意識障礙的護理

1、意識障礙分類及護理急診科：陳姍姍 第1頁定義意識是指機體對本身和周圍環(huán)境刺激所做出應答反應能力。意識障礙指人們對本身和環(huán)境感知發(fā)生障礙，是各種原因引發(fā)一個嚴重腦功效紊亂第2頁意識活動分類 覺醒 覺醒指與睡眠呈周期性交替清醒狀態(tài)。意識內(nèi)容 意識內(nèi)容是指感知、思維、注意、記憶、智能、情感和意志活動等心理過程等。 第3頁意識障礙病因 任何病因引發(fā)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結構、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等部位損害或功效抑制，均可造成意識障礙。1顱內(nèi)疾病:腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染性疾病、顱腦外傷、腦水腫、癲癇發(fā)作等。2顱外疾?。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等。3缺乏正常代謝物質(zhì)：缺氧、缺血、低血糖。4水、電解

2、質(zhì)平衡紊亂：昏迷、中毒、高或低鈉血癥、低鉀血癥等。5物理性損害日射病、熱射病、電擊傷、溺水等 第4頁意識障礙臨床表現(xiàn)1.以覺醒度為主意識障礙由輕到重分：（1）嗜睡：是意識障礙早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠狀態(tài)過分延長，患者可被喚醒，能進行正確交談或執(zhí)行指令，刺激停頓后又繼續(xù)入睡。（2）昏睡：是一個較嗜睡重意識障礙，在較重疼痛刺激或較響聲音刺激下方可醒來，并能做簡單含糊答話，刺激停頓后又進入睡眠。第5頁（3）昏迷：是指意識完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒。按程度分： 1）淺昏迷：可有較少無意識自發(fā)動作，對周圍事物及聲、光刺激全無反應，對強烈疼痛刺激可有回避動作和痛苦表情

3、、呻吟、防御動作、呼吸加緊等，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射、跖反射均存在，生命體征無顯著改變。 第6頁 2）中昏迷：對外界正常刺激均無反應。對強刺激防御反射、角膜反射減弱及瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動，呼吸減慢或增快。脈搏血壓有改變。伴有或不伴有四肢強直性伸展。 3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征發(fā)生顯著改變，如呼吸不規(guī)則，血壓下降等。第7頁2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R障礙：（1）意識含糊：表現(xiàn)為情感反應冷淡，定向力障礙，活動降低，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。

4、（2）譫妄：是一個最常見精神錯亂狀態(tài)，患者對周圍環(huán)境認識及反應能力都有下降，詳細表現(xiàn)為時間、地點、人物定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄狀態(tài)常伴有錯覺和幻覺，認知、注意力、定向與記憶功效受損，思維推理遲鈍，語言功效障礙，錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為擔心、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。第8頁3.特殊類型意識障礙（1）去皮質(zhì)綜合征：患者對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語及有目標動作，能無意識地睜眼閉眼或吞咽動作，瞳孔對光反射和角膜反射以及睡眠覺醒周期存在。去皮層強直時呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢，去大腦強直則為四肢均伸直。（2）無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害

5、所致，而大腦半球及其傳導通路無損害?；颊吣軌蜃⒁暀z驗者和周圍人。貌似覺醒，但緘默不語，不能活動。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。對任何刺激無意識反應，睡眠覺醒周期存在，見于腦干梗死。第9頁（3）植物狀態(tài)：指大片大腦半球嚴重受損后僅保留間腦和腦干功效意識障礙稱植物狀態(tài)?；颊邔Ρ旧砗屯饨缯J知功效完全喪失，呼之不應，有自發(fā)或反射性睜眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。第10頁格拉斯哥昏迷評分法概述：格拉斯哥昏迷評分法（GCS)是醫(yī)學上評定病人程度方法，是由英國格拉斯哥大學兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennet

6、t在1974年創(chuàng)造測評昏迷方法。概念：昏迷指數(shù)，是醫(yī)學上評定病人昏迷程度指標，現(xiàn)今用最廣是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS)。第11頁評定方法：有睜眼反應（E,Eye opening)、語言反應(V,Verbal response)和肢體運動(M,Motor rdsponse)三個方面，三個方面分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)。第12頁Glasgow昏迷量表 檢驗項目反 應評 分檢驗項目反 應評 分檢驗項目反 應評 分睜 眼反應(E)自動睜眼4語言反應(V) D分：平素有語言障礙史D(dysphasic)切題5動 作反應(M)遵囑動作6聞聲睜眼3不切題4痛刺激有推開動作 5痛刺激睜眼2答非所問3痛刺激有躲避反應4

7、痛刺激無反應1難辨之聲2痛刺激有肢體屈曲 3C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應以C(closed)表示毫無反應1痛刺激有肢體伸直 2T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以T（tube)表示痛刺激毫無反應1第13頁Glasgow昏迷評分意義15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；3分以下為深昏迷。第14頁要求：昏迷程度應以三者分數(shù)相加來評定；選評判時最好反應計分；注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分數(shù)進行評分。 評分越低，意識障礙越重，愈后越差；評分為動態(tài)評分，對臨床治療及調(diào)整用藥方案等起依據(jù)作用。第15頁輔助檢驗 慣用檢驗項目有：1.神

8、經(jīng)影像學檢驗：如CT、CTA、MRI、MRA、SWI、PWI、DSA等。 2. 神經(jīng)電生理檢驗：如腦電圖、腦干誘發(fā)電位等。3. 試驗室檢驗：血液、腦脊液各種指標測定。4. 腦血流量檢驗：如TCD等。第16頁治療標準 主動尋找和治療病因，除對因治療外，做好腦保護和神經(jīng)保護。生命支持：呼吸循環(huán)功效支持，維持水電解質(zhì)平衡。 降溫：降低腦耗氧量。 降顱壓：防止發(fā)生腦疝。 第17頁意識障礙護理1.將患者安置于搶救室，病室環(huán)境潔凈整齊，溫濕度適宜。2.評定患者，依據(jù)病情給予適當臥位，使患者舒適，便于休息；對煩燥不安患者，采取保護性辦法，給予床檔等，經(jīng)家眷知情同意后給予約束具保護。 3.嚴密觀察病情：監(jiān)測生

9、命體征、末梢循環(huán)、疼痛、?？谱o理，遵醫(yī)囑統(tǒng)計出入量，觀察排泄物性狀，發(fā)覺異常及時通知醫(yī)生，詳細統(tǒng)計。 第18頁意識障礙護理4.保持呼吸道通暢，及時去除口腔、氣道分泌物，防止誤吸，預防舌后墜。有活動義齒應取下，有舌后墜時，依據(jù)情況使用舌鉗，必要時行氣管切開或氣管插管術，定時為患者翻身、叩背，預防墜積性肺炎。5.建立靜脈通路保持通暢，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑準確給藥，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥品作用及不良反應。第19頁意識障礙護理 6. 各種管道標識清楚，保持通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術操作，防逆行感染。留置尿管患者保持引流通暢，每日2次清潔會陰部，保持局部清潔干燥。 7. 飲食營養(yǎng)護理：給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物，必要時可用鼻飼。 8使用儀器安全護理：確保儀器設備正常使用，監(jiān)護儀、呼吸機等設備報警設置合理并處于打開狀態(tài)，備好搶救藥品和物品，配合醫(yī)生進行治療和搶救。 第20頁意識障礙護理9.加強基礎護理，做好患者衛(wèi)生清潔，即頭面部