兒童糖尿病1課件

1、 兒童糖尿病 調整血糖的激素胰島素：促進細胞內葡萄糖的轉運促進糖的利用和蛋白質、脂肪合成抑制肝糖原和脂肪的分解反調節(jié)激素：胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇、生長激素在饑餓狀態(tài)下皆促進能量釋放，升高血糖。糖尿病(diabetesmellitus，DM) 概論 糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝混亂，是多病因導致胰島素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病。兒童糖尿病的發(fā)病年齡： 1歲 少見 46歲 小高峰 1014 大高峰 男女性別差異不大分型和發(fā)病機制I型糖尿病(insulindependentdiabetesmellitus，IDDM) ：由免疫介導，特發(fā)性的胰島細胞破壞，胰島

2、素分泌絕對缺乏 ；型糖尿病(non insulindependentdiabetesmellitus，NIDDM) ：胰島細胞分泌胰島素不足和/或靶細胞對胰島素不敏感(胰島素抵抗) ；其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病98的兒童糖尿病為I型糖尿病，型糖尿病甚少。隨兒童肥胖癥的增多而有增加趨勢。據我國22個省市的初步調查，15歲以下兒童發(fā)病率為5610萬，較西歐和美國低。糖尿病在北方較多見青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點 1型糖尿病 2型糖尿病起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點 體重下降 肥胖 多尿 2型糖尿病家族史 煩渴、多飲 酮癥 常見 通常沒有C肽 低/缺乏 正常/升高抗體

3、 ICA陽性（抗胰島細胞抗體） ICA陰性 GAD陽性（谷氨酸脫羧酶抗體） GAD抗體陰性 ICA512陽性 ICA512陰性治療 胰島素 生活方式，口服降糖藥物 或胰島素相關的自 有 無身免疫性疾病 病理生理胰島素分泌反調節(jié)激素 肝糖原分解血糖/細胞外液滲透壓糖尿 葡萄糖異生 葡萄糖利用 蛋白質分解 細胞內液轉向細胞外 脂肪分解 能量不足 滲透性利尿多尿慢性脫水渴感 脂肪酸 饑餓感 尿鈉/尿鉀電解質失衡 飲水 乙酰輔酶A 多食 超過三羧酸循環(huán)的氧化代謝能力 酮體 酮癥酸中毒 實驗室檢查 (一)尿液檢查 1尿糖定性2尿酮體 糖尿病伴有酮癥酸中毒時呈陽性。3尿蛋白、尿微量白蛋白，(二)血液檢查1

4、血糖2血脂3血氣分析4糖化血紅蛋白 (HbA1c)5. 羥丁酸6. 糖尿病抗體(三)葡萄糖耐量試驗指征：用于空腹血糖正?；蛘８呦蓿秃笱歉哂谡６蛱桥紶栮栃缘幕純?。試驗方法：禁食8小時；口服葡萄糖(175gkg)，最大量不超過75g，每克加水25ml，于35分鐘內服完；口服前(0分)及口服后60，120和180分鐘，分別測血糖。結果：正常人0分鐘血糖11mmolL。注意：試驗前應避免劇烈運動、精神緊張，停服雙氫克尿噻、水楊酸等影響糖代謝的藥物。糖尿病診斷標準血漿葡萄糖濃度mmol/L(mg/dl)空腹（FPG）OGTT（2H） 隨機正常6.17.8糖尿病7.0（126）11.1（200）

5、 11.1（200）IFG6.17.0（110126）IGT7.8-11.1(140-200)一、飲食治療每日總熱卡需要量：1000+年齡 (70100) 熱卡分配：早餐 15 中餐 25 晚餐 25熱量分配：蛋白質1520 碳水化合物5055 脂肪30每餐留取小部分作為餐間點心二、運動治療 運動時肌肉對胰島素的敏感性增高，從而增強葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運動的種類和劇烈程度應根據年齡和運動能力進行安排，有人主張I型糖尿病的學齡兒童每天都應參加1小時以上的適當運動。運動時必須做好胰島素用量和飲食調節(jié)，運動前減少胰島素用量或加餐，固定每天的運動時間，避免發(fā)生運動后低血糖。當胰島素不足、空

6、腹血糖過高（15mmol/L）時不宜運動，可誘發(fā)酮癥酸中毒。三、胰島素治療 治療能否成功的關鍵。胰島素的種類、劑量、注射方法都與療效有關。常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）速效胰島素類似物（IA）0.250.50.51.53446短效胰島素（RI）0.5-1233668中效胰島素（NPH）2461010161418長效胰島素（PZI）46101818202024長效胰島素類似物4624胰島素治療方案 治療方案很多，主要以下幾種：每日兩次皮下注射：早餐前30分鐘，23總量；晚餐前30分鐘，13總量。NPH和RI按2：1或3：1混合，

