急診危重癥監(jiān)護課件

1、急診(jzhn)危重癥監(jiān)護 重慶(zhn qn)醫(yī)科大學北碚附屬醫(yī)院ICU俞 麗第一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護主要(zhyo)內(nèi)容概述循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)(h x x tn)功能監(jiān)測 腎功能監(jiān)測其他器官功能監(jiān)測第二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第一節(jié) 概 述第三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護急診危重癥相關(guān)(xinggun)概念急診危重癥患者： 主要(zhyo)指那些往往需要心肺復蘇、氣管插管、機械通氣、手術(shù)、置管、經(jīng)大血管補液等搶救措施來挽救生命、保護肢體或器官功能的病人。 第四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 急診危重癥監(jiān)護：指通過各種監(jiān)護手段和方法(現(xiàn)代化的儀器設(shè)備)對患者病

2、情變化適時進行生命和器官功能監(jiān)測，及時(jsh)評估病情、提供生命和器官功能支持以及細致的護理。 危重癥監(jiān)護內(nèi)容廣泛，既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。第五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護急診(jzhn)危重癥病房 第六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護產(chǎn)生(chnshng)背景危重癥病人一般都涉及多個?？频那闆r。而現(xiàn)代醫(yī)學分工日趨精細，在有力地促進某一領(lǐng)域向縱深發(fā)展(fzhn)的同時，也限制了它們向?qū)？埔酝獾陌l(fā)展(fzhn)。對于危重病人的治療，其難度和要求已非一般臨床?？颇芰λ?，有必要將危重病人作為一特殊群體給予單獨治療和管理。集中設(shè)備和人力的危重癥監(jiān)護單元（intensive

3、care unit, ICU）就孕育而生。 第七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護發(fā)展史50年代，簡易呼吸器在病房搶救室應(yīng)用 心電技術(shù)(jsh)發(fā)展完善 循環(huán)壓力技術(shù)在臨床應(yīng)用 CCU在心臟病房建立60年代，重癥監(jiān)護室（ICU）建立第八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護1970年美國(mi u)正式成立危重病醫(yī)學會。2005年3月18日在北京召開中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立大會。 借此契機各種ICU在國內(nèi)許多醫(yī)院如雨后春筍般發(fā)展起來。2009年衛(wèi)生部發(fā)出通知，規(guī)定在醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中增加一級診療科目“重癥醫(yī)學科”。 第九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第十一頁

4、，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護ICU分類(fn li)第十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護ICU的功能(gngnng)1、社會功能： 具備 救治緊急情況 和 處置各種突發(fā)事件 ， 挽救生命 和 對各種器官(qgun)功能支持的能力。 戰(zhàn)爭 災(zāi)害 事故第十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護越南戰(zhàn)爭僅2.6萬傷員到達醫(yī)院進行手術(shù)，大量傷員死于手術(shù)前伊拉克戰(zhàn)爭中 前線外科分隊：1）20人組成 3名普外科 1名骨科 2名麻醉 3名護士和其他相關(guān)人員 2）裝備 4臺呼吸機、監(jiān)護儀、ICU床， 2個手術(shù)臺等相關(guān)設(shè)備 可以完成(wn chng)30臺手術(shù)和術(shù)后6小時的ICU管理 第十四頁，共一百四十頁。急

5、診危重癥監(jiān)護 2008汶川大地震中，以成都為中心的醫(yī)療(ylio)救援，ICU在其中也發(fā)揮了巨大作用。第十五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護ICU的功能(gngnng)2、醫(yī)療體系內(nèi)部作用：ICU提供了生命支持、器官(qgun)功能維護的強有力保障，各個?？频奶幚砜梢愿e極、更大膽反過來，各?？茖υl(fā)病才積極處理使ICU的臟器支持更有價值ICU扮演的是多科協(xié)作的平臺作用第十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護ICU的基本(jbn)設(shè)置第十七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護ICU常用(chn yn)床旁設(shè)施 第十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護帶有創(chuàng)插件的監(jiān)

