復(fù)發(fā)性多軟骨炎診斷及治療現(xiàn)狀

1、復(fù)發(fā)性多軟骨炎(Relapsing polychondritis，RP) 廣東省潮州市中心醫(yī)院 林銳波第1頁(yè)概述最早JakschWartenhost于1923年以多發(fā)性軟骨病名稱(chēng)來(lái)描述，以后曾被稱(chēng)為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發(fā)育障礙等。1960年由Pearson等命名為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”，該名稱(chēng)逐步被廣泛接收。第2頁(yè)復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)累及全身多系統(tǒng)疾病，含有重復(fù)發(fā)作和緩解進(jìn)展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其它全身結(jié)締組織，包含耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到年，國(guó)外報(bào)道600多例，截止到20，國(guó)內(nèi)240例。發(fā)病年紀(jì)為5-84歲，

2、診療時(shí)平均年紀(jì)為445l歲。RP發(fā)病男女大致相等，百分比約為l：l一1：13。本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來(lái)越多證據(jù)表明本病有本身免疫機(jī)制參加 。概述第3頁(yè)流行病學(xué)本病好發(fā)于白種人，但世界各地都有本病匯報(bào)，發(fā)病率約為3.5/100萬(wàn)人。本病可發(fā)生于各個(gè)年紀(jì)段，而以4050歲為發(fā)病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累較多而較重。 第4頁(yè)病因 病因至今不明 中胚層合成障礙或蛋白水解酶異?？赡苁顷P(guān)鍵，但經(jīng)過(guò)對(duì)臨床特點(diǎn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)和病理多年研究，越來(lái)越多資料提醒它是一個(gè)免疫介導(dǎo)疾病，包含體液免疫和細(xì)胞免疫。 第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制 當(dāng)前普遍認(rèn)為是因?yàn)楸旧砻庖叻磻?yīng)異常引發(fā)疾病。推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是各種原因引發(fā)

3、細(xì)胞和體液免疫功效異常并攻擊本身軟骨組織，造成含有軟骨組織器官結(jié)構(gòu)破壞，從而造成本病發(fā)生。機(jī)體產(chǎn)生了主要針對(duì)型膠原本身免疫反應(yīng)，造成軟骨破壞,另外軟骨糖蛋白、彈性蛋白及其它膠原也可誘發(fā)本身免疫反應(yīng)。軟骨糖蛋白抗原廣泛存在于鞏膜、虹膜、睫狀體、氣管、視神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞、主動(dòng)脈血管中層、結(jié)締組織、心臟瓣膜、心肌纖維膜、腎小球基底膜、滑膜等。第6頁(yè)臨床表現(xiàn)1、耳廓軟骨炎 耳廓軟骨炎是最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，以外耳輪突發(fā)疼痛、腫脹、發(fā)紅發(fā)燙為特征，炎癥能夠自行消退或經(jīng)治療消退。重復(fù)發(fā)作可造成軟骨破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素從容稱(chēng)為菜花耳。第7頁(yè)臨床表現(xiàn) 2、聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功效受累 病變侵犯外聽(tīng)道或咽鼓

4、管造成狹窄或閉塞，侵犯中耳和內(nèi)耳及血管，表現(xiàn)為聽(tīng)力損傷，并常伴有旋轉(zhuǎn)性頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心及嘔吐。3、鼻軟骨炎 表現(xiàn)為疼痛和紅腫。軟骨不足塌陷鞍鼻畸形。4、眼炎性病變 主要表現(xiàn)為眼附件炎癥，可單側(cè)性，也可為對(duì)稱(chēng)性，最常見(jiàn)為結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎和色素膜炎。第8頁(yè)5、關(guān)節(jié)病變經(jīng)典表現(xiàn)為游走性、非對(duì)稱(chēng)性、非變形性多關(guān)節(jié)炎，可累及周?chē)蛑休S大小關(guān)節(jié)。喉、氣管及支氣管受累可引致嘶啞、氣梗、甲狀腺軟骨上觸痛、咳嗽、喘鳴或喘息。 RP病人也可伴有破壞性關(guān)節(jié)病變疾病，如成人銀屑病關(guān)節(jié)炎、幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴(lài)特綜合征、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等。6、喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變 慢性咳嗽、咯痰、氣

5、短，誤診為慢性支氣管炎 早期：炎性水腫，氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥 后期：軟骨環(huán)破壞 塌陷 氣道彈性狹窄 晚期：纖維化和疤痕收縮 固定性狹窄 臨床表現(xiàn)第9頁(yè)7、心血管病變主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害，心包炎及心肌缺血等。8、皮膚皮膚黏膜病變，皮損為非特異性，如結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、皮膚多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)及阿夫他潰瘍等。9、神經(jīng)系統(tǒng)少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷和周?chē)窠?jīng)受損癥狀，如頭痛、外展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹、癲癇、器質(zhì)性腦病和癡呆，也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)第10頁(yè)10、腎臟受累腎臟受累表現(xiàn)有顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿，重復(fù)發(fā)作可

