多重耐藥菌的預(yù)防與控制管理課件

1、多重耐藥菌的預(yù)防與控制管理安徽省立醫(yī)院 莢恒敏內(nèi)容概要多重耐藥菌定義細(xì)菌耐藥機(jī)制抗菌藥物的特性及其藥敏試驗(yàn)選擇多重耐藥菌的耐藥現(xiàn)狀多重耐藥菌的管理定義： 主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。定義解析：是對(duì)三類而不是三個(gè)抗菌藥物耐藥必須剔除天然耐藥的抗菌藥物（一）多重耐藥菌常見的多重耐藥菌包括： 1、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)2、耐萬古霉素腸球菌（VRE）3、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)7、多重耐藥結(jié)核

2、分枝桿菌 多重耐藥菌的判斷1、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) -苯唑西林/頭孢西丁2、耐萬古霉素腸球菌（VRE） -萬古霉素 對(duì)萬古霉素天然耐藥的腸球菌：鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌3、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌 主要為一些腸桿菌科細(xì)菌：大腸，肺克等4、耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌（CRE） -亞胺培南5、耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB） -亞胺培南6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 對(duì)多種抗生素天然耐藥：氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松 -氨曲南、其它三代頭孢、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類 （

3、多重耐藥） -亞胺培南（泛耐藥銅綠）耐藥是選擇出來的,不可避免！敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長（二）細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜 通透性改變（三）抗菌藥物特性及其藥敏試驗(yàn)的選擇 CLSI中對(duì)抗菌藥物的分類：-內(nèi)酰胺類1、青霉素類 青霉素類主要對(duì)不產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的需氧革蘭陽性菌、部分苛氧菌、需氧革蘭陰性桿菌以及部分

4、厭氧菌具有抗菌活性。2、 -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑 -內(nèi)酰胺酶抑制劑自身通常不具有抗菌活性，但當(dāng)與-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合使用時(shí)增加了其活性。目前使用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑有3種：克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。復(fù)合劑中-內(nèi)酰胺部分對(duì)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌的試驗(yàn)結(jié)果通常不能預(yù)測(cè)兩種藥物作為復(fù)合劑時(shí)的敏感性!3、頭孢烯類 不同的頭孢類抗菌藥物對(duì)需氧和厭氧的革蘭陽性和陰性菌的抗菌譜不盡相同。頭孢烯類包括經(jīng)典的頭孢菌素類以及頭霉素、氧頭孢烯類等亞類中的抗菌藥物(并且包括一個(gè)新的亞類，即對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌具有活性的頭孢菌素)。頭孢菌素類通常以對(duì)多種藥物耐藥革蘭陰性菌的抗菌活性不同分為第一、二、三、四代頭

5、孢菌素,不是所有屬于同一特定組或代中的抗菌藥物具有相同的抗菌活性譜。因此每一組中可能選擇不止一種的抗菌藥物用于常規(guī)試驗(yàn)。5、四環(huán)素類 四環(huán)素類是一類結(jié)構(gòu)相似的抗微生物藥物，主要在核糖體水平上抑制某些革蘭陽性和革蘭陰性菌的蛋白的合成。該組藥物中各藥物活性密切相關(guān)，常規(guī)試驗(yàn)僅需測(cè)試四環(huán)素，對(duì)四環(huán)素敏感的微生物可認(rèn)為對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素也敏感。但一些對(duì)四環(huán)素中介或耐藥的微生物對(duì)多西環(huán)素和（或）米諾環(huán)素也敏感。替加環(huán)素，一種甘氨酰環(huán)素，是米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)那些可能耐其他四環(huán)素類藥物的微生物具有活性。6、脂肽類 脂肽類是結(jié)構(gòu)上相關(guān)的一組抗微生物藥物，主要作用靶位是細(xì)胞膜。黏菌素亞類包括多黏菌素B和多黏

6、菌素，對(duì)革蘭陰性菌有活性。達(dá)托霉素對(duì)革蘭陽性菌有活性。脂肽類活性受測(cè)試培養(yǎng)基中的二價(jià)陽離子的影響很大，過量的鈣離子可抑制黏菌素的活性，而生理水平的鈣離子（50mg/L） 對(duì)達(dá)托霉素的活性是必須的!7、葉酸途徑抑制劑 磺胺類藥物,磺胺異惡唑是最常使用的治療尿路感染的磺胺類藥物，因此適合進(jìn)行體外試驗(yàn)。 磺胺甲惡唑通常與三甲氧芐啶聯(lián)合試驗(yàn)，因?yàn)樗鼈兎謩e抑制一些革蘭陽性和革蘭陰性菌葉酸合成的連續(xù)步驟。8、硝基咪唑類 硝基咪唑類包括甲硝唑和替硝唑, 它們只對(duì)厭氧菌有效。9、惡唑烷酮類 此類藥物中第一個(gè)被批準(zhǔn)使用的藥物是利奈唑胺，它對(duì)革蘭陽性菌具有抗菌活性。10、鏈陽菌素類 鏈陽菌素類包括奎奴普汀-達(dá)福普

7、汀和linopeistin-flopristin，主要用于革蘭陽性菌的治療。11、其他 氯霉素（苯丙醇類）、克林霉素（林可酰胺類）、夫西地酸（甾體類）、莫匹羅星（假單胞酸）和大觀霉素（氨基糖苷類）。 利福平（安沙霉素類）和非達(dá)霉素（大環(huán)類）抑制RNA合成。呋喃妥因（硝基呋喃類）在核糖體水平上抑制幾個(gè)蛋白合成和裝配的步驟，通常只用于治療尿路感染。磷霉素（磷霉素類）也是FDA批準(zhǔn)的只用于治療尿路感染的藥物,它抑制與細(xì)胞壁合成相關(guān)的酶! B組藥包含可以用于首選試驗(yàn)的藥物。但是他們只是被選擇性地報(bào)告，比如當(dāng)細(xì)菌對(duì)A組同類藥物耐藥時(shí)。其他可報(bào)告的指征包括以下幾點(diǎn)：特定來源的標(biāo)本（如三代頭孢菌素對(duì)腦脊液中

8、的腸道桿菌或者復(fù)方新諾明對(duì)泌尿道分離菌株）；多種微生物感染；多部位感染；對(duì)A組藥物過敏、耐受或無效的病例；或以感染控制為目的。 C組包括替代性或補(bǔ)充性抗微生物藥物，可在下列情況下進(jìn)行測(cè)試：某些單位機(jī)構(gòu)內(nèi)可能存在對(duì)一種或幾種首選藥物（特別是同類的，如-內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類） 耐藥的、局部或廣泛流行的菌株；治療對(duì)首選藥物過敏的患者；治療少見菌的感染（如氯霉素對(duì)沙門菌屬腸道外分離株）,或其報(bào)告有助于流行病學(xué)的感染控制。 U組列出了僅用于或主要用于治療泌尿道感染的藥物（如呋喃妥因和某些喹喏酮類藥物）。 O組（其他）包括對(duì)該組菌有臨床適應(yīng)證的藥物，但這些藥物在美國一般不進(jìn)行常規(guī)試驗(yàn)與報(bào)告。 Inv組（研

9、究性的）指尚在進(jìn)行臨床試驗(yàn)而目前還未被FDA批準(zhǔn)在美國使用的藥物。CLSI中對(duì)不同種類微生物的抗菌藥物建議分組多重耐藥菌有多嚴(yán)重？ 2007年美國CDC報(bào)告，被稱為“超級(jí)病菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病。（四）多重耐藥菌的現(xiàn)狀安徽省立醫(yī)院多重耐藥菌的現(xiàn)狀多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因分析30-40%為醫(yī)院工作人員的手傳播20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶等）（五）多重耐藥菌的管理1制定醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理規(guī)定，以指

10、導(dǎo)臨床作好防控工作。2利用網(wǎng)絡(luò)軟件，監(jiān)測(cè)耐藥菌流行趨勢(shì)，多渠道及時(shí)反饋（院內(nèi)網(wǎng)、感染通訊、住院總會(huì)議、行政例會(huì)等 ），及時(shí)控制傳播。3一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，立即到臨床現(xiàn)場(chǎng)討論和指導(dǎo)控制工作，并及時(shí)做好控制效果分析和總結(jié)1、細(xì)菌耐藥預(yù)警按照多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，參考熱病等抗微生物治療指南，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施?？咕幬锱R床應(yīng)用預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐

11、藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。2、多重耐藥菌具體管理方法a.每天專人對(duì)科室耐藥菌進(jìn)行檢查b.每月下科室現(xiàn)場(chǎng)檢查，現(xiàn)場(chǎng)反饋。多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程具體流程措施1.細(xì)菌室檢測(cè)到耐藥菌在電子病歷和紙質(zhì)報(bào)告上分別標(biāo)注2.醫(yī)生在長期醫(yī)囑下“接觸隔離”醫(yī)囑3.醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)囑采取措施： a.在病歷夾上貼特

12、殊隔離標(biāo)記。 b.按照特殊感染進(jìn)行床邊隔離（有條件進(jìn)單獨(dú)病 室），該患者的所有治療護(hù)理放在最后執(zhí)行或單獨(dú)進(jìn)行，主要用具單獨(dú)使用。 c.加強(qiáng)洗手和手消毒，處理病人傷口、導(dǎo)管、被血液、體液污染的物品時(shí)必須戴手套，必要時(shí)戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬。 耐藥菌 d.對(duì)使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對(duì)環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終末消毒；必要時(shí)采樣。 e.重視會(huì)診及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時(shí)的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播。 f.檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)或臨床癥狀消失時(shí)，解除耐藥菌隔離措施。4.同一病區(qū)不同病人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時(shí)，在加強(qiáng)消毒隔離同時(shí)立即報(bào)院感辦。 預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播需要多管齊下1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。切實(shí)遵守?zé)o菌操作。 2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌。3、對(duì)耐藥細(xì)菌進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上制定管理制度。4、