6、護儀第二十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護普通(ptng)監(jiān)護儀第二十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護床單位(dnwi)第二十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護床單位(dnwi)第二十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護床單位(dnwi)第二十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護床單位(dnwi)第二十五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)功能監(jiān)測第二十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測主要指血液動力學監(jiān)測，指標有心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排出量（CO）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、尿量、肢體(zht)溫度等。第二十七頁

7、，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第二十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護Noninvasive hemodynamic monitoring：應(yīng)用(yngyng)對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，并發(fā)癥少。Invasive hemodynamic monitoring：經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟或（和）血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀直接測出各項指標。有時可能產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。 第二十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護一、無創(chuàng)性監(jiān)測(jin c) 1、脈搏： 強度(qingd)、頻率、節(jié)律 脈搏充實有力表明心臟收縮有力，血容量充足； 脈搏細速表明有效血

8、容量不足。第三十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、心電監(jiān)測： 連續(xù)監(jiān)測心電圖變化(binhu) 顯示單個導聯(lián)或多個導聯(lián)心電圖波形顯示心率、節(jié)律、分析心律失常 ST段變化 第三十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護多個(du )導聯(lián)單個導聯(lián)第三十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第三十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第三十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護心電監(jiān)護儀所顯示的心電圖只是模擬信號，具體的異常情況和量化指標還是以心電圖為準；監(jiān)護儀顯示圖形很容易受外界干擾，當 監(jiān)護儀提示心律失常時，不是(b shi)100%準 確，但它是一個嚴重訊號，提醒我們必 須趕到病人身邊，檢查情況。第三十五頁，

9、共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護3、無創(chuàng)血壓 血壓：是血流對血管壁的側(cè)壓力（即壓強）。 動脈血壓：是血流對大動脈的側(cè)壓力。我們(w men)的測量值由SBP/DBP 組成。 第三十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護臨床上使用：1）血壓計 水銀血壓計 電子(dinz)血壓計2）心電監(jiān)護儀：自動化間斷測壓 （設(shè)置 間隔時間，間斷測壓）第三十七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護注意事項：選用合適的袖套(xi to)：成人 兒童 幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動脈避免肢體活動定時校對血壓低于50mmHg就難以精確測量第三十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護臨床意義： 在血容量和小動脈狀態(tài)正常(zhngchng)時

10、，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)。第三十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護4、脈搏血氧飽和度（SPO2） 利用血紅蛋白光吸收特性的原理設(shè)計，通常由脈氧飽和度指夾經(jīng)皮測得，具備連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點，是必備(b bi)設(shè)備之一第四十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第四十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護意義：SPO2反映(fnyng)血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機體的氧合功能，正常值95%。受影響因素：末端血循環(huán)情況 脈搏正不正常 血紅蛋白量 膚色差異 外來光線第四十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護5、無創(chuàng)心功能監(jiān)測 優(yōu)點：操作簡單 可重復(chngf) 方便快捷 缺點：測量準確度

11、與有創(chuàng)監(jiān)測存在 一定差距第四十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護1）超聲心動圖監(jiān)測可以從不同軸面了解心臟、大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及舒縮活動。重要一點可測定心臟 收縮/舒張(shzhng)末容積比，即射血分數(shù)（EF），正常50%（正常值54%-80%），是判斷心功能不全的重要指標。優(yōu)點：可重復，可在床旁使用第四十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2）胸腔(xingqing)阻抗法循環(huán)監(jiān)測 利用電阻抗方法對主動脈血流容積變化監(jiān)測，了解相關(guān)的血流動力學變化指標，以判斷心臟及循環(huán)的變化。 第四十五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護二、有創(chuàng)性監(jiān)測(jin c)1、中心(zhngxn)靜脈壓（central ve

12、nous pressure, CVP） 指血液流經(jīng)上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。 通過深靜脈置管所測得 正常值：6-12cmH2O 第四十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護影響中心靜脈(jngmi)壓的因素： 1、導管末端位置 2、回心血量 3、血管張力 4、右心室的順應(yīng)性 5、三尖瓣 6、胸腔的壓力 7、呼吸機意義：結(jié)合其他血流動力學參數(shù),綜合分析,有利于判斷右室前負荷、血容量及右心功能第四十七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護CVP與BP判斷(pndun)循環(huán)功能 第四十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 測量方法 1）通過中心靜脈導管直接手工(shugng)測定 第四十九頁，共一百四十頁

13、。急診危重癥監(jiān)護2）通過(tnggu)傳感器 自動監(jiān)測， 在監(jiān)護儀上 直接顯示波 形和數(shù)據(jù)。第五十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 適應(yīng)癥：各類大中手術(shù)(shush)、大量輸血、各 種休克、心力衰竭 注意事項： 確定導管在深靜脈中 測量的0點在第四肋間右心房水平 確保壓力系統(tǒng)通暢 遵守無菌操作第五十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測 現(xiàn)在許多監(jiān)護儀都有監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓功能，還能與ECG同步顯示動脈壓曲線第五十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 適應(yīng)癥：各種危重病人和復雜(fz)大手術(shù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù) 低溫和控制性降壓 嚴重高血壓和心肌梗死 各種重癥休克 心肺復

14、蘇以后第五十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 常用穿刺部位(bwi)： 橈動脈 肱動脈 股動脈 足背動脈第五十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測示意圖第五十五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護注意：測壓導管系統(tǒng)(xtng)內(nèi)不能有空氣和回血壓力換能器（零點）置于第四肋間 腋中線水平測壓前換能器通大氣，調(diào)零點測壓導管系統(tǒng)每15-20分鐘肝素水沖 管第五十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護直接測壓比間接測壓高5-20mmHg嚴重并發(fā)癥：動脈血栓形成造成遠端缺血壞死故一般留置時間不超過3天，沒有必要留置時堅決拔出，經(jīng)常肝素沖管，經(jīng)常檢查(jinch)遠端肢體的血供情況。第

15、五十七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護意義：在血容量和小動脈狀態(tài)(zhungti)正時， 它可以可靠反映左心功能，與 組織灌流也成正相關(guān)第五十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護3、肺動脈插管在心力衰竭發(fā)生中，左心室功能減退占十分重要的地位，因此僅憑測定中心靜脈壓力（實際上多數(shù)測定的僅系外周靜脈壓力）往往(wngwng)不能真實反映左心室情況。第五十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護Swan-Ganz氣囊漂浮導管可通過測定肺毛細血管楔壓（PCWP），間接了解左心房和左心室舒張末壓（LVDEP）或左心室充盈壓（LVFP），同時根據(jù)(gnj)心排血量（CO）以及其他測得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準確地反映

16、心力衰竭時，心臟及血管的病理、生理改變。 第六十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護漂浮(pio f)導管第六十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第六十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護適應(yīng)癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源 性肺水腫 心肌梗塞病人 循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常 導管打折扭曲(ni q) 感染、細菌性心內(nèi)膜炎 肺栓塞、肺出血。置管方法：短片第六十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護監(jiān)測指標： 右心房壓力（RAP） 肺動脈壓（PAP） 肺動脈楔壓（PCWP） 可以(ky)計算出心輸出量（CO） 心臟指數(shù)（CI）第六十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護指標(zhbio)正常值：第六十五頁

17、，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 意義： PAWP是左心室前負荷與左心功能狀態(tài)的指標、反映左房壓及左室充盈壓，當其值: 20mmHg時，說明左室功能輕度減退，但應(yīng)限液治療(zhlio)； 2530mmHg時，提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的可能； 8mmHg時，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。 第六十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護三、其他(qt)循環(huán)功能監(jiān)測1、尿量： 通過計算(j sun)每小時尿量是評價循環(huán)血量是否充足的簡單有效指標。 30ml/h，提示血容量不足或心功能不全第六十七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、體溫(twn) 四肢暖，甲床口唇紅潤 組織灌注好

18、四肢冰涼，甲床蒼白 組織灌注差第六十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第三節(jié) 呼吸系統(tǒng)功能(gngnng)監(jiān)測第六十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護呼吸(hx)功能監(jiān)測的作用 1、掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，以評估病情和調(diào)整治療方案。 2、對呼吸治療的有效性作出合理(hl)的評價。第七十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護呼吸功能監(jiān)測(jin c)內(nèi)容 呼吸(hx)基本參數(shù) 血氣分析 肺功能第七十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護一、呼吸(hx)基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)(zhungti) 頻率：正常成人 10-18 bpm； 新生兒 40 bpm； 1歲兒童 25 bpm； 8歲兒童 18 bp

19、m。 節(jié)律 第七十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護呼吸運功方式(fngsh)： 男性和兒童以腹式呼吸為主， 女性以胸式呼吸為主。 （但兩種呼吸運動很少單獨存在）呼吸音第七十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙向內(nèi)凹陷(oxin)）*下呼吸道梗阻：呼氣費力，呼氣時間延長。第七十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、脈搏血氧飽和度（SPO2） 是反映氧和功能的重要(zhngyo)指標，與PaO2有良好的相關(guān)性。 在PaO2745為失代償(di chn)堿中毒 pH735為失代償酸中毒 pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿 平衡紊亂人體能耐受的最低

20、pH為6.90，最高pH為7.70第八十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、二氧化碳分壓（PaCO2） PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力，反映肺通氣的指標。每分鐘通氣量降低50%或增加(zngji)50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。 正常參考值 4.65 6.0 KPa（3545mmHg）第八十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護異常結(jié)果分析CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當達到7.31kPa（55mmHg）時則抑制呼吸中樞，有形成(xngchng)呼吸衰竭的危險。PaCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；PaCO2降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性

21、酸中毒。第八十五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護3、氧分壓（PaO2 ） PaO2是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常人可隨年齡(ninlng)增長而降低。 PaO2與細胞對氧的利用有密切聯(lián)系。 正常參考值 10.64-13.3KPa(90100mmHg)第八十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護異常結(jié)果分析缺氧：PaO2降低(jingd) 10.64kPa(80mmHg)為輕度缺氧； 79kPa(60mmHg)為中度缺氧； 53kPa（40mmHg）為重度缺氧； 267kPa（20mmHg）以下，腦細 胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝 停止，生命難以維持。第八十七頁，共一百四十頁。急診危重

22、癥監(jiān)護4、氧飽和度（SaO2） SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比,即SaO2=HbO2(HbO2Hb）以百分率表示(biosh)，其大小取決于PaO2。 正常參考值：96 100%第八十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 血液SaO2與PO2的關(guān)系，呈“S”形曲線(qxin)， 稱為氧結(jié)合解離曲線。 當SaO2在50時的PO2稱為P50，正常參 考值約為3.60kPa（27mmHg）。第八十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護右移，P503.99kPa（29mmHg）時，Hb與O2的親和力降低，O2的釋放(shfng)容易，有利于組織攝取氧。左移，

23、P50低，即2.66kPa（20mmHg），表示Hb與O2有高度的親合力，不利于組織攝氧。第九十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護5、A-aDO2 肺泡動脈血氧分壓差 【正常參考值】15mmHg 隨年齡變化可以增大，但高齡者也不應(yīng)超過30mmHg【臨床意義】：增大是肺受累的缺氧標志 PaO2 降低(jingd)，A-aDO2 增大，肺本身受累的缺氧 A-aDO2 正常，肺外疾病所致的缺氧 第九十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護6、實際碳酸氫鹽(AB)和標準碳酸氫 鹽(SB) SB指體溫37時，PaCO2為5.33kPa（40mmHg），SaO2100條件下，所測得血漿碳酸氫鹽的含量。 因SB是