6、造成嚴(yán)重腎炎和腎功效不全， 腎動(dòng)脈受累可發(fā)生高血壓。11、其它： 貧血和體重下降是最常見(jiàn)全身癥狀，在急性發(fā)作期常伴有發(fā)燒。也可出現(xiàn)肌肉疼痛及肝功效損傷等。臨床表現(xiàn)第11頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)無(wú)特異性表現(xiàn)血常規(guī)及血沉：輕度正細(xì)胞正色素性貧血，及白細(xì)胞中度增高，血沉增速。尿常規(guī)：少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿。血清學(xué)：ANA、RF、RPR、狼瘡細(xì)胞 陽(yáng)性，抗軟骨細(xì)胞抗體陽(yáng)性及抗II型膠原。2、X-ray 胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見(jiàn)氣管、支氣管普遍性狹窄 。周?chē)P(guān)節(jié)X線顯示關(guān)節(jié)旁骨密度降低，偶相關(guān)節(jié)腔逐步狹窄，但沒(méi)有侵蝕性破壞 。第12頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)3、CT 可發(fā)覺(jué)氣管和支氣管

7、樹(shù)狹窄程度及范圍，可發(fā)覺(jué)氣管和支氣管壁增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大縱隔淋巴結(jié)。呼氣末CT掃描可觀察氣道塌陷程度，高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉炎癥。氣道三維重建可提醒更多信息。4、纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)氣管、支氣管普遍狹窄,軟骨環(huán)消失,黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。5、肺功效 因?yàn)闅獾廓M窄或塌陷等改變,肺功效測(cè)定顯示阻塞性通氣障礙。第13頁(yè)第14頁(yè)第15頁(yè)第16頁(yè)第17頁(yè)診療 1975年McAdam關(guān)于RP診療標(biāo)準(zhǔn)。符合下述6條中3條或3條以上不須組織學(xué)證實(shí)，可確診為RP，假如臨床上診斷十分顯著，也可無(wú)需軟骨組織學(xué)證實(shí)。(1)雙耳復(fù)發(fā)性多軟骨炎。

8、(2)非侵蝕性血清陰性多關(guān)節(jié)炎。 (3)鼻軟骨炎。 (4)眼炎癥、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎，外鞏膜炎及葡萄膜炎等。 (5)喉和(或)氣管軟骨炎。 (6)耳蝸和(或)前庭受損。 假如臨床表現(xiàn)不確定，必須除外其它原因引致軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其它必要試驗(yàn)以除外梅毒、麻風(fēng)、真菌或其它細(xì)菌感染第18頁(yè) Damiani和Levine 1979年提出擴(kuò)大McAdam診療標(biāo)準(zhǔn)，只要有下述中1條即可診療：滿(mǎn)足3條McAdam征或更多者； 1條McAdam征加上病理證實(shí)，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢； 病變累及2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位，對(duì)激素或氨苯砜治療有效。 診療第19頁(yè)凡有以下情況之一者應(yīng)疑有

9、本?。阂粋?cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外耳畸形；鼻軟骨炎或有原因不明鞍鼻畸形； 重復(fù)發(fā)作性鞏膜炎； 不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環(huán)顯示不清，或有不足管壁塌陷。 再結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)，如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原型抗體存在，將有利于診療。第20頁(yè)治療普通治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以免引發(fā)會(huì)厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。煩躁不安者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持充分睡眠。藥品治療： 輕度患者 非甾體抗炎藥：阿司匹林、美洛昔康 氨苯砜：抑制補(bǔ)體激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參加軟骨退化性變。 使用方法用量：平均劑量為75mg/d，劑量范圍25200mg/d，開(kāi)始從小

10、劑量試用，逐步加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個(gè)月。第21頁(yè)治療中重度患者糖皮質(zhì)激素：可抑制病變急性發(fā)作，降低復(fù)發(fā)頻率及嚴(yán)重程度，用 于病情較重者，開(kāi)始劑量為0.5-1mg/kgd，分次或晨起一次口服。 對(duì)有喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等累及急性重癥患者，糖皮質(zhì)激素劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可逐步減量，以最小維持劑量維持1-2 年或更長(zhǎng)時(shí)間。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑口服。環(huán)孢素A 第22頁(yè)治療手術(shù)治療 呼吸困難時(shí)宜行：氣管切開(kāi)術(shù)、氣管支氣管外固定術(shù)、氣管及心肺移植。機(jī)械通氣治療：連續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）能夠預(yù)防軟化氣道塌陷，減輕氣體陷閉。金屬支架：對(duì)多處或較廣泛氣管或支氣管狹窄，能夠在纖支鏡下或X線引導(dǎo)下置入金屬支架 鎳鈦記憶合金支架：鎳鈦記憶合金絲編織而成網(wǎng)狀支架，此材料含有強(qiáng)度高、耐腐蝕、組織相容性好、無(wú)毒性等特點(diǎn)，且有形狀記憶效應(yīng)，能在