、急診病歷統(tǒng)計應該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第48頁10/10/六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 急診留觀統(tǒng)計：重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計簡明 要，并注明患者去向。搶救危重病人時，應該書寫搶救統(tǒng)計。門診搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第49頁10/10/ 搶救統(tǒng)計內(nèi)容 病情改變情況 搶救時間 搶救辦法 參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱 統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘第50頁10/10/六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）診病歷有醫(yī)療機構保管，應該在收到檢驗結果后二十四小時內(nèi)，將檢驗結果歸入或錄入門（急）診病歷，并在

19、每次診療活動結束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。醫(yī)療機構收到住院患者檢驗結果和相關資料后二十四小時內(nèi)歸入或錄入住院病歷。第51頁10/10/ 七、病歷排序 住院病歷應該按照以下次序排序：病案應該按照以下次序裝訂保留：住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、術前討論統(tǒng)計、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視統(tǒng)計、第52頁10/10/病案應該按照以下次序裝訂保留： 病案排序：（衛(wèi)生部） 1住院病案首頁、 2入院統(tǒng)計、3病程統(tǒng)計、 4術前討論統(tǒng)計、5手術同意書6麻醉同意書7麻醉術前訪視統(tǒng)計、8手術安全核查統(tǒng)計9手術清點統(tǒng)計10麻醉統(tǒng)計11手術統(tǒng)計12麻醉術后訪視統(tǒng)計13術后病程統(tǒng)計14出院統(tǒng)計15死亡

20、統(tǒng)計16死亡病例討論統(tǒng)計17輸血治療知情同意書18特殊檢驗（特殊治療）同意書19會診統(tǒng)計20病危（重）通知書21病理資料22輔助檢驗匯報單23醫(yī)學影像檢驗資料24體溫單25醫(yī)囑單26病重（病危）患者護理統(tǒng)計單 七、病歷排序第53頁10/10/ 七、病歷排序病案排序：（江西新視界醫(yī)院）1住院病案首頁、 2入院統(tǒng)計、3病程統(tǒng)計、 4術前討論統(tǒng)計5術前小結統(tǒng)計6手術知情同意書7麻醉知情同意書8麻醉術前訪視統(tǒng)計、9手術安全核查統(tǒng)計10手術清點統(tǒng)計11麻醉統(tǒng)計12手術統(tǒng)計13麻醉術后訪視統(tǒng)計14術后病程統(tǒng)計15出院統(tǒng)計16死亡統(tǒng)計17死亡病例討論統(tǒng)計18輸血治療知情同意書19特殊檢驗（特殊治療）同意書2

21、0會診統(tǒng)計21病危（重）通知書22病理資料第54頁10/10/ 七、病歷排序23輔助檢驗匯報單24醫(yī)學影像檢驗資料25體溫單26醫(yī)囑單27病重（病危）患者護 理統(tǒng)計單 28 患者護理統(tǒng)計（按頁碼次序）29入院護理評定單30入院首次溝通統(tǒng)計單31出院溝通統(tǒng)計單32各種證件復印件33出入院卡34手術室收費清單35費用總清單第55頁10/10/ 八、病歷書寫不規(guī)范單項否決項目1. 病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)2. 傳染病漏報3. 血型書寫錯誤4. 入院統(tǒng)計未在二十四小時內(nèi)完成第56頁10/10/5. 首次病程統(tǒng)計未在患者入院后8小時內(nèi)完成6. 首次病程統(tǒng)計中無病例特點、診療依據(jù)、判別診療和診療計劃之一者第57頁10/10/7. 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計8. 醫(yī)師在交、接班后二十四小時內(nèi)未完成交、接班統(tǒng)計或無交、接班統(tǒng)計第58頁10/10/9 . 二十四小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計10. 對危重癥者不按要求時間統(tǒng)計病程11. 疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房統(tǒng)計第59頁10/10/12. 搶救統(tǒng)計中無參加者姓名及上級醫(yī)師意見13. 無特殊檢驗、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢驗、操作知