24、血標本在體外經(jīng)過標化、PaCO2正常(zhngchng)時測得的，一般不受呼吸因素影響，被認為是能準確反映代謝性酸堿平衡的指標。 第九十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護AB是指隔絕空氣的血標本在實際(shj)條件下測得的碳酸氫鹽含量。但AB受呼吸和代謝性雙重因素的影響。正常參考值：22 27 mmol/L(SB或AB)第九十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護臨床意義1）AB與SB的差值，反映呼吸因素對血漿碳酸氫鹽（HCO3-）影響的程度。呼吸性酸中毒時，受腎臟代償調(diào)節(jié)作用影響，HCO3-增加(zngji)，ABSB；呼吸性堿中毒時，ABSB；代謝性酸中毒時，HCO3-減少，ABSB但低于正常

25、參考值；代謝性堿中毒時，HCO3-增加，ABSB但高于正常參考值第九十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2）AB升高：既可能是代謝性堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時腎臟的代償(di chn)調(diào)節(jié)反映。 慢性呼吸性酸中毒時，AB最大可代償升至45mmolL。 AB降低：既可能是代謝性酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒的代償結(jié)果。第九十五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護3）SB升高(shn o)，代謝性堿中毒 SB降低，代謝性酸中毒第九十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護7、BE剩余堿與堿不足 BE是指血液在37PCO2 5.33kPa（40mmHg），Sa02100條件下滴定至pH74所需的酸或堿量，反

26、映(fnyng)緩沖堿的增加或減少。第九十七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護需加酸者為正值，說明緩沖堿增加，固定酸減少；需加堿者為負值，說明緩沖堿減少，固定酸增加。由于在測定時排除了呼吸因素的干擾，因而BE是反映代謝性酸堿平衡失調(diào)(shtio)的指標之一。第九十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護【正常(zhngchng)參考值】-3 3 mmol/L【臨床意義】 BE正值增大,表示代謝性堿中毒 BE負值增大,表示代謝性酸中毒第九十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護8、緩沖堿（BB） 緩沖堿是指血液中一切具有緩沖作用的堿（陰離子）的總和。包括(boku)HCO3- 、HPO4-、Hb和血漿蛋白。

27、 HCO3-是BB的主要成分，幾乎占一半（2450）。 正常參考值：45 55 mmol/L第一百頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護臨床意義 BB不受呼吸因素、CO2改變的影響，因CO2在改變BB中HCO3-的同時，伴有相應(yīng)非HCO3-緩沖的變化，在血漿蛋白(dnbi)和血紅蛋白(dnbi)穩(wěn)定的情祝下，其增減主要取決于SB，是反映代謝性因素的指標。 BB升高：代謝性堿中毒 BB降低：代謝性酸中毒第一百零一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護9、陰離子隙（AG）正常(zhngchng)參考值： 國外報告為122mmol/L 中華醫(yī)學會規(guī)定為716mmol/L 臨床意義： 大多數(shù)情況下，AG升高提示代

28、謝性酸中毒；還可用于復合酸堿失衡的鑒別診斷。第一百零二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護10、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）： 是監(jiān)測肺換氣(hun q)功能的主要指標，也是我們診斷急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的指標之一。 200，ARDS； 300, ALI第一百零三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護四、肺功能(gngnng)監(jiān)測 肺功能監(jiān)測(jin c)包含內(nèi)容： 肺容量 通氣功能 換氣功能 肺呼吸動力功能第一百零四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護1、潮氣量（VT）： 平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣量(qling)。 正常值：5-7ml/kg 5ml/kg，是人工通氣的

29、指 征之一。第一百零五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、肺活量（VC）： 最大吸氣(x q)之后最大呼氣所測出的氣量。 正常值：30-70ml/kg 10L/min，提示過度通氣 0.8，表示肺灌注不足 V/Q0.8，表示肺通氣不足第一百一十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護7、胸肺順應(yīng)性（C）： 單位壓力改變時容積的改變，反映肺和胸廓彈性(tnxng)特征。靜態(tài)順應(yīng)性，主要反映肺組織彈性。動態(tài)順應(yīng)性，除反映肺組織彈性外，還反映氣道的阻力。肺水腫、肺充血，肺纖維化等都是胸肺順應(yīng)性降低。第一百一十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護8、氣道阻力（Raw）： 氣流在氣道內(nèi)流動時遇到(y do)的阻力

