2022醫(yī)學(xué)課件嬰兒腹瀉液體療法

1、目的要求1.掌握本病的病因、病理生理與臨床表現(xiàn) 的關(guān)系。2.了解本病的發(fā)病機(jī)理3.掌握本病的診斷與治療。4.熟悉本病的鑒別診斷。5.了解本病的預(yù)防。第一頁(yè)，共七十六頁(yè)。 什么是腹瀉?。?是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的常見病。第二頁(yè)，共七十六頁(yè)。 感染性 腹瀉病 非感染性 腸炎痢疾霍亂病毒細(xì)菌真菌寄生蟲食餌性腹瀉病癥性腹瀉病過(guò)敏性腹瀉病其他第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。易感因素3.機(jī)體防御功能較差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白 和胃腸道SIgA較低(3)易發(fā)生腸道菌群失 調(diào)5.人工喂養(yǎng)1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺盛；臟器功能不

2、成熟2.生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負(fù)擔(dān)重4.腸道菌群失調(diào)第四頁(yè)，共七十六頁(yè)。主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。1.病毒感染: 輪狀病毒Rotavirus，Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染第五頁(yè)，共七十六頁(yè)。2.細(xì)菌感染夏季多見(1) 致腹瀉大腸桿菌。能看出菌株分5組 a.致病性大腸桿菌EPEC b.產(chǎn)毒性大腸桿菌ETECc.侵襲性大腸桿菌EIEC d.出血性大腸桿菌EHEC e.粘附集聚性大腸桿菌EAEC(2) 空腸彎曲菌(3) 耶爾森氏菌(4)其他：沙門菌、變形桿菌、金葡菌等第六

3、頁(yè)，共七十六頁(yè)。3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲： 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、 阿米巴原蟲、隱孢子蟲腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等第七頁(yè)，共七十六頁(yè)。(二)、非感染因素 喂養(yǎng)不當(dāng)過(guò)敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏 氣候因素飲食因素過(guò)冷過(guò)熱第八頁(yè)，共七十六頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制 分為4種類型 ：分泌型腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出型炎癥所致的液體大量滲出滲透型腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活 性的物質(zhì)腸道功能異常腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。第十頁(yè)，共七十六頁(yè)。柱狀上皮第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。1.病毒性腸炎輪狀病毒一、感 染 性腹 瀉第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。1病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細(xì)胞 細(xì)胞變性、壞

4、死、脫落 吸收功能障礙2繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低 消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。臨床上以水樣便為特征。3載體減少上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙水、電解質(zhì)進(jìn)一步喪失第十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖乳糖吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細(xì)胞，故腸上皮細(xì)胞無(wú)充血壞死，對(duì)鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便

5、呈水樣、蛋花湯樣，無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞。2、細(xì)菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機(jī)理不同1腸毒素性腸炎以產(chǎn)毒性大腸桿菌 ETEC為例第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。ETEC在小腸上部通過(guò)菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖不耐熱腸毒素LT腸毒素耐熱腸毒素ST激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATP cAMPGPT cGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。2侵襲性腸炎：細(xì)菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細(xì)胞、白細(xì)

6、胞。如侵襲性大腸桿菌EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。消化過(guò)程障礙食物積滯小腸胃酸度下降 二 非感染性 腹 瀉發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機(jī)酸乳酸、乙酸胺類腸蠕動(dòng)增加肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒病癥腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 急性腹瀉病程2周一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)1輕型腹瀉1. 多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病 毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。2. 胃腸道病癥:大便10次日 數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4. 伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

7、5、大便檢查：可見脂肪球、白細(xì)胞。第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1) 冬秋季發(fā)??；(2) 6月2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道病癥，中毒病癥較輕；(4) 嘔吐較多，先吐后瀉；(5) 大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水 多(6) 多為自限性疾病，病程7天左右；第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。2、諾沃克病毒性腸炎發(fā)病季節(jié)：9月4月；多見年長(zhǎng)兒和成人；稀便或水樣便第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。3、大腸桿菌腸炎 58月發(fā)病(1) ETEC 病癥輕重不一； 大便呈蛋花湯樣， 水樣。大便鏡檢：無(wú)白細(xì)胞脂肪球。(2) EIEC起病急、中毒病癥重、高

