呼吸系統(tǒng)疾病支氣管肺炎指南

1、 PNEUMONIA 肺炎 肺炎Pneumonia是指不一樣病原體或其它原因(如吸入或過(guò)敏等)所引發(fā)肺部炎癥 。 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕羅音。 為我國(guó)住院小兒死亡第1位原因，被衛(wèi)生部列為重點(diǎn)防治小兒“四病”之一 。第1頁(yè)Bronchopneumonia支氣管肺炎 是小兒時(shí)期最常見(jiàn)肺炎，又稱(chēng)小葉性肺炎lobular pneumonia 。 一年四季均可發(fā)病，冬、春季節(jié)多見(jiàn)。 3歲以下小兒多見(jiàn)。 氣候驟變、居室擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺點(diǎn)、先心病兒等為誘發(fā)原因。Summary概 述第2頁(yè) 常見(jiàn)病原體：細(xì)菌和病毒 病毒：合胞、腺、副流感等。 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜

2、血桿菌、葡萄球菌等。 其它：肺炎支原體、衣原體等。常由呼吸道直接入侵或炎癥蔓延，少數(shù)經(jīng)血行傳輸。 Etiology 病因第3頁(yè)P(yáng)athology 主要病理肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)充滿滲出物，呈點(diǎn)片狀炎癥灶。 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主； 而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主， 也可累及肺泡。 當(dāng)炎癥蔓延到支氣管、細(xì)支氣管和肺泡時(shí)，支氣管因粘膜炎癥水腫致管腔變窄，可致管腔部分或完全阻塞、引發(fā)肺不張或肺氣腫；肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，從而影響通氣與換氣功效。第4頁(yè)病原體毒素肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物支氣管黏膜充血，水腫肺氣腫肺不張管腔狹窄甚至閉塞通氣功效障礙CO2

3、潴留缺O(jiān)2毒血癥換氣功效障礙呼吸功效不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變The pathophysiology of bronchopneumonia第5頁(yè)呼吸功效障礙通氣和換氣障礙PaO2、PaCO2、SaO2 R 、HR, 呼吸深度 ，呼吸輔助肌參加活動(dòng) 鼻翼扇動(dòng)和三凹征。呼吸衰竭： PaO250mmHg PaCO250mmHg SaO285% 循環(huán)系統(tǒng)功效障礙病原體和毒素心肌中毒性心肌炎缺氧肺小動(dòng)脈痙攣肺動(dòng)脈高壓重癥肺炎心力衰竭 、微循環(huán)障礙、休克甚至DIC。心力衰竭第6頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留PaCO2。高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性腦水腫顱內(nèi)壓；嚴(yán)

4、重缺氧腦供氧不足腦細(xì)胞無(wú)氧代射增加腦組織乳酸堆積、ATP生成、Na+-K+泵轉(zhuǎn)運(yùn)功效障礙腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留腦水腫；病原體毒素腦水腫。 第7頁(yè)消化系統(tǒng)改變低氧血癥和毒血癥胃腸粘膜受累粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等粘膜屏障功效破壞胃腸功效紊亂：厭食、嘔吐及腹瀉等；嚴(yán)重者，可引發(fā)中毒性腸麻痹和消化道出血。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒/呼吸性酸中毒 混合型酸中毒；低鈉血癥： 缺氧和CO2潴留腎小動(dòng)脈痙攣水鈉潴留； 缺氧ADH、細(xì)胞膜通透性、鈉泵失調(diào)Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稀釋性低鈉血癥。第8頁(yè) 180次/min； 呼吸突然加緊，60次/min； 驟發(fā)極度煩躁不安，顯著發(fā)紺，面色發(fā)灰； 心音低鈍，奔馬

