惡性淋巴瘤病案相關(guān)護(hù)理課件

1、一例惡性淋巴瘤患者的護(hù)理查房 2015-02-27 陳曉麗護(hù)理患者資料惡性淋巴瘤ABCContents目錄JIANGSU PROVINCE HOSPITALChapter A介紹惡性淋巴瘤概念，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀，臨床表現(xiàn)，診斷，治療等JIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤概念?lèi)盒粤馨土鍪窃l(fā)于淋巴結(jié)及其他器官中的淋巴組織的惡性腫瘤，是造血系統(tǒng)惡性疾病之一，分為兩大類(lèi)： 1、霍奇金病 （HD） 2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）多見(jiàn)于中青年，男性多于女性。JIANGSU PROVINCE HOSPITALNHL則約60起源于淋巴結(jié)，40起源于結(jié)外淋巴組織。NHL的預(yù)后較差，但亦有部分經(jīng)

2、積極治療而獲得治愈。HD有90起源于淋巴結(jié)，僅10起源于結(jié)外淋巴組織。HD的治愈率可高達(dá)70%以上。惡性淋巴瘤HD與NHL差異JIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤國(guó)內(nèi)外進(jìn)展1、在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤中占第八位2、每年發(fā)病24/10萬(wàn)人口3、發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，2030和60歲左右4、男女之比為2.4：23.7：1，男性多于女性5、我國(guó)淋巴瘤發(fā)病年齡較年青 , NHL多于HDJIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤病因?qū)W1、病毒感染 皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類(lèi)Burkitt淋巴瘤與EB病毒的感染有關(guān)。 人類(lèi)周?chē)蚑細(xì)胞型淋巴瘤與人類(lèi)T細(xì)胞淋巴瘤

3、病毒（HTLV-1）感染相關(guān)。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞淋巴結(jié)包膜浸潤(rùn)細(xì)胞呈異型性診斷惡性淋巴瘤組織學(xué)依據(jù)：惡性淋巴瘤病理及分類(lèi)JIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤病理及分類(lèi)霍奇金病的病理組織學(xué)分為四型：（1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）- 預(yù)后好（2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）-預(yù)后較好（3）混合細(xì)胞型（MC）-預(yù)后較差（4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）-預(yù)后差JIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤病理及分類(lèi)非霍奇金淋巴瘤臨床工作分類(lèi)（1982）低度惡性：A. 小細(xì)胞型淋巴瘤B. 濾泡性淋巴瘤, 小裂細(xì)胞為主型C. 濾泡性淋

4、巴瘤, 混合細(xì)胞型 (小裂細(xì)胞 與大裂細(xì)胞)JIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)（2）血液學(xué)改變 HD常有中度貧血，粒細(xì)胞增高，部分可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，淋巴細(xì)胞減少，可有類(lèi)白血病反應(yīng)。骨髓涂片常呈粒細(xì)胞增生旺盛，類(lèi)似感染性骨髓像。很少發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞。血沉增速。 NHL常有貧血，可發(fā)生自身溶血性貧血 （Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性）。骨髓侵犯常見(jiàn)。末梢血可出現(xiàn)白血病血像。與急淋白血病很難鑒別。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)（3）血液生化 血鈣增高、血磷降低、血清堿性磷酸酶增高。乳酸脫氫酶增高。JIANGSU PROVINCE HOS

5、PITAL惡性淋巴瘤診斷1）淋巴組織活檢。2）詳細(xì)采集病史，特別注意有無(wú)B癥狀。3）仔細(xì)全面的體格檢查4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、肝腎功能檢查5）骨髓穿刺或活檢6）影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位X線檢查，腹部 B超檢查JIANGSU PROVINCE HOSPITAL侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域（）或單個(gè)結(jié)外部位E）。 侵犯兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在隔肌的同側(cè) （ ）或除此之外，伴有同 側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯（ E ）。隔肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有（），可伴有局 限性結(jié)外器官侵犯（ E ） 或伴有脾侵犯（ S）或兩者均受侵犯 （ES）。彌漫性、播散性結(jié)外器官或組織侵犯，不論有無(wú)淋巴結(jié)侵犯