30、。由氣體本身的性質(zhì)、氣體流動方式、氣道口徑和長度來決定。 氣道阻力升高原因： 1）氣道內(nèi)徑縮小：氣道分泌物增加、氣 道粘膜水腫、支氣管痙攣。 治療的意義：祛痰、解痙。 2）氣管導管內(nèi)徑過小或接頭過細長；氣 管導管型號的選擇。第一百一十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護第四節(jié) 腎功能監(jiān)測(jin c) 第一百一十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護尿量尿常規(guī)檢查(jinch)生化檢查主要(zhyo)內(nèi)容第一百一十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護一、尿量與尿液1、尿量： 尿量是腎小球濾過(l u)率的直接反映，少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。（注意一點，除非非少尿型腎功能衰竭） 第一百一十五

31、頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護 監(jiān)護室絕大多數(shù)病人是需要安置尿管以精確計算(j sun)尿量的。通常會記錄24小時及每小時尿量。 特殊病人記錄每小時尿量都不能滿足要求，如某些特殊手術(shù)后的病人需要把尿袋開關(guān)打開，監(jiān)測尿液是否持續(xù)產(chǎn)生。第一百一十六頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護正常參考值：24小時尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小時尿量少于400ml，或持續(xù)(chx)每小時尿量少于17ml稱為少尿。24小時尿量少于100ml稱為無尿。24小時尿量多于2500ml稱為多尿。第一百一十七頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護特殊情況： 無論是腎前性或腎性腎功能衰竭，真正完全無尿是少見的

32、。 一旦發(fā)生，應(yīng)首先排除尿路梗阻或損傷。 尿管位置不當或阻塞(zs) 尿道斷裂 膀胱破裂等 腹膜后血腫 手術(shù)誤傷輸尿管須借助造影(zoyng)才能明確診斷難以識別(shbi)的情況第一百一十八頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、尿比重： 正常參考值：1.015-1.025 意義：可以粗略判斷腎小管的濃縮稀釋功能(gngnng)。而腎性腎功能(gngnng)衰竭恰恰又常是腎小管受損，因此尿比重測量的診斷價值也較大。 第一百一十九頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭(shuiji)；腎性腎功能衰竭（急性腎小管壞死、慢性腎功能衰竭、腎小管間質(zhì)疾

33、病等）尿比重常固定在低值（1.0100.003）；尿崩癥時，尿比重往往低于1.005第一百二十頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護3、尿常規(guī)： 顏色 性狀(xngzhung) 蛋白尿 血尿 鏡下是否有RBC、WBC、細菌、管型第一百二十一頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護3、肌酐清除率（Ccr）： 是評價腎小球濾過功能的常用方法(fngf)。是較早反映腎小球濾過功能的敏感指標。 尿肌酐濃度（mol/L）每分鐘尿ml/min Ccr（ml/min）= 血漿肌酐濃度（mol/L）第一百二十二頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護參考值：80-120ml/min臨床意義：1、慢性腎功能不全分期(fn q) 腎功

34、能不全代償期 80-50ml/min 腎功能不全失代償期 50-20ml/min 腎衰竭期 20-10ml/min 尿毒癥期 10ml/min第一百二十三頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護2、治療意義： 30-40ml/min,限制蛋白質(zhì)攝入； 30ml/min,噻嗪類利尿劑治療常無效(wxio)； 10ml/min,對袢利尿劑的反應(yīng)也極 差，應(yīng)結(jié)合臨床進行透析治療。第一百二十四頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護4、鈉排泄分數(shù)(fnsh)（FE Na）： (尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)100% 目前普遍認為，F(xiàn)E Na是目前通常應(yīng)用的腎功能檢測中特異性、準確性和敏感性都較高的指標。 意義：主要評價腎小管重吸收功能 1（腎前性） 2（腎性）第一百二十五頁，共一百四十頁。急診危重癥監(jiān)護5