8、熱、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。(3)致病性大腸桿菌EPEC 起病較緩 大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液 鏡檢：有少量白細(xì)胞 多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)出血性大腸桿菌EHEC潛伏期37天急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細(xì)胞併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。3、抗生素誘發(fā)的腸炎(1) 金黃色葡萄球菌腸炎 多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān) 中毒病癥重 發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂 大便暗綠色，粘液多可有血便 鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽(yáng)性球菌 培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性 第二

9、十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。(2)假膜性小腸結(jié)腸炎難辨梭狀芽胞桿菌所致產(chǎn)生腸毒素和細(xì)胞毒素使用抗生素1周內(nèi)或停藥46周發(fā)病黃綠色水樣便或血便，可見偽膜可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒病癥結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。3真菌性腸炎 多發(fā)生在體弱、長(zhǎng)期 用廣譜抗生素、激 素小兒 身體其它部位有真菌 感染體征 大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣 鏡檢有真菌孢子、假 菌絲第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。 4.鼠傷寒沙門氏菌腸炎 多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。 年齡愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引 起敗血癥、腦膜炎。 起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性

10、質(zhì)易 變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。 鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。 預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時(shí)治療預(yù)后差， 局部病兒病后排菌達(dá)2月以上 第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。二遷延性腹瀉病程2周 慢性腹瀉(病程2月)急性感染性腹瀉未徹底治療多見人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良患病率高長(zhǎng)期濫用抗菌素第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。 診斷與鑒別診斷 診 斷 1、大便次數(shù)比平時(shí)增加2、大便性狀改變注意有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。鑒別診斷一、大便無(wú)或偶見白細(xì) 胞者，如輪狀病毒、 ETEC、寄生蟲、腸 道外感染。 1、生理性腹瀉 2、導(dǎo)致小腸消化吸收功 能障礙的各種疾病 二、大便有較多白細(xì)胞者 1.菌 痢 2.壞

11、死性腸炎第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。 治 療 原那么：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥(一)飲食療法(二)護(hù)理(三)控制感染 第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、 SMZCO等金葡腸炎新青 、萬(wàn)古霉菌制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、非侵襲性細(xì)菌，一般用支持療法。侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。四微生態(tài)療法五對(duì)癥治療腹脹補(bǔ)鉀、茶辣敷臍、肛管排氣止吐VitB6、冬眠靈止瀉前3天防止用止瀉藥第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3、護(hù)理4、做好消毒隔離5、防止濫用

12、廣譜抗生素預(yù)防第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。思考題1.男孩，10個(gè)月，嘔吐腹瀉5天，伴高熱，大便56次/日，初為水樣，隨即為粘凍樣大便，偶有帶血，量不多。體檢：輕度脫水貌，心、肺、腹無(wú)特殊。大便常規(guī)：粘液便，WBC1520/高倍鏡，偶見吞噬細(xì)胞。連續(xù)大便培養(yǎng)兩次未見痢疾桿菌，該患兒腹瀉最大可能的病因是：( ) A產(chǎn)毒性大腸桿菌 B侵襲性大腸桿菌 C?？刹《?D鞭毛蟲 E阿米巴 第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。2.感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)理？3.腹瀉的治療原那么？第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變 等滲脫水： 水與電解質(zhì)等比例損失 血鈉：130150mmol/L 主要是細(xì)胞外液

13、喪失 此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。低滲脫水失鈉失水血鈉130mmol/L細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)滲透壓低腦細(xì)胞水腫 易休克，腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥 多見于營(yíng)養(yǎng)不良兒伴腹瀉第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。高滲性脫水失水失Na血清鈉150mmol/L 抗利尿激素分泌增多外 內(nèi) 水 滲透壓 高 口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥。腦細(xì)胞脫水第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。 不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理 等滲 低滲 高滲 NaH2O Na+ H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 減少 減少不明顯 減少皮膚彈性 稍差 極差 尚可血壓 低 易休克 正?；蛏缘脱c 130150 15

14、0mmol/L) 第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。代謝性酸中毒1、腹瀉喪失大量堿性物質(zhì)；2、進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)緩慢，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量缺乏，尿量減少，排酸保堿功能低下。原 因：第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)：輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇 櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味化驗(yàn)：CO2CP PH 血?dú)釨E 負(fù)值A(chǔ)G分三度 輕 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1% 9mmolL第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。低鉀血癥原 因：1、進(jìn)食少，鉀攝入量缺乏.2、

15、嘔吐、腹瀉喪失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀 血鉀3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L) 第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無(wú)力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹心臟：心肌收縮力心律紊亂心肌受損心音低鈍、心動(dòng)過(guò)速 EKG T波低平、雙相、倒置、 出現(xiàn)U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。低鈣、低鎂血癥多見于活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)。液體療法嘉興市第一醫(yī)院兒科教研室陳智清第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。1、小兒體液平衡的

16、特點(diǎn)：1體液總量和分布：年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液 第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。各年齡期體液的分布占體重年 齡 細(xì)胞內(nèi)液 體液總量 足月新生兒 35 37 6 781歲 40 25 5 70214歲 40 20 5 65成 人 40 45 10 15 5 55 60 細(xì)胞外液間質(zhì)液 血漿第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。(2) 體液的電解質(zhì)組成： 與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。 血漿電解質(zhì)組成 陽(yáng)離子 mmol/L 陰離子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca+ 2.5

17、 HPO4 1 Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有機(jī)酸 6 蛋白質(zhì) 0.8 總 量 151 138.3 血漿滲透壓 289 280 320mmol/L第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。(3) 水代謝特點(diǎn)： 水的需要量大，交換率快 體液調(diào)節(jié)功能不成熟第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。2、兒科臨床常用液體種類非電解質(zhì)溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 556mmol/L)第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。電解質(zhì)溶液等 滲 液： 0.9%NaCl 308mmol/L 5%葡萄糖氯化鈉 308mmol/L 1.87%NaL(1/6M) 334mmol/L 1.4%NaHCO3(1/6M) 334mmol/

18、L 2:1液 316mmol/L (2分N.S 1份1.4% NaHCO3或1.87%NaL堿性液第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。 半滲液 1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S) 3 : 2 : 13份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL; 或1.4%NaHCO3第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。2/3滲液: 3:4:2 3份G.S; 4份生理鹽水; 2份1.4%NaHCO3或1.87% NaL 高滲液: 5%碳酸氫鈉 3.5滲 11.2%NaL 6滲 10%KCl 8.9滲 10%NaCl 11滲1/3滲液: 含鉀維持液(100ml含GS80ml ， 生理鹽水20ml,10%KCl 1.5ml)第六

19、十頁(yè)，共七十六頁(yè)。(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml)C稀V稀C濃V濃1.4%505%？ ？141.87%5011.2% ?8液體的配制：生理鹽水 1.4%NaHCO3150ml21100 50 2：1液第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。G.S 生理鹽水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3 : 2 : 1 150 100 50 300ml3 ： 2 ：1溶液第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。 G.S 生理鹽水 1.4%NaHCO3 3 : 4 : 2 150 200 100 450ml3 ： 4 ：2溶液第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。 GS 生理鹽水 10%KCl 100ml 80ml20m

20、l1.5ml含鉀維持液第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。1.在重度脫水,有明顯周圍循環(huán)衰 竭者,應(yīng)先補(bǔ)等滲液,即2:1液,20- 30ml/kg,總量不超過(guò)300ml，于 30-60內(nèi)快速靜滴。該局部液體屬于累積損失量2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡量口服3.生理需要量6080ml/kg.d，適 用于多種疾病補(bǔ)液第二天的補(bǔ)液主要是繼續(xù)損失和生理需要量注 意：第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。1.有尿補(bǔ)鉀2.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.2%，不超過(guò)0.3%，不 能推注3.每日滴注時(shí)間不應(yīng)小于68h4.一般補(bǔ)46天5.劑量：34mmol/Kg.d 即 kcl 200300mg/kg.d即10%氯化鉀2-3ml/kg.d 嚴(yán)重可給300400mg/kg.d(V+PO)補(bǔ)鉀本卷須知第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。 糾正酸中毒： 5NaHCO3 5ml/kg.次 10葡萄糖酸鈣 510ml加等量GS 靜推 25 MgSO4 0.1ml/kg.次 im q8h補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)?？诜a(bǔ)液： 口服補(bǔ)液鹽 ORS (Oral Rehydration Solts)成份： NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含 220mmol/L 2/3張第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十九頁(yè)，共七十六