5、律，頸靜脈怒張； 肝臟在短期內(nèi)快速增大，超出2cm； 尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。 具備前5項(xiàng)即可診療為心力衰竭。 其它 血壓下降，四肢涼，脈速而弱。3. Severebronchopneumonia重癥肺炎第11頁(yè)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡。腦水腫意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 輕癥納差、吐瀉、腹脹等重癥 中毒性腸麻痹：腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。 消化道出血：嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。 皮膚、黏膜出血，全身凹陷性水腫、DIC等。 其 他 第12頁(yè)complications 并發(fā)癥 早期合理治療者少見(jiàn)

6、并發(fā)癥。若延誤診療或病原體致病力強(qiáng)者可引發(fā)并發(fā)癥。 若在治療過(guò)程中，T連續(xù)不退或退而復(fù)升、中毒癥狀或呼吸困難突然加重，要考慮存在并發(fā)癥可能，應(yīng)及時(shí)采取對(duì)應(yīng)輔助檢驗(yàn)以明確診療。1.膿胸empyema 常由金葡菌引發(fā)，G-桿菌次之。表現(xiàn)高熱不退、呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音；聽(tīng)診呼吸音減弱，其上方有時(shí)可聽(tīng)到管性呼吸音。積膿多時(shí)，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位。X-ray示患側(cè)肋膈角變鈍。胸腔穿刺有膿汁。 第13頁(yè) 2.膿氣胸pyopneumothorax 肺臟邊緣膿腫破裂與肺泡或小氣管相通所致。突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，猛烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。積液上方叩診呈鼓音，下方

7、為濁音，呼吸音減弱或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進(jìn)不出張力性氣胸。X-ray液氣面 3.肺大皰pneumatocele 因?yàn)榧?xì)支氣管形成活瓣性阻塞，氣體進(jìn)多、出少或只進(jìn)不出，肺泡擴(kuò)大、破裂肺大皰。 最常見(jiàn)于金葡菌感染。 數(shù)目不定，可多發(fā)。體積小者無(wú)癥狀，體積大者呼吸困難。 X-ray可見(jiàn)薄壁空洞。 第14頁(yè)Assistant examinations試驗(yàn)室檢驗(yàn) 1.WBC：細(xì)菌性肺炎WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞多，甚至可見(jiàn)核左移，胞漿中可見(jiàn)中毒顆粒。病毒性肺炎WBC，有時(shí)可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。 2.硝基四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）：細(xì)菌性肺炎時(shí)中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍(lán)染色時(shí)NBT陽(yáng)性細(xì)胞增多

8、。正常值10%即提醒細(xì)菌感染；病毒感染時(shí)則不增加。 3.CRP（C反應(yīng)蛋白） ：細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP；非細(xì)菌感染時(shí)，則上升不顯著。一、外周血檢驗(yàn)第15頁(yè)二、Etiological examinations病原學(xué)檢驗(yàn) 1.細(xì)菌培養(yǎng)：血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液等作細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌?？赏瑫r(shí)加藥敏試驗(yàn)。 2.病毒分離和判定：起病7d內(nèi)取鼻咽或氣管分泌物作病毒分離，陽(yáng)性率高，為病毒性肺炎金標(biāo)準(zhǔn)回顧性診療。 3.病原特異性抗原、抗體檢測(cè)：簡(jiǎn)單、快速。慣用免疫熒光技術(shù)、免疫酶標(biāo)法或放射免疫法等檢測(cè)特異性抗原IgM和IgG。有早期診療價(jià)值。 4. 肺炎支原體檢測(cè)： 冷凝集試驗(yàn)：其滴度164有很

9、大參考價(jià)值。該試驗(yàn)為非特異性。 5070肺炎支原體肺炎患兒可呈陽(yáng)性。 特異性診療：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、基因探針、PCR等。 5.鱟珠溶解物試驗(yàn)：可檢測(cè)G菌內(nèi)毒素，有利于診療。 第16頁(yè)三、X-ray examinations早期見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)，透過(guò)分減低。以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。并發(fā)膿胸 、膿氣胸、肺大皰時(shí)則出現(xiàn)對(duì)應(yīng)體征。 男性，2yrs，發(fā)燒2w，咳嗽、痰鳴1w.體檢：雙肺中量濕羅音，右肺為甚。診療：支氣管肺炎第17頁(yè)broncho-pneumonia第18頁(yè)Diagnosis and differential diagnosis診療與判

