卒中預(yù)警綜合征趙蕾

1、病例引入河科大二附院神內(nèi)三 趙蕾第1頁1簡明病史靜脈溶栓流程圖2輔助檢驗(yàn)3疾病討論及治療4第2頁概述楊XX，男性，66歲主訴：陣發(fā)性右上肢麻木48小時(shí)，再發(fā)伴言語不清1小時(shí)第3頁概述現(xiàn)病史：-07-30 20:00左右進(jìn)食過程中自覺右側(cè)上肢麻木，右上肢遠(yuǎn)端顯著，連續(xù)約3分鐘左右緩解，未訴肢體無力等伴隨癥狀，未予重視。后睡眠，-07-31 07:00左右晨起后上述癥狀再現(xiàn)，連續(xù)約5-6分鐘后癥狀完全緩解，仍未重視。-08-01 19:30進(jìn)食活動(dòng)后上述癥狀再現(xiàn)，自覺麻木程度較前2次發(fā)作重，范圍累及至全上臂，且出現(xiàn)構(gòu)音不清，舌僵、舌后部發(fā)緊感，自訴有間斷性言語不能，急診至我院，辦理住院時(shí)間20:3

2、0，入院后上述癥狀基本緩解，此次癥狀持續(xù)約30分鐘，入院后結(jié)合病史考慮內(nèi)囊預(yù)警綜合征或腦橋預(yù)警綜合征，急完善血常規(guī)及凝血檢驗(yàn)（20:35），頭顱MRI+MRA檢驗(yàn)（家眷要求）開始時(shí)間20:40，頭顱MRI檢驗(yàn)DWI序列顯示橋腦右側(cè)可疑點(diǎn)狀高密度影，T2序列及FLAIR序列未顯影，未發(fā)覺溶栓禁忌，能夠靜脈溶栓，與家眷溝通病情后，21:15予rt-PA靜脈溶栓治療（首劑6mg，后續(xù)54mg），22:15溶栓結(jié)束。第4頁查體：血壓：144/90mmHg，NIHSS評分2分， MRS 0分。神志清，認(rèn)知功效正常，構(gòu)音欠清，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌稍偏右，四肢肌力5級，感覺系統(tǒng)及共濟(jì)系統(tǒng)查體無顯著異常，右側(cè)病

3、理征可疑陽性。危險(xiǎn)原因/既往史：自訴既往 “冠心病 陳舊性心肌梗死”7年，曾于天津某醫(yī)院診治，否定支架置入術(shù)，詳細(xì)不詳；“高血壓病”病史2年，最高血壓190/100mmHg，未規(guī)律口服藥品管理血壓，血壓控制情況不詳。病前mRS：0分 ABCD2評分：4分。初步診療：1. 腦橋預(yù)警綜合征（靜脈溶栓后） 2. 短暫性腦缺血發(fā)作 3. 3級高血壓 極高危組 4. 冠心病 陳舊性心肌梗死第5頁概述第6頁概述第7頁靜脈溶栓流程圖溶栓結(jié)束22時(shí)15分NIHSS 0分開始溶栓21時(shí)15分CT抗凝、降脂NIHSS 0分發(fā)病7月30日20時(shí)0分到院8月1日20時(shí)15分NIHSS 2分MRIDWI見橋腦可疑高信號

4、影辦理住院 20時(shí)30分8月2日21時(shí)未見出血DNT：45分鐘第8頁診療計(jì)劃靜脈溶栓二十四小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)，再次確定病人無出血傾向，慎重控制血壓，維持腦灌注，予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、改進(jìn)腦循環(huán)、去除自由基等治療。對癥支持等治療。第9頁卒中預(yù)警綜合征( stroke warning syndrome，SWS)第10頁 概 況卒中預(yù)警綜合征( stroke warning syndrome，SWS) ： 是一個(gè)腦血管綜合征，特點(diǎn)是含有重復(fù)發(fā)作、刻板發(fā)作、連續(xù)時(shí)間短、 逐步加重，并輕易或直至出現(xiàn)對應(yīng)解剖區(qū)域缺血造成梗死，也稱血管預(yù)警綜合征、腔隙預(yù)警綜合征。 第11頁內(nèi)

5、容介紹：發(fā)作頻率及強(qiáng)度病理生理機(jī)制常見分型影像學(xué)檢查治療第12頁發(fā)病頻率及強(qiáng)度短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，為該綜合征最重要的特征之一。存在每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間逐漸延長，發(fā)作癥狀逐漸多樣化和復(fù)雜化等特點(diǎn)。發(fā)作時(shí)間最短的僅為數(shù)秒或半分鐘，類似癲癇樣發(fā)作。第13頁發(fā)病機(jī)制不明1、小血管單一穿通動(dòng)脈病變2、血流動(dòng)力學(xué)改變3、梗死周邊去極化4、大動(dòng)脈狹窄第14頁小血管單一穿通動(dòng)脈病變顱內(nèi)小動(dòng)脈透明樣變性或微動(dòng)脈粥樣硬化是主要的血管病理改變穿通動(dòng)脈血管高度狹窄，最終造成血流動(dòng)力學(xué)的一種臨界狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)改變多文獻(xiàn)報(bào)道提示SWS 不僅是單一穿支動(dòng)脈血管腔內(nèi)反復(fù)的血栓形成或栓塞，血流動(dòng)力學(xué)紊亂也可能是發(fā)病的原因之一。梗死

