頭位難產(chǎn)課件

1、頭 位 難 產(chǎn)蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 席玉玲 12一、概述定義： 發(fā)生于頭先露的難產(chǎn)稱(chēng)為頭位難產(chǎn)。發(fā)生率： 1988年全國(guó)19個(gè)單位統(tǒng)計(jì)在33182例分娩中,頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的 23.98%，占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%，臀位與橫位共占18.37%。3發(fā)病原因：胎兒異常胎兒發(fā)育異常胎頭位置異常胎兒過(guò)大產(chǎn)道異常骨盆狹窄骨盆畸形骨盆傾斜度過(guò)大軟產(chǎn)道異常頭盆不稱(chēng)頭盆不適應(yīng)產(chǎn)力異常繼發(fā)性宮縮乏力原發(fā)性宮縮乏力娩出力不足阻力增加頭位難產(chǎn)4二、臨床表現(xiàn)（1）胎膜早破： 骨盆入口平面頭盆不稱(chēng)及胎頭位置異常、骨盆形態(tài)異常易導(dǎo)致 胎膜早破。胎膜早破往往是難產(chǎn)的先兆征象，在難產(chǎn)中有46.19%發(fā) 生胎膜早破，占分

2、娩總數(shù)的14.89%。（2）原發(fā)性宮縮乏力： 臨產(chǎn)一開(kāi)始即出現(xiàn)宮縮過(guò)弱或不協(xié)調(diào)，應(yīng)與假臨產(chǎn)鑒別。如用 藥后宮縮既不停止也不轉(zhuǎn)為正常宮縮者，應(yīng)考慮是器質(zhì)性因素引起 的梗阻性分娩的早期表現(xiàn)。1、早期臨床表現(xiàn)5（3）潛伏期延長(zhǎng)： 原發(fā)性宮縮乏力的后果常常是潛伏期延長(zhǎng)。在難產(chǎn)中占30.2%，往往 伴有頭盆不稱(chēng)和胎頭位置異常。手術(shù)產(chǎn)率高達(dá)85.9%，因此，潛伏期延長(zhǎng) 是難產(chǎn)的最早信號(hào)。（4）胎頭不銜接或延遲銜接： 正常情況下宮頸擴(kuò)張5厘米時(shí)胎頭應(yīng)已銜接，若宮口擴(kuò)張5厘米以后胎頭 方銜接，稱(chēng)為延遲銜接，說(shuō)明胎頭通過(guò)骨盆 入口面時(shí)曾遇到過(guò)困難。若宮 頸擴(kuò)張5厘米以后直至開(kāi)全胎頭始終未能銜接者，稱(chēng)為胎頭不銜接

3、，說(shuō)明胎 頭在骨盆入口面有不可逾越的困難，存在著嚴(yán)重的頭盆不稱(chēng)或胎頭位置異 常。62、產(chǎn)程異常（1）宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯： 初產(chǎn)婦在活躍期最速階段宮口擴(kuò)張每小時(shí) 1.2厘米，經(jīng)產(chǎn)婦每小時(shí) 1.5厘米為活躍期宮頸擴(kuò)張延緩。若持續(xù) 3小時(shí)宮頸尚未開(kāi)全，除胎頭 位置異常外，很可能伴有中骨盆及出口面狹窄。 活躍期宮頸停止擴(kuò)張超過(guò)2小時(shí)為宮頸擴(kuò)張停滯。發(fā)生在活躍早期， 提示在入口面遇到嚴(yán)重的頭盆不稱(chēng)或嚴(yán)重的胎頭位置異常，以致胎頭不 能銜接，宮頸也難以繼續(xù)擴(kuò)張。宮頸擴(kuò)張68cm時(shí)停滯，首先應(yīng)想到頭 盆不稱(chēng)，較宮頸擴(kuò)張延緩更為嚴(yán)重，分娩預(yù)后更差。 臨床上常見(jiàn)的是延緩與阻滯同時(shí)存在的混合型宮頸擴(kuò)張異常。73、母

4、兒表現(xiàn)（1）母體方面： 體力衰竭，脫水，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，宮頸陰道 水腫，腸脹氣及尿潴溜，先兆子宮破裂，子宮破裂等。（2）兒體方面： 胎兒宮內(nèi)窘迫，胎頭水腫，血腫，胎兒顱骨重疊，新生兒 窒息，缺血、缺氧性腦病等。10三、分娩監(jiān)護(hù)（一）產(chǎn)程圖： 產(chǎn)程圖是一種反映產(chǎn)程進(jìn)展實(shí)況的圖形，以判斷產(chǎn)程進(jìn)展，早期識(shí)別難產(chǎn)傾向，決定干預(yù)措施，指導(dǎo)臨床處理的重要手段。 用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程，可一目了然看到產(chǎn)程經(jīng)過(guò)，體現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展所遇到的困難，顯示困難在何期、困難的性質(zhì)、困難的程度。111216四、胎頭位置異常1、持續(xù)性枕后位：定義： 凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，當(dāng)分娩以任何方式結(jié)束時(shí)，不論 胎頭在骨盆的哪一個(gè)