7、RI與PZI則按3：1或4：1混合使用。每日三次皮下注射基礎餐前大劑量多次注射方案胰島素泵胰島素劑量的調節(jié) 以每日兩次皮下注射為例早餐前注射的胰島素（R+N）中，諾和靈R控制早餐后和午餐前的血糖，諾和靈N控制午餐后和晚餐前的血糖；晚餐前注射的諾和靈R控制晚餐后和睡前的血糖；睡前注射的諾和靈N控制凌晨和早餐前的血糖。根據用藥日血糖或尿糖結果，調整次日的胰島素用量，每23天調整劑量一次，每次調整量不超過原量的1015（不超過2U）胰島素的注射皮下注射部位：雙上臂/大腿前外側、腹壁（臍周）及臀部外上1/4皮下注射的注意事項：按順序輪番注射，1月內不要在同一部位注射2次；兩針間距2cm，以防皮下脂肪增

8、生避免注射到深部肌肉注射方式：注射針、注射筆、無針噴射裝置、胰島素持續(xù)注射泵或胰島素吸入泵等胰島素的吸收影響胰島素吸收的因素很多： 年齡、注射部位、皮下脂肪厚度、運動、環(huán)境溫度及體溫、所用胰島素種類、劑量及濃度、青春發(fā)育期不同時期等不同注射部位吸收速率： 腹部臀部大腿胰島素的儲存注意藥品包裝和有效期于28冰箱存放3個月，室溫存放1個月不應置于冰凍、太陽直射或過高溫環(huán)境中以免遭破壞胰島素治療的不良反應局部過敏皮下組織增生脂肪萎縮注射疼痛注射部位青紫、出血和胰島素滲漏常見注射部位感染低血糖低血糖低血糖多出現(xiàn)在空腹（餐前）、夜間診斷標準：目前尚無統(tǒng)一的低血糖定義 通常血糖2.8mmol/L癥狀：發(fā)抖

9、、出虛汗、無力、肢冷、饑餓、頭暈、嗜睡、心慌、面色蒼白、視力模糊、焦慮不安、情緒不穩(wěn)、神志不清等。處理：立即進食（適當）單糖類食物 10-15分鐘后無好轉再次進食 必要是送院輸糖胰島素長期治療過程中出現(xiàn)的現(xiàn)象 蘇木金現(xiàn)象（Somegyi phenomenon)。由于外源胰島素過量，在午夜至凌晨時發(fā)生低血糖，在反調節(jié)激素作用下使血糖升高，清晨出現(xiàn)高血糖。需下調胰島素用量。黎明現(xiàn)象(dawn phenomenon)。因晚間胰島素不足，在清晨59時呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，可加大晚間注射劑量或將NPH注射時間稍往后移即可。胰島素耐藥：患兒在無酮癥酸中毒情況下，每日胰島素用量2U幾g，仍不能使高血糖得到控制

10、時，在排除Somegyi現(xiàn)象后稱為胰島素耐藥?？蓳Q用更純的基因重組胰島素。四、自我監(jiān)測2、尿糖監(jiān)測次尿段尿血糖腎糖閾（10mmol/L）時尿糖（）糖尿檢測不如血糖可靠，僅供參考。 3、糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖控制未達標或治療方案調整后每3月1次血糖控制達標每年至少2次平均血糖估計值30.9HbA1c60.6控制目標：理想6.5，恰當7.6.4、其他檢測項目身高、體重、血壓、腰圍/臀圍：每月1次肝功、腎功、血脂、甲功、眼底、口腔、足部、心電圖、神經系統(tǒng)檢查：每年1次多種內分泌抗體和自身免疫性抗體：S.O.S尿微量白蛋白青春期前發(fā)?。喊l(fā)病5年后或在11歲或青春期開始篩查，其后每年1次青春期發(fā)

11、?。喊l(fā)病2年后開始篩查，其后每年1次五、宣教和管理 醫(yī)生、家長和患兒應密切配合。醫(yī)務人員必須向患兒及家長詳細介紹有關知識，幫助患兒樹立信心，使其能堅持有規(guī)律的生活和治療，同時加強管理制度，定期隨訪復查。出院后家長和患兒應遵守醫(yī)生的安排，接受治療，同時在家做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射次數和劑量、血糖情況等。六、預防急、慢性并發(fā)癥 感染低血糖糖尿病酮癥酸中毒/乳酸性酸中毒預防微血管繼發(fā)損害所造成病變 糖尿病腎病糖尿病眼部并發(fā)癥（視網膜病變）糖尿病足糖尿病神經病變糖尿病皮膚病變七、個人護理足部：勤剪趾甲 ，保持干爽傷口：避免用碘酒等強刺激的消毒劑皮膚：經常洗頭、洗澡，保持皮膚清潔；如有毛囊炎或