6、。各期再按有無(wú) “B”癥狀分為A、B兩類(lèi)。期期期期1234Ann Arbor 分期 惡性淋巴瘤臨床分期JIANGSU PROVINCE HOSPITAL阿霉素ADR爭(zhēng)光霉素BLM長(zhǎng)春新堿VLB氮烯咪胺DTIC 25mg/m2 iv 第1、14天10mg/m2iv 第1、14天6mg/m2iv 第1、14天375mg/m2iv 第1、14天惡性淋巴瘤治療每28天一療程，共用46療程ABVD 治療方案JIANGSU PROVINCE HOSPITAL氮芥HN2長(zhǎng)春新堿VCR甲基芐腁PCB強(qiáng)的松Pred6mg/m2 iv 第1、8天1.4mg/m2iv 第1、8天100mg/m2PO 第114天40

7、mg/m2PO 第114天惡性淋巴瘤治療每28天一療程，共用6療程MOPP 治療方案JIANGSU PROVINCE HOSPITAL惡性淋巴瘤治療復(fù)發(fā)后的補(bǔ)救治療:1、放射后復(fù)發(fā)，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的MOPP或ABVD化療，約50%一80%可望獲緩解及長(zhǎng)期存活。2、化療取得CR后，約1/3復(fù)發(fā)。如CR維持1年以后才復(fù)發(fā)，可再使用原化療方案，仍有很大希望可獲二次緩解。3、如化療CR后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)改換治療方案，其他補(bǔ)救治療方案可試用CEVD(CCNUVP-16VindesineDexamethasone)等4、對(duì)原發(fā)抗藥及較年青的復(fù)發(fā)患者，也可考慮在自身骨髓移植（ABTM）或干細(xì)胞移植加超大劑量化療J

8、IANGSU PROVINCE HOSPITALChapter B患者一般資料，病史，生活自理程度，各項(xiàng)檢查等JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料一般資料姓名：孟憲進(jìn)職業(yè)：無(wú)業(yè)性別：男年齡：42婚姻：已婚籍貫：江蘇蘇州張家港民族：漢族入院日期：2015-02-02JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料既往史無(wú)高血壓 糖尿病 冠心病等慢性病史無(wú)肺結(jié)核及其它傳染病史無(wú)藥物過(guò)敏史無(wú)重大手術(shù)病史無(wú)輸血史既往有肝炎病史，未予治療 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料診斷1、惡性淋巴瘤（NK細(xì)胞性，IV期B組）2、噬血細(xì)胞綜合征JIANGSU

9、 PROVINCE HOSPITAL患者資料簡(jiǎn)要病程患者于去年3月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于39.5到40.3,無(wú)畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以對(duì)應(yīng)治療（具體不詳）兩天，體溫為下降，后于張家港第一人民醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)檢查，骨髓口頭形態(tài)報(bào)告見(jiàn)吞噬細(xì)胞，后患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，半惡性，無(wú)嘔吐，予甲強(qiáng)龍治療，體溫未控制。2015-2-2入住我院進(jìn)一步就診。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料簡(jiǎn)要病程 入院后持續(xù)有高熱予抗感染治療，2-3起予化療 具體方案：甲氨蝶呤4.8g（亞葉酸鈣解救）d1,依托泊苷0.16g d2-d4,Dex20mg bid d2-d4,輔以水化堿化

10、，利尿止吐等對(duì)癥支持治療；2-7化療結(jié)束。 02-10考慮肺部感染，加強(qiáng)抗生素抗感染，同時(shí)出現(xiàn)血糖高予門(mén)冬胰島素30R注射 2-12血象示三系減低予下病重，予升白升血小板，輸血等；2-16血象上升予停病重，予化痰治療，同時(shí)血糖持續(xù)偏高；2-20血糖依然處于High,停門(mén)冬胰島素予胰島素泵調(diào)節(jié)血糖。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料專(zhuān)科檢查 全身淋巴結(jié)未及腫大；兩肺呼吸聲音稍低，心率120次/分，律齊；腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾下緣位于左肋下2cm，邊界清楚，雙下肢無(wú)水腫。 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料器械檢查PET/CT示：1

11、、脾臟體積明顯增大，F(xiàn)DG代謝異常增高，肝臟體積稍大，考慮血液造血系統(tǒng)疾病所致2、倆側(cè)篩竇，上額竇炎癥，雙側(cè)鼻腔黏膜不均勻增厚3、肺部少許慢性炎癥，兩側(cè)胸腔內(nèi)少許積液4、肝臟輕度脂肪浸潤(rùn)5、盆腔內(nèi)少量積液 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料實(shí)驗(yàn)室檢查JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料實(shí)驗(yàn)室檢查JIANGSU PROVINCE HOSPITAL患者資料實(shí)驗(yàn)室檢查JIANGSU PROVINCE HOSPITAL口服霧化輸液消炎：伏立康+加立信+天冊(cè)保胃：蘭川保肝：還原型谷胱甘肽營(yíng)養(yǎng)：氨基酸類(lèi)靜脈營(yíng)養(yǎng)化痰：伊諾舒靜推博利康尼+愛(ài)全樂(lè)增強(qiáng)骨質(zhì)：鈣爾奇D

12、輔助睡眠：思諾思患者資料治療用藥JIANGSU PROVINCE HOSPITALChapter C護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)JIANGSU PROVINCE HOSPITAL護(hù)理診斷2015-02-031、有出血危險(xiǎn)：與疾病有關(guān)2、有感染危險(xiǎn)2015-02-121、出血2、焦慮：與病情加重有關(guān)3、感染：與痰液粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)JIANGSU PROVINCE HOSPITAL護(hù)理目標(biāo) 1、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑減少 2、咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無(wú)痰鳴音3、焦慮好轉(zhuǎn)，對(duì)病情更加了解，對(duì)治療有信JIANGSU PROVINCE HOSPITAL護(hù)理措施2015-02-031、健康宣教，鼓勵(lì)病人穿棉質(zhì)衣服，勤剪指

13、甲，用軟毛牙刷刷牙，避免劇烈活動(dòng)，避免外出，在病房?jī)?nèi)活動(dòng)時(shí)盡量碰撞；靜脈穿刺時(shí)提高穿刺成功率，避免重復(fù)穿刺，同時(shí)穿刺結(jié)束后囑按壓時(shí)間超過(guò)5分鐘；鼓勵(lì)病人飲食高蛋白、高維生素的軟食。2、病房?jī)?nèi)每日紫外線消毒；勤更換床單被套；同時(shí)尊醫(yī)囑與抗感染藥物治療。JIANGSU PROVINCE HOSPITAL護(hù)理措施2015-02-121、患者皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑遵醫(yī)囑予輸血制品，輸血中經(jīng)常巡視患者防止輸血反應(yīng)，加強(qiáng)健康宣教，同時(shí)使用生白藥，提高免疫力。2、心理護(hù)理，告知患者關(guān)于該病的現(xiàn)狀，介紹國(guó)內(nèi)外最新的治療方案，同時(shí)重點(diǎn)介紹能有好轉(zhuǎn)的病例，鼓勵(lì)家人多陪伴，身邊人的樂(lè)觀心態(tài)。3、痰液粘稠遵醫(yī)囑予靜脈推注伊諾舒bid化痰，同時(shí)予博利康尼、愛(ài)全樂(lè)霧化化痰，同時(shí)指導(dǎo)其拍背，有效咳痰，