5、平面上，只要其枕部仍位于母體骨盆后方者即 稱(chēng)為持續(xù)性枕后位。分娩機(jī)轉(zhuǎn)與分娩方式： 胎頭以枕后位入盆，多可向前轉(zhuǎn)135 至枕前位，按枕前位機(jī)轉(zhuǎn)完 成分娩。部分枕后位不能向前旋轉(zhuǎn)135 者可發(fā)生三種情況：胎頭 在骨盆各個(gè)平面持續(xù)枕后位，如果胎頭未銜接或停留在+2或+2以上，人 工旋轉(zhuǎn)失敗則多需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎頭向后旋轉(zhuǎn)45 以低直后位 娩出多需用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭向前旋轉(zhuǎn)45 到盆底形成胎頭低橫位， 以持續(xù)性枕橫位娩出。 1718原因：（1）骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生枕后位的重要原因。特別是男性骨盆 或類(lèi)人猿型骨盆。（2）頭盆不稱(chēng)妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。（3）胎頭俯屈不良使胎頭通過(guò)產(chǎn)道徑線(xiàn)增大，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下

6、降均發(fā) 生困難。（4）持續(xù)性枕后位與宮縮乏力形成因果關(guān)系。192、持續(xù)性枕橫位定義： 凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，至分娩結(jié)束時(shí)，不論胎頭在骨盆的哪一個(gè)平面，只要胎頭仍持續(xù)于枕橫位，均稱(chēng)為持續(xù)性枕橫位。原因： 與持續(xù)性枕后位相同，受多種因素影響。23處理： 凡以枕橫位入盆者，除明顯頭盆不稱(chēng)外均應(yīng)試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)產(chǎn)程異常，即應(yīng)引起注意，應(yīng)特別注意骨盆一系列的前后徑。宮口開(kāi)全后檢查無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎頭雙頂徑達(dá)到或超過(guò)坐骨棘水平，手法旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，待其自然分娩或陰道助產(chǎn)，胎頭已達(dá)盆底處于低橫位時(shí)，產(chǎn)鉗放置不易，應(yīng)采用胎頭吸引器。若胎頭不能銜接、下降、產(chǎn)程停滯，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。診斷：骨盆檢查：凡

7、扁平型骨盆及男型骨盆，胎頭以枕橫位入盆者，應(yīng)警惕發(fā)生 持續(xù)性枕橫位的可能性。產(chǎn)程圖多異常。腹部檢查：母體腹部1/2被胎兒肢體占據(jù)，1/2被胎背占據(jù)，恥骨聯(lián)合上觸及 胎頭比枕前位寬。肛門(mén)及陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上，枕右橫時(shí)，大囟在骨盆左方， 小囟在右方。 超聲檢查：觀察枕橫位動(dòng)態(tài)變化的重要方法，能及早診斷持續(xù)性枕橫位。 243、前不均傾位 枕橫位中的不均傾勢(shì)有二種：前不均傾勢(shì)和后不均傾勢(shì)。 后者胎頭后頂骨滑過(guò)骶岬先入盆，利用骶骨凹向后退讓?zhuān)骨绊敼腔^(guò)恥骨聯(lián)合，胎頭呈均傾勢(shì)，以枕橫位或枕前位娩出。前不均傾是以前頂骨先入盆，前頂骨落于恥骨聯(lián)合后，由于恥骨聯(lián)合后平直，不具備骶骨前陷凹，前頂骨

8、無(wú)退讓的余地，即使無(wú)頭盆不稱(chēng)，頂乳突徑難以通過(guò)骨盆入口，致使后頂骨架于骶岬上，無(wú)法入盆，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭側(cè)屈加重，胎頭前耳降至恥聯(lián)后，騎跨在恥聯(lián)上（忽略性前不均傾位），對(duì)母兒危害嚴(yán)重，難產(chǎn)度大。2526病因： 頭盆不稱(chēng)，骨盆狹窄，多見(jiàn)于高平骨盆，骨盆傾斜度大，懸垂腹等。診斷：（1）產(chǎn)婦無(wú)頭盆不稱(chēng)，但產(chǎn)程進(jìn)展異常，主要表現(xiàn)胎頭遲遲不銜接，即使 銜接也難以下降，絕大多數(shù)宮頸開(kāi)大35cm即停滯不前，胎兒頭皮被 擠壓過(guò)久，形成 與宮頸擴(kuò)張大小的頭皮水腫，枕左橫位時(shí)，胎頭水 腫在右頂骨上。（2）母體尿道受壓，即使在臨產(chǎn)早期，即表現(xiàn)尿潴溜。（3）胎頭前頂?shù)膲浩?，?dǎo)致宮頸前唇水腫，陰道前壁小陰唇上部及陰蒂