12、皮膚多傷時應及時治療。 口腔：勤刷牙、鹽開水漱口、定期口腔檢查會陰部護理 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）酮體酸中毒是兒童糖尿病較為嚴重的急性并發(fā)癥和急癥死亡的主要原因，以高血糖和酮癥為特征，可見于各型糖尿病，特別是型糖尿病，需進行緊急搶救。40左右的糖尿病患兒就診時即處于酮癥酸中毒狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因急性感染新發(fā)現(xiàn)的糖尿病胰島素應用中斷胰腺炎休克和低血容量飲食不當或不足 其他疾病無誘因糖尿病酮癥酸中毒的觸發(fā)因素新診斷的患兒年齡5歲家庭社會經濟條件差首診醫(yī)師水平低已診斷的患兒兒童青少年10胰島素未及時注射臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀起病急，進食減少，惡心、嘔吐，腹脹、腹痛，關節(jié)、肌肉疼痛，皮

13、膚粘膜干燥，呼吸深快（Kussmal呼吸），呼氣帶有酮味，脈搏細速，血壓下降，體溫不升，嗜睡，淡漠，昏迷。易誤診為：肺炎（重癥）、敗血癥、急腹癥、腦膜炎、急性胃腸炎等。診斷特征性病史高血糖，血糖11.1mmol/L高血漿滲透壓大量尿糖、尿酮體代酸，PH7.3或HCO3 15mmol/L細胞內外水分丟失低血鉀分度輕度： PH7.3或HCO3 15mmol/L中度： PH7.2或HCO3 10mmol/L重度： PH7.1或HCO3 5mmol/L早期支持建立氣道昏迷或嚴重阻塞性呼吸困難者建立外周靜脈通道（2條）心電監(jiān)護吸氧嚴重循環(huán)不良或休克開始用0.9鹽水（10ml/Kg至少半小時）有確切感染者

14、以抗生素監(jiān)測密切觀察生命體征、神志觀察尿量 ，記錄出入量。每小時檢測血糖、尿糖，并隨時調整胰島素的入量每24小時測定電解質、血氣分析、尿酮直到消失。根據血鈉和血鉀情況調整補液速度、液體中糖、鹽的構成比例以及補鉀的量每68小時測腎功能治療充分補液有效的胰島素治療糾正電解質紊亂抗感染補液治療針對脫水、酸中毒和電解質紊亂酮癥酸中毒脫水量約100ml/kg，屬于等滲性脫水,開始時補需要量的半量,其余在補液開始后的810小時輸入;繼續(xù)丟失量在隨后的1624小時輸入;維持量按12001500ml/m2。第1/21小時 20ml/kg(最大量1000ml)0.9%氯化納, 糾正血容量，改善血循環(huán)和腎功能。第

15、12小時 10ml/kg ，0.45氯化鈉；第3小時后 5ml/kg ，0.45氯化鈉；當血糖17mmol/L(300mg/dL)后，改用含0.2氯化鈉的5%葡萄糖液。胰島素治療擴容12小時后正規(guī)胰島素持續(xù)靜滴劑量 0.1U/kg/h(嬰兒0.05U/kg/h)加入等滲鹽水中（輸液泵控制）亦可首先靜注正規(guī)胰島素0.1U/kg后滴注。調整 血糖下降速度為35mmol/L/h，當血糖17mmol/L液體換成0.2氯化鈉的5%葡萄糖液；使血糖維持在8.311.1 mmol/L。如病人開始進食，血糖7.3或HCO3 18mmol/L ，即可皮下注射RI（ 0.25U/kg）12小時后停靜脈滴注。補鉀治

16、療不論血鉀濃度，都需補鉀低鉀血癥：在擴容開始和胰島素治療前就開始補鉀；或在擴容開始后和胰島素治療同時補鉀如果存在高鉀血癥，則見尿補鉀氯化鉀：23mmol/kg/D (1.52.25ml/kg/D), 濃度40mmol/L(0.3%)堿性液的應用（慎用）除非存在以下情況才補充1.4的碳酸氫鈉動脈血ph6.9復蘇時如果不用可能影響腎上腺素的作用威脅生命的高鉀血癥量：12mmol/kg，60分鐘以上輸完腦水腫約0.51的DKA兒童發(fā)生腦水腫死亡率2124存活者中1526神經系統(tǒng)受損的后遺癥出現(xiàn)時間：最常見為補液治療后424小時內，一般狀況改善時發(fā)生機制尚不明腦水腫的高危因素幼兒新發(fā)病者癥狀持續(xù)時間較長酸中毒改善后出現(xiàn)更重的低碳酸血癥BUN增加酸中毒更嚴重早期碳酸氫鈉糾酸治療后血鈉增高腦水腫的危險征象頭痛，心率減慢神志改變（躁動、激惹、嗜睡）及大小便失禁或特異的神經征象（如顱神經癱瘓等）血壓升高，血氧下降除外低血糖腦水腫的治療靜推甘露醇0.251.0g/Kg,20min以上，如30min2h仍無好轉可重復補液速度減半直至狀況改善如甘露醇1.0g/Kg無反應，可用3NaCL510ml/Kg頭部抬高頭顱CT或MRI待病情穩(wěn)定后考慮DKA治療的注意事項處理不當時，可引起腦水腫，低血糖，低血鉀，堿中毒，心功能不全，腎功能衰竭。英國兒童內分泌及糖尿病協(xié)會指南提