10、別診療 診療應(yīng)包含：經(jīng)典支氣管肺炎特點(diǎn)發(fā)燒、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部有較固定中、細(xì)濕啰音或X線有肺炎改變。據(jù)此可診療。明確原發(fā)疾病或誘因盡可能明確病原體：作病原學(xué)檢驗(yàn)判斷病情輕重（輕型、重型）及有沒(méi)有并發(fā)癥指導(dǎo)治療第19頁(yè)毛細(xì)支氣管炎特殊類(lèi)型肺炎由各種病原感染引發(fā)急性毛細(xì)支氣管炎癥，幾乎全部毛細(xì)支氣管炎均同時(shí)累及肺泡及其間質(zhì)，故認(rèn)為是一個(gè)特殊類(lèi)型肺炎，有些人稱(chēng)為喘憋性肺炎。僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以?xún)?nèi)。臨床特點(diǎn)為喘憋、三凹征和喘鳴。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)陣發(fā)性呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)相延長(zhǎng)伴喘鳴。嚴(yán)重發(fā)作者，面色蒼白、煩躁不安、口周和口唇發(fā)紺。

11、全身中毒癥狀較輕。病程1-2W。X線表現(xiàn)可見(jiàn)不一樣程度肺氣腫或肺不張，也可見(jiàn)支氣管周?chē)准胺渭y理增粗。第20頁(yè) 1.支氣管炎：以咳嗽為主，普通無(wú)發(fā)燒或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定干濕羅音。如癥狀較重不易與肺炎區(qū)分者，可按肺炎處理。 2.肺結(jié)核：多有結(jié)核接觸史，肺部啰音不顯著，結(jié)核菌素試驗(yàn)及胸部X線檢驗(yàn)，可資判別。 3. 支氣管異物：吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而造成肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引發(fā)肺部炎癥。有異物吸入史、突然嗆咳、胸部X線檢驗(yàn)、支氣管纖維鏡檢驗(yàn)可明確診療。 4.支氣管哮喘：含有過(guò)敏體質(zhì)，肺功效激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有利于判別。 判別診療differential diagnos

12、is 第21頁(yè)1.護(hù)理nursing care：保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20 ），相對(duì)濕度60%。 保持呼吸道通暢，及時(shí)去除呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。不 同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。 一、普通治療及護(hù)理general treatment and nursing care 治療Treatment標(biāo)準(zhǔn)：控制炎癥、改進(jìn)通氣功效、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥。 2.營(yíng)養(yǎng)nutrition 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素、少許多餐，重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。第22頁(yè)1.抗生素治療treatment of antibiotics標(biāo)準(zhǔn)principle：依病原菌選取敏感藥品

13、；選取在肺組織中濃度較高藥品；重癥患者宜靜脈給藥；早期、聯(lián)合、足量、足療程。 二、病原治療etiological treatment用藥時(shí)間 duration of antibiotics using： 普通應(yīng)連續(xù)至體溫正常后57d，癥狀、體癥消失后3d停藥。支原體肺炎最少用藥23w。葡萄球菌肺炎在體溫正常后23w內(nèi)可停藥，普通總療程6w。第23頁(yè)依據(jù)不一樣病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌： 首選青霉素或羥氨芐青霉素，過(guò)敏者選取紅霉素。金黃色葡萄球菌： 首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選取萬(wàn)古霉素或 聯(lián)用利福平。流感嗜血桿菌： 首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)。大腸桿菌和肺炎桿菌： 首選頭孢曲