9、水 腫。（4）臨產(chǎn)早期尚可在恥聯(lián)上觸及顱頂，隨著產(chǎn)程進(jìn)展顱頂逐漸摸不清。這并 不表示胎頭已入盆，而是由于胎頭側(cè)屈加重，胎頭側(cè)向骨盆后方無(wú)法由 腹部觸及。此時(shí)胎肩已達(dá)恥聯(lián)上緣，可被誤認(rèn)為胎頭已入盆。27（5）肛查與陰道檢查才發(fā)現(xiàn)胎頭未入盆，前頂嵌于恥聯(lián)后，但由于后頂架于骶 岬上，使骨盆后半部有空虛感，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上但偏后，隨產(chǎn)程 進(jìn)展，胎頭側(cè)屈加重，矢狀縫不斷后移。（6）胎兒娩出后，查看胎頭產(chǎn)瘤所在部位，枕左橫位時(shí)產(chǎn)瘤在右頂骨上，枕右 橫位時(shí)在左頂骨上。處理： 一旦確診立即剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦置深度垂頭仰臥位，以利胎頭娩出。對(duì)忽略性前不均傾位可選擇下段直切口。284、胎頭高直位定義： 當(dāng)胎頭的矢

10、狀縫位于骨盆入口面的前后徑上時(shí)，稱(chēng)為胎頭高直位。胎頭的枕骨在恥骨聯(lián)合后方稱(chēng)高直前位，又稱(chēng)枕恥位。胎頭枕骨位于母體骨盆骶岬前，稱(chēng)高直后位，又稱(chēng)枕骶位。病因： 可能與下列因素有關(guān)：頭盆不稱(chēng)，骨盆入口平面狹窄或扁平骨盆，胎頭過(guò)大過(guò)小或長(zhǎng)型頭，腹壁松馳和腹直肌分離等。分娩機(jī)轉(zhuǎn)： 高直前位臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，大囟首先滑過(guò)骶岬，然后額沿著骶骨下滑，待胎頭極度俯屈得到糾正后，胎頭不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可按枕前位娩出。如胎頭俯屈得不到糾正，胎頭無(wú)法入盆，則需剖宮產(chǎn)。29 高直后位時(shí)，胎兒枕部及背部形成向后凸起的弧形，正對(duì)著母體向前突出的腰骶部妨礙胎頭下降，較長(zhǎng)的胎頭矢狀徑又位于較短的骨盆入口前后徑上，致使胎頭高浮不能

11、銜接。臨床上從未發(fā)現(xiàn)一例高直后位能入盆，故都須剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。3031五、處理（一）剖宮產(chǎn)1、選擇性剖宮產(chǎn)： （1）足月活嬰無(wú)法通過(guò)的絕對(duì)性狹窄骨盆或明顯畸形，歪斜骨盆。 （2）明顯頭盆不稱(chēng)或頭盆評(píng)分5分。 （3）胎兒特殊畸形。2、臨產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)考慮作剖宮產(chǎn)者： （1）嚴(yán)重的胎頭位置異常。 （2）臨產(chǎn)后產(chǎn)程出現(xiàn)異常，經(jīng)積極處理后仍無(wú)進(jìn)展，宮頸始終未能開(kāi)全者。 （3）胎頭始終未能銜接者。 （4）子宮收縮乏力，經(jīng)積極治療后仍無(wú)進(jìn)展者。 34（二）試產(chǎn)： 除符合選擇性剖宮產(chǎn)條件外，頭位足月分娩均應(yīng)經(jīng)過(guò)試產(chǎn)。試產(chǎn)目的： 克服不利因素向順產(chǎn)轉(zhuǎn)化，或爭(zhēng)取陰道分娩的條件。試產(chǎn)條件： 保證產(chǎn)婦有舒適的待產(chǎn)環(huán)境，

12、有利于待產(chǎn)與分娩的體勢(shì)，充沛的精力，足夠的營(yíng)養(yǎng)，良好的產(chǎn)力。試產(chǎn)原則： 骨盆入口面應(yīng)予充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，一般不會(huì)對(duì)母體有重大傷害，試產(chǎn)時(shí)間46小時(shí)。中骨盆或以下試產(chǎn)要特別慎重，不能讓胎頭受壓時(shí)間過(guò)久，骨盆出口面異常禁忌試產(chǎn)。試產(chǎn)方法： 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，人工破膜，催產(chǎn)素靜滴，糾正骨盆傾斜度，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭等。351.一般處理 （1）舒適的待產(chǎn)環(huán)境及有利于待產(chǎn)與分娩的體勢(shì) 陪伴分娩、導(dǎo)樂(lè)分娩、產(chǎn)婦體位（2）注意水分和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給，避免失水和酸堿平衡失調(diào) 鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食、進(jìn)水，適當(dāng)補(bǔ)液（3）保持盆腔臟器空虛，以免妨礙胎頭下降 灌腸、導(dǎo)尿2.按產(chǎn)程曲線(xiàn)表現(xiàn)異常處理（1）潛伏期延長(zhǎng)的處理（2）宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯的處理（3）胎頭下降延緩或阻滯的處理3637宮頸擴(kuò)張活躍期 延緩、阻滯陰 道 檢 查 剖 宮 產(chǎn)剖 宮 產(chǎn)嚴(yán)重胎頭 位 置異 常高 直 后位、 前不均傾位、頦后位、額位無(wú)進(jìn)展