6、周邊去極化基底核和腦橋的小梗死、鄰近中樞運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路，應(yīng)該是 SWS 的原發(fā)病變，梗死周邊去極化會(huì)影響鄰近的運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致 SWS 發(fā)作。大動(dòng)脈狹窄顱外和顱內(nèi)大血管狹窄可以引起血流量間斷性減少。有病例報(bào)告大血管成形術(shù)后的癥狀緩解的病例。第15頁小血管病變顱內(nèi)小動(dòng)脈透明樣變性或微動(dòng)脈粥樣硬化是主要的血管病理改變穿通動(dòng)脈血管高度狹窄，最終造成血流動(dòng)力學(xué)的一種臨界狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)多文獻(xiàn)報(bào)道提示SWS 不僅是單一穿支動(dòng)脈血管腔內(nèi)反復(fù)的血栓形成或栓塞，血流動(dòng)力學(xué)紊亂也可能是發(fā)病的原因之一。梗死周邊去極化基底核和腦橋的小梗死、鄰近中樞運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路，應(yīng)該是 SWS 的原發(fā)病變，梗死周邊

7、去極化會(huì)影響鄰近的運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致 SWS 發(fā)作。大動(dòng)脈狹窄顱外和顱內(nèi)大血管狹窄可以引起血流量間斷性減少。有病例報(bào)告大血管成形術(shù)后的癥狀緩解的病例。發(fā)病機(jī)制第16頁常見分型依據(jù)臨床表現(xiàn)及梗死解剖部位，給予綜合征對應(yīng)命名當(dāng)短暫偏癱反復(fù)發(fā)作，隨后內(nèi)囊出現(xiàn)梗死時(shí)，稱為內(nèi)囊預(yù)警綜合征 ( capsular warning syndrome，CWS); 當(dāng)短暫的事件預(yù)示由腦橋被蓋區(qū)的缺血引起，隨后出現(xiàn)相應(yīng)的梗死時(shí)，命名為腦橋預(yù)警綜合征；當(dāng)最初出現(xiàn)胼胝體失連接的癥狀呈波動(dòng)變化， 隨后相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)梗死時(shí)，命名為胼胝體預(yù)警綜合征。第17頁在24h內(nèi)出現(xiàn) 3 次或 3 次以上局灶性神經(jīng)功效障礙，含有重復(fù)

8、、短暫、刻板特征，累及一側(cè)面部、上肢和下肢，多不伴有皮質(zhì)受累癥狀( 如忽略、失用等) ; 80%CWS患者有高血壓病史，其它包含吸煙、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病等; 神經(jīng)功效障礙主要表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)偏癱( 包含一側(cè)面部及上、下肢或一側(cè)上、下肢體無力) ，可伴有偏身感覺障礙，但比偏癱恢復(fù)得早，可有巴彬斯基征; 部分患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙，少數(shù)患者主訴輕微非特異性頭痛。CWS 經(jīng)典特征:第18頁腦橋預(yù)警綜合征臨床表現(xiàn)：自1993年，外國學(xué)者相繼屢次報(bào)道了臨床符合CWS標(biāo)準(zhǔn)患者，最終出現(xiàn)腦橋部梗塞；并報(bào)道了表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)輕偏癱或共濟(jì)失調(diào)輕偏癱病例。第19頁胼胝體預(yù)警綜合征臨床表現(xiàn)：研究者觀

9、察描述一例表現(xiàn)為短暫而刻板胼胝體失連接癥狀，間歇性爭吵、精神癥狀、失用、書寫困難、左手組建困難等，頭顱MRI顯示胼胝體梗死，無頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞證據(jù)，同年命名胼胝體預(yù)警綜合征。第20頁頭顱影像學(xué)檢驗(yàn)如MRA,CTA,甚至DSA經(jīng)常未發(fā)覺顱內(nèi)外大血管病變。在臨床工作中，對于大血管檢驗(yàn)正常TIA，臨床大夫尤其輕易低估其病情嚴(yán)重程度，此時(shí)應(yīng)警覺SWS存在，需要在預(yù)警期給予足夠重視，以中止缺血自然病程和不良結(jié)局。影像學(xué)檢驗(yàn)特點(diǎn)第21頁ABCD 2 評分主要以人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),不包括影像學(xué)以及血管輔助檢驗(yàn),適合SWS 患者。多文件證實(shí)ABCD2評分量表是SWS發(fā)生腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)

10、原因，可預(yù)測近期發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。這類病人ABCD2評分通常在4分以上，屬于中等以上危險(xiǎn)。ABCD2評分系統(tǒng)必要性第22頁診斷要素基礎(chǔ)疾病誘因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征特征性的影像學(xué)改變可逆性、進(jìn)展性、逐漸增強(qiáng)的病程第23頁 治療與預(yù)后SWS 的治療目標(biāo)是在臨床波動(dòng)期有效地防 止病情的進(jìn)展以及梗死的發(fā)生。傳統(tǒng)抗栓療法（單純抗血小板或抗凝）療法可能不佳。當(dāng)前治療包含負(fù)荷量的氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療對部分患者療效確切且安全性高。早期靜脈溶栓治療同樣可使部分患者獲益。其他包括多種治療模式( 包括升壓、血液稀釋、介入治療等) ，其仍在探索過程中。第24頁小結(jié)1、SWS 是缺血性卒中一個(gè)特殊亞型，與TIA,腦梗塞聯(lián)絡(luò)親密，三者在發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)等多個(gè)方面相互重合而難以區(qū)分。2、觀察我科該病人發(fā)病過程，為我們提醒SWS發(fā)病可能存在每次發(fā)作時(shí)間逐步延長，發(fā)作癥狀逐步多樣化和復(fù)雜化等特點(diǎn)。3、SWS并不全是TIA,部分SWS實(shí)際上是表現(xiàn)為TIA腦梗塞，甚至SWS可看作是TIA與腦梗死之間過渡形式，故其發(fā)展為永久性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)很高，預(yù)后經(jīng)常不良。第25頁小結(jié)4、SWS 病理生理學(xué)機(jī)