14、松或頭孢噻肟。綠膿桿菌：首選替卡西林加克拉維酸。支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。2.抗病毒治療Ribavirin： 可滴鼻、霧化吸入，肌注、靜脈點(diǎn)滴病毒唑針1015mg/(kgd)；肌注a干擾素interferon- a。57d/療程。第24頁(yè)三、對(duì)癥治療symptomatic treatment采取以下辦法：1.退熱和鎮(zhèn)靜 2.氧療o(wú)xygen inhalation 3.氣道管理4.心力衰竭治療treatment of heart failure 5.腹脹治療6.中毒性腦病治療 7.維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡8.感染性休克infection shock 、呼吸

15、衰竭respiration failure 第25頁(yè)氧療o(wú)xygen inhalation適應(yīng)癥：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口唇發(fā)紺、喘憋、呼吸困難者。普通采取鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.51L/min，氧濃度40%，氧氣應(yīng)濕化。缺氧顯著者可用面罩給氧，氧流量為24L/min，氧濃度為50%60% 。第26頁(yè)及時(shí)去除鼻痂、鼻腔分泌物；酌情選取祛痰劑，必要時(shí)吸痰；注意氣道濕化，可行霧化吸入；喘憋嚴(yán)重者可選取支氣管擴(kuò)張劑。保持呼吸道通暢keep the gas exchange function normally第27頁(yè)心力衰竭治療treatment of heart failure鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利

16、尿、擴(kuò)血管藥品應(yīng)用。腹脹治療 低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明0.30.5mg/(kg次)加入5%葡萄糖20ml靜脈滴注。 中毒性腦病治療 糾正缺氧+治療腦水腫。可用20%甘露醇與呋塞米交替使用，必要時(shí)使用地塞米松。 第28頁(yè)作用：可降低炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改進(jìn)血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。適應(yīng)癥: 中毒癥狀顯著； 嚴(yán)重喘憋； 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。 胸膜有滲出。 慣用地塞米松，0.10.3mg/(kgd)靜脈滴注，療程3-5d。四、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用Application of adrenal cortical hor

17、mone第29頁(yè)治療佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)膿胸、膿氣胸者，及時(shí)抽膿、抽氣。碰到下述情況宜考慮胸腔閉式引流： 年紀(jì)小，中毒癥狀重； 膿液粘稠，經(jīng)重復(fù)穿刺抽膿不暢者； 張力性氣胸。肺大皰普通可隨炎癥控制而消失。五、并發(fā)癥與并存癥治療treatment of complications and accompanying disease第30頁(yè)六、其它治療1.肺部理療physiological treatment：天天一至兩次，有利于肺部炎癥消散，適于遷延性肺炎或急性肺炎恢復(fù)期。2.生物制劑： 轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽有一定療效。IVIG和特異性抗體，可用于重癥兒。特定電磁波治療器（簡(jiǎn)稱(chēng) TDP ，俗稱(chēng)“神燈”

18、） 第31頁(yè)呼吸道合胞病毒性肺炎多見(jiàn)于2yrs以?xún)?nèi)，尤以2-6個(gè)月嬰兒多見(jiàn)。常于上呼吸道感染后2-3d出現(xiàn)干咳、低-中度發(fā)燒，呼吸困難。喘憋為突出表現(xiàn)，2-3d后病情可逐步加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻扇，嚴(yán)重者可有發(fā)紺。肺部聽(tīng)診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時(shí)伴呼吸音減弱，肺基底部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。 幾個(gè)不一樣病原體所致肺炎特點(diǎn)第32頁(yè)腺病毒肺炎adenovirus pneumonia 本病多見(jiàn)于6個(gè)月-2yrs小兒；急起稽留高熱；萎靡嗜睡，面色蒼白；咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等；肺部體征（啰音）出現(xiàn)較晚，在高熱數(shù)日之后； 累及心、腦，可有皮疹，少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性胸膜炎X線表現(xiàn)：大小不等片狀陰影，伴肺氣腫。第33頁(yè)葡萄球菌肺炎staphylococcal aureus pneumonia 多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。患兒起病急，病情重，進(jìn)展快。多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。中毒癥狀顯著，面色蒼白，咳嗽、呻吟、呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕性