外科學(xué)課件：骨折概述

1、骨折概述Outline of Fractures第一部分內(nèi)容概要 骨折的定義 Definition 骨折的原因 Causes 骨折的分類 Classification 骨折的移位 Displacement定義(Definition)骨折（fracture）骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷骨折的原因直接暴力 Direct Forces間接暴力 Indirect Forces疲勞應(yīng)力 Stress病理變化 Pathologic暴力作用(violence)直接暴力(direct violence)骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。如打傷、撞傷及火器傷等。暴力作用(violence)間接暴力(indirect

2、violence)暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)等作用使肢體受力部位遠(yuǎn)處骨折。積累性勞損(accumulating strain)長期、反復(fù)、輕微的直接或間接外力集中作用在骨骼的某一點(diǎn)上使之發(fā)生骨折。長途行走或長跑后造成的疲勞骨折。病理性骨折pathologic fracture骨折分類 (classification)骨折分類的目的明確骨折的部位和性質(zhì)正確、完善的診斷選擇合適的治療方法骨折分類依據(jù)骨折是否與外界相通分類閉合性骨折（closed fracture）骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。開放性骨折（open fracture）骨折附近皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通。骨折分類 1 恥骨骨

3、折伴有后尿道破裂 2 尾骨骨可引起直腸破裂骨折分類依據(jù)骨折的形態(tài)不完全骨折（incomplete fracture） 裂紋骨折（crack fracture） 青枝骨折（greenstick fracture）完全骨折（complete fracture）橫行骨折（transverse fracture）斜形骨折（oblique fracture）螺旋形骨折（spiral fracture） 粉碎性骨折（splintered fracture）嵌插骨折（impacted fracture）壓縮骨折（depressed fracture）骨骺分離（骨骺滑脫，epiphyseolysis）骨折分類

4、依據(jù)骨折復(fù)位后是否穩(wěn)定分類 穩(wěn)定性骨折（stable fracture）骨折端不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位，如橫形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂紋骨折 不穩(wěn)定骨折（unstable fracture）骨折端易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定仍易發(fā)生再移位者，如斜形、螺旋形、粉碎性骨折等骨折的移位(displacement)兩個(gè)概念對位骨折端面與面的關(guān)系對線骨折端軸線的關(guān)系影響骨折是否移位及其程度的因素暴力的大小、方向和性質(zhì)骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體的重量骨折部位肌肉牽拉力骨折后不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療移位的分類(Classification)成角移位（angulation displacement）側(cè)方移位

5、（lateral displacement）短縮移位（overlap displacement）分離移位（bayonet displacement）旋轉(zhuǎn)移位（rotation displacement）移位的分類(Classification) 側(cè)移 成角 旋轉(zhuǎn)短縮 分離第二部分骨折的診斷骨折的臨床表現(xiàn)clinical features of fracture全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)休 克體 溫 各系統(tǒng)表現(xiàn) 專有體征 一般表現(xiàn) 畸 形反?；顒庸遣粮谢蛞籼弁磁c壓痛功能障礙局部腫脹與瘀班骨折的全身表現(xiàn)休克嚴(yán)重骨折及骨折合并重要組織損傷肋骨骨折合并肺損傷的病人出現(xiàn)呼吸通氣功能障礙嚴(yán)重骨折、廣泛多發(fā)骨折（股骨

6、骨折、骨盆骨折、脊椎骨折）、嚴(yán)重的開放骨折，因大出血、重要臟器損傷劇烈疼痛、恐懼等引起的有效血容量銳減發(fā)熱一般正常。大量出血血腫吸收時(shí)，不超過38度注意感染的可能。骨折的一般表現(xiàn)疼痛與壓痛，移動時(shí)加劇局部腫脹與淤斑骨折時(shí)，骨髓、骨膜及周圍軟組織內(nèi)血管破裂出血，在閉合骨折周圍形成血腫，組織水腫，腫脹、張力性水泡-靜脈回流受限-骨筋膜室壓力增高-動脈血受阻-肢體壞死等。外傷后由于Hb分解皮下淤斑變?yōu)樽仙?、青色或黃色。 功能障礙肢體部分或全部喪失運(yùn)動功能。骨折的專有體征畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感三種體征只要發(fā)現(xiàn)其中之一，即可確診 未見此三種體征，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折。骨折

7、端間有軟組織嵌入時(shí)，可以沒有骨擦音或骨擦感。反?；顒蛹肮遣烈艋蚬遣粮袃身?xiàng)體征只能在檢查時(shí)加以注意，不可故意搖動患肢使之發(fā)生，以免增加病人的痛若，或使銳利的骨折端損傷血管、神經(jīng)及其它軟組織，或使嵌插骨折松脫而移位。X線檢查診斷或排除骨折了解骨折具體情況對治療骨折有重要的參考價(jià)值術(shù)后隨訪重要手段第三部分骨折的并發(fā)癥及合并傷Complications of fracture休克感染內(nèi)臟損傷重要?jiǎng)用}損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷脂肪栓塞墜積性肺炎褥瘡損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬缺血性骨壞死缺血性肌攣縮早期并發(fā)癥及合并傷休克多屬于創(chuàng)傷性休克，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折引起的大出血或重要器官損傷所致。感染開放性骨折有發(fā)

8、生化膿性感染和厭氧菌感染可能合并重要臟器損傷肺損傷：肋骨骨折-開放性、閉合性、張力性血、氣、胸肝脾破裂膀胱尿道損傷：骨盆骨折刺破后尿道和膀胱直腸損傷：骶尾骨骨折可能刺破直腸早期并發(fā)癥及合并傷重要血管損傷肱動脈腘動脈脛前后動脈神經(jīng)損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷早期并發(fā)癥及合并傷脂肪栓塞綜合癥（fat embolism syndrome)骨折后，血液中出現(xiàn)大量非脂化脂肪栓子，通過血液循環(huán)進(jìn)入各組織器官，引起毛細(xì)血管栓塞，產(chǎn)生癥狀早期并發(fā)癥及合并傷脂肪栓塞綜合癥（fat embolism syndrome)機(jī)制骨髓破壞、髓腔內(nèi)脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇;b 應(yīng)激引起乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)合成脂肪球成為栓子

9、，阻塞肺毛細(xì)血管臨床表現(xiàn)主要是肺、腦栓塞呼吸系統(tǒng)癥狀;急性呼衰，肺通氣障礙和進(jìn)行性低氧血癥；神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清、昏迷、抽搐等肺片：暴風(fēng)雪樣改變早期并發(fā)癥及合并傷骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)急性缺血而產(chǎn)生的一些列早期癥狀和體征好發(fā)于前臂和小腿進(jìn)一步可導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)壞死，發(fā)生缺血性肌攣縮（Volkmann contracture）早期并發(fā)癥及合并傷骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)機(jī)制骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增：損傷和炎癥-肌肉水腫缺血水腫缺血

10、。 骨筋膜室容積驟減：包扎過緊；嚴(yán)重壓迫。早期并發(fā)癥及合并傷骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome)分期瀕臨缺血性肌攣縮：嚴(yán)重缺血的早期，若及時(shí)恢復(fù)血供可避免或小部分發(fā)生壞死，不或少影響功能缺血性肌攣縮：段時(shí)間完全缺血或程度重的不全缺血，在積極恢復(fù)血供后部分及組織壞死、纖維修復(fù)，因瘢痕攣縮造成Volkmann攣縮可畸形殘廢壞疽期：范圍廣、時(shí)間久的缺血造成大量及壞死，截肢缺血性肌攣縮晚期并發(fā)癥及合并傷墜積性肺炎 (hypostatic pneumonia)長期臥床。年老、體弱、慢性病。鼓勵(lì)咳痰、咳嗽、早起床或活動褥瘡(bedsore)截癱或嚴(yán)重外傷病人

11、，骨隆凸部長期受壓，局部軟組織血液供應(yīng)不足。跟部、骶骨。下肢深靜脈血栓長期固定、制動，靜脈回流緩慢以及高凝狀態(tài)造成晚期并發(fā)癥及合并傷骨化性肌炎(myositis ossifican,損傷性骨化)關(guān)節(jié)扭傷、脫位、關(guān)節(jié)附近骨折，骨膜下出血，血腫機(jī)化在附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，影響關(guān)節(jié)活動。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(traumatic arthritis)關(guān)節(jié)外傷，關(guān)節(jié)軟骨受損或關(guān)節(jié)面骨折、不平，關(guān)節(jié)軟骨剝脫。晚期并發(fā)癥及合并傷關(guān)節(jié)僵硬(anchylosis)血液回流不好造成組織中漿液性纖維滲出物和纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)內(nèi)外組織纖維粘連；關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶攣縮，關(guān)節(jié)活動障礙。缺血性骨壞死(ischemic bone n

12、ecrosis)缺血性肌攣縮(ischemic muscle contracture) 重要?jiǎng)用}損傷、外固定過緊、骨筋膜室綜合征等使肢體血供不足，肌群缺血壞死、機(jī)化，形成瘢痕，逐漸攣縮形成特有畸形第四部分骨折的愈合骨折的愈合過程Healing process of fracture血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期血腫形成肉芽組織骨樣組織膜內(nèi)化骨軟骨內(nèi)化骨類骨質(zhì)及軟骨鈣化形成硬纖維性骨(硬骨痂)骨折的愈合過程-血腫機(jī)化演進(jìn)期骨斷裂后，髓腔內(nèi)、骨膜下和周圍軟組織內(nèi)出血形成血腫，血腫于傷后68小時(shí)即開始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維的血凝塊骨折端由于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有幾毫米長的骨質(zhì)發(fā)生壞死凝血

13、塊和損傷壞死的軟組織引起局部無菌性炎癥反應(yīng)。新生的毛細(xì)管和吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等從四周侵入，形成肉芽組織，進(jìn)一步演化為纖維組織這一過程約需23周初步完成。同時(shí)骨折斷端的附近骨外膜深層的成骨細(xì)胞在傷后短期內(nèi)即活躍增生，約一周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，由遠(yuǎn)離骨折處逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜也有同樣的組織學(xué)變化，但出現(xiàn)較晚骨折的愈合過程-原始骨痂形成期由骨內(nèi)、外膜的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管，將兩斷裂的骨皮質(zhì)及其間由血腫機(jī)化而成的纖維組織夾在中間，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織先逐漸轉(zhuǎn)化為軟

14、骨組織。然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，即軟骨內(nèi)化骨，而分別形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。骨折的愈合過程-原始骨痂形成期斷端壞死骨亦經(jīng)爬行替代作用而“復(fù)活”。膜內(nèi)化骨和軟骨的相鄰部分是互相交叉的，但其主體部分即前者的發(fā)展過程顯然較后者簡易而迅速，故臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化骨范圍，使骨折能較快愈合。原始骨痂不斷加強(qiáng)，并能抗拒由肌肉收縮而引起的各種應(yīng)力時(shí)，骨折已達(dá)臨床愈合階段。一般需48周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。骨折的愈合過程-骨痂改造塑型期原始骨痂為排列不規(guī)則的骨小梁所組成。隨著肢體的活動和負(fù)重，在應(yīng)力軸線上的骨痂，不斷地得到加強(qiáng)和改造在應(yīng)力軸線上

15、以外的骨痂，逐步被清除,使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，后者具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔亦再溝通，恢復(fù)骨之原形。小孩為12年，成人為24年。骨折愈合過程中骨生長因子參與骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenitic protein, BMP）轉(zhuǎn)化生長因子-B（transforming growth factor, TGF-）胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor, IGF)成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factors, FGFs)血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor, PDGF）表皮生長因

16、子(epidermal growth factor,EGF) 其他細(xì)胞因子 ：來源于造血系細(xì)胞的一些細(xì)胞因子也影響骨的重建，如白細(xì)胞介素（IL）-1、3、6，粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF)和粒細(xì)胞-白細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF) 等。 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)局部標(biāo)準(zhǔn)：局部無反?；顒樱瑹o壓痛及縱軸叩擊痛。X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。功能：外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。功能測定必須慎重，以不損傷骨痂和發(fā)生再骨折為原則?？上染毩?xí)數(shù)日，然后測定。 影響骨折愈合的因素影響因素局部

17、因素血供部位軟組織損傷程度全身因素年齡性別健康狀況醫(yī)源性因素醫(yī)生水平治療方法手術(shù)操作術(shù)后康復(fù)影響骨折愈合因素局部因素骨折的類型血運(yùn)軟組織感染軟組織嵌入治療方法不當(dāng)血運(yùn)情況兩骨折端血供均良好長骨的兩端為松質(zhì)骨，并有關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶附著血液循環(huán)好，愈合較快。如股骨髁部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折端完全喪失血供可發(fā)生缺血性壞死如完全游離的骨折塊。血運(yùn)情況兩骨折端之一的血供減弱脛骨干的血供主要靠髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，其在脛骨中上13交界處進(jìn)入髓腔，自上而下承擔(dān)整個(gè)骨干大部分血供。若在脛骨中13或下13發(fā)生骨折，滋養(yǎng)動脈斷裂后，遠(yuǎn)側(cè)段喪失大部分血供，僅保留來自骨膜下小血管的血供，骨折愈合慢。兩骨折端血供均減弱

18、如脛骨中上13交界處和脛骨中下13交界處同時(shí)發(fā)生骨折，上骨折部近側(cè)端有正常血供，遠(yuǎn)斷端減弱。下骨折部兩端均減弱，故上折端較下端愈合快。治療方法不當(dāng)-醫(yī)源性因素復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，從而影響骨折愈合。過度牽引過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管發(fā)生紋窄，影響血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合。醫(yī)源性因素不合理的固定固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過于松動、時(shí)間過短，都會在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或造成骨折端接觸不良均可影響骨折正常愈合。手術(shù)操作的影響切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)造成骨膜的廣泛剝離，不僅

19、影響了骨膜的血運(yùn)，也可導(dǎo)致感染。在開放骨折中，過多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。不正確的功能鍛煉違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，可以使骨端間產(chǎn)生剪力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均可影響骨折的順利愈合。延遲愈合 Delay union骨折通過治療，超過通常愈合所需時(shí)間（一般4-8月），骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，稱骨折延遲愈合。X-線顯示骨折端骨痂少，多為云霧狀排列紊亂的刺激性骨痂。骨折線仍明顯，但無骨硬化表現(xiàn)。延遲愈合 Delay union原因：營養(yǎng)不良及全身因素骨折復(fù)位后固定不確實(shí)引起異?；顒踊蚬钦蹟啻嬖诩袅托D(zhuǎn)力牽引過渡致骨端分離骨折愈合慢但仍有繼續(xù)愈合的能力和可能性，糾正不合理因素，適

20、當(dāng)處理仍可達(dá)到愈合不愈合(nonunion)指骨折通過治療，超過通常愈合時(shí)間,再度延長治療時(shí)間（為骨折8個(gè)月后），仍達(dá)不到骨性愈合，稱骨折不愈合或骨折不連接X-線顯示，骨折線清晰可見，斷端間間隙變寬,骨折兩斷端萎縮光滑，骨髓腔被致密硬化的骨質(zhì)封閉。骨折端硬化，骨髓腔閉塞是骨折不愈合的先兆骨折處可有假關(guān)節(jié)活動。不愈合(nonunion)原因骨折端間嵌夾較多軟組織清創(chuàng)時(shí)摘除較多骨片造成骨缺損多次手術(shù)對骨的血運(yùn)破壞較多感染固定不當(dāng)鍛煉不當(dāng)骨折不愈合意味著骨折修復(fù)過程的終止，骨折端僅以軟骨或纖維組織相接不愈合-治療手術(shù)切除硬化骨、打通骨髓腔、修復(fù)骨缺損、消滅感染灶，促進(jìn)骨折愈合通常方法植骨及內(nèi)固定采用

21、帶血管骨移植修復(fù)電磁刺激治療用于無骨缺損的應(yīng)用多種骨生長因子誘導(dǎo)成骨畸形愈合(malunion)指骨折愈合后未達(dá)到功能復(fù)位要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)、重疊或短縮畸形者可能原因骨折復(fù)位不佳固定不牢過早拆除固定受肌肉牽拉、肢體重量和不恰當(dāng)負(fù)重的影響畸形愈合-處理畸形較輕對功能影響不大可不處理明顯影響功能者需行矯形手術(shù)骨折愈合在2-3月、骨痂尚不堅(jiān)硬，可在遠(yuǎn)骨折處折斷，重新復(fù)位和固定愈合堅(jiān)固者行截骨矯形預(yù)防延遲愈合和不愈合早期適當(dāng)復(fù)位及固定，功能鍛煉，促進(jìn)循環(huán)，加速骨愈合。對于循環(huán)不佳的骨折，如腕舟狀骨骨折，固定的時(shí)間要夠長直至愈合勿過度牽引，如股骨骨折，應(yīng)隨時(shí)檢查肢體的長度，及時(shí)適當(dāng)增減牽引的重量骨折間

22、嵌入軟組織，需要及時(shí)手術(shù)治療預(yù)防延遲愈合和不愈合預(yù)防和控制感染不作不必要的手術(shù)復(fù)位，必須手術(shù)時(shí)，要盡量少剝離骨膜，術(shù)中不去除與軟組織有聯(lián)系的骨塊和較大的游離骨塊，避免發(fā)生骨缺損注意全身健康情況第五部分骨折的治療骨折的急救First aid of fracture目的簡單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以利后續(xù)治療一般處理抗休克、保持呼吸道通暢創(chuàng)口包扎加壓包扎、止血帶、骨折端外露、預(yù)防感染妥善固定止痛,減少損傷,便于運(yùn)輸快速運(yùn)達(dá)醫(yī)院閉合性骨折的治療原則Principle of fracture treatment治療原則復(fù)位手法手術(shù)固定外固定夾板石膏外固定架內(nèi)固定功能鍛煉被動主動復(fù)位將移

23、位的骨折段恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用解剖復(fù)位矯正了各種移位(對線對位完好),恢復(fù)了正常解剖關(guān)系功能復(fù)位盡最大努力,未能達(dá)到解剖復(fù)位,但其愈合后對肢體功能無明顯影響者復(fù)位 reduction復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 旋轉(zhuǎn)、分離移位：完全糾正短縮移位：下肢不超過1cm（兒童下肢短縮在2cm內(nèi)），上肢不超過2cm；成角移位：具有生理弧度的骨干，允許與弧度一致的10度內(nèi)成角；側(cè)方成角需完全糾正。側(cè)方移位：長骨干橫骨折，骨折段對位至少應(yīng)達(dá)到1/3。干骺端對應(yīng)不少于3/4。復(fù)位方法 閉合復(fù)位指通過非手術(shù)方法，達(dá)到骨折端復(fù)位。分手法復(fù)位和牽引復(fù)位。切開復(fù)位通過手術(shù)、直視下將骨折復(fù)位。切開復(fù)位的指征有軟

24、組織嵌入,手法復(fù)位失敗者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位不佳,會影響關(guān)節(jié)功能者手法復(fù)位和外固定未能達(dá)到功能復(fù)位者并發(fā)有重要血管或神經(jīng)損傷者多處骨折為了便于護(hù)理,治療和預(yù)訪并發(fā)癥局部血運(yùn)不佳，如股骨頸骨折陳舊性骨折，骨折已畸形愈合切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)骨折達(dá)到解剖復(fù)位內(nèi)外固定相對牢靠切開復(fù)位的缺點(diǎn)切開復(fù)位必須分離一定的軟組織和骨外膜，可以影響骨折的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合。增加感染機(jī)會，引起化膿性骨髓炎。骨固定器材質(zhì)量不佳者，可因生銹和電解的作用，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合或不愈合。骨折愈合后，某些內(nèi)固定需拔除，要再次手術(shù)。應(yīng)嚴(yán)格掌握切開復(fù)位指征，能不用手術(shù)解決的問題就不做手術(shù)，能用簡單方法解決的

25、則不用復(fù)雜的方法。骨折的固定（fixation）大多數(shù)的骨折都伴有不同程度的移位，而復(fù)位后的骨折還有再移位的趨勢，加之骨折的愈合需要較長時(shí)間，都要求骨折復(fù)位后必須進(jìn)行合理的固定。良好的固定是骨折愈合的關(guān)鍵。整復(fù)骨折使骨折對位接觸，是愈合的開始，固定是維持已整復(fù)的位置，是骨折愈合的必要條件。 固定分為外固定和內(nèi)固定外固定external fixation石膏小夾板 牽引固定外固定器外展架內(nèi)固定internal fixation采用金屬或可降解材料，將切開復(fù)位的骨折固定在適當(dāng)位置的固定法如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)針、骨圓針、不銹鋼絲等。功能鍛煉(Dirigation)骨折或關(guān)節(jié)損傷后，肢體在相當(dāng)一段時(shí)

26、間內(nèi)暫時(shí)喪失了功能。隨著損傷的痊愈、肢體的使用功能日漸恢復(fù)。但功能的恢復(fù)必須通過患者的自主鍛煉才能獲得，任何治療都無法代替。此外通過功能鍛煉，也有利于損傷后所出現(xiàn)的一系列病理反應(yīng)的消退。原則動靜結(jié)合、整體和局部結(jié)合、主動和被動結(jié)合、階段性和持續(xù)性結(jié)合的原則，盡早進(jìn)行。鍛煉方法-早期傷后12周內(nèi)患肢局部腫脹、疼痛、且容易再發(fā)生移位主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動。目的促進(jìn)患肢血液循環(huán)，有利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。鍛煉方法-中期兩周以后患肢腫脹消退，局部疼痛逐漸消失，骨折端已纖維連接，并正在逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的舒縮活動外，并在健肢或醫(yī)護(hù)人員的幫助下逐步活動上

27、、下關(guān)節(jié)，動作應(yīng)緩慢，活動范圍應(yīng)由小到大，接近臨床愈合時(shí)應(yīng)增加活動次數(shù)，加大運(yùn)動幅度和力量。 骨折臨床愈合后功能鍛煉的主要是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉使各關(guān)節(jié)能迅速恢復(fù)正?；顒臃秶?鍛煉方法-后期輔助治療 物理療法：電、熱、磁、光、波等中醫(yī)治療：中藥、推拿、按摩、針灸。舒筋活絡(luò)，改善微循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合藥物治療：消炎止痛消腫。生物制劑骨生長因子。營養(yǎng)治療開放性骨折的處理開放性骨折的處理開放性骨折（open fracture）和閉合骨折的根本區(qū)別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通，傷口已污染，給骨折帶來了感染的危險(xiǎn)處理關(guān)鍵是使開放污染的創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌的創(chuàng)面，防止感染，力爭創(chuàng)口

28、迅速閉合，將開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折，為組織修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造條件開放骨折的治療原則正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷一度:皮膚被由內(nèi)向外的骨折端刺破二度:皮膚被割或壓傷,皮下或肌組織中度損傷三度:廣泛皮膚,皮下和肌肉組織嚴(yán)重?fù)p傷, 常合并神經(jīng)血管傷徹底清創(chuàng)采取可靠的手段固定骨折端采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面合理使用抗生素，預(yù)防應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素開放性骨折的處理清創(chuàng)術(shù)二個(gè)過程：清理與修復(fù)清理：將所有壞死的,污染的組織徹底清除修復(fù)：將所有重要組織縫合.立爭一期修復(fù),可二期修復(fù)決定一與二期修復(fù)主要根據(jù)：傷口，時(shí)間8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合術(shù)8-24小時(shí)仍可做清創(chuàng)縫合術(shù)24小時(shí)后二期修復(fù) 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)是指將污染的創(chuàng)口

29、，經(jīng)過清洗、消毒，切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成相對清潔創(chuàng)口的過程。盡早-6-8h-24h并應(yīng)用抗生素清創(chuàng)術(shù)開放性骨折清創(chuàng)術(shù)的步驟及要點(diǎn)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格。清創(chuàng)術(shù)的成功與否對于開放性骨折病人的治療和預(yù)后都具有決定性的意義。因此清創(chuàng)術(shù)務(wù)必認(rèn)真、徹底地將所有壞死的組織都清除干凈，否則一旦發(fā)生感染，將導(dǎo)致化膿性骨髓炎等嚴(yán)重后果術(shù)前準(zhǔn)備詢問病史，了解創(chuàng)傷經(jīng)過、受傷時(shí)間和性質(zhì)、急救處理情況檢查全身情況，休克和其他危及生命的重要器官損傷檢查肢體是否有神、肌腱和血管損傷。觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。一般采用

30、臂叢或硬膜外麻醉，全麻或腰麻有加深休克的危險(xiǎn)拍攝患肢X線片以了解骨折類型和移位情況。清創(chuàng)術(shù)-清洗在嚴(yán)格無菌條件下，徹底清洗患肢和創(chuàng)面周圍健康組織上的污垢。始于創(chuàng)口周圍皮膚，超過上下關(guān)節(jié)戴無菌手套，用無菌毛刷和消毒肥皂水刷洗 2-3次，每次刷后用大量溫開水或無菌鹽水沖洗干凈 ，再更換毛刷進(jìn)行下一次。2-3次。0.1%活力碘浸泡5分鐘，沖洗，擦干。清創(chuàng)術(shù)-清洗刷洗時(shí)用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面， 防止沖洗液流入創(chuàng)面，以免加重污染。創(chuàng)面內(nèi)一般不用刷洗，如果污染較重，可用無菌紗布或軟毛刷輕柔地進(jìn)行清洗，再用無菌生理鹽水徹底沖洗干凈。再用0.1%的活力碘沖洗創(chuàng)口或敷于創(chuàng)口5分鐘，無菌鹽水沖凈。傷肢清洗干凈后用無菌

31、紗布擦干皮膚，然后常規(guī)消毒、鋪單，準(zhǔn)備清創(chuàng)止血帶的使用除有大的血管破裂外，應(yīng)避免使用止血帶。容易導(dǎo)致創(chuàng)口缺血后無法辨認(rèn)組織的血液供應(yīng)情況創(chuàng)口內(nèi)的組織因血液供應(yīng)中斷而活力進(jìn)一步下降創(chuàng)口缺血，厭氧菌容易繁殖。清創(chuàng)術(shù)-皮膚皮下創(chuàng)緣剪去1-2mm，徹底清除失去活力的皮膚。創(chuàng)腔和創(chuàng)袋徹底清創(chuàng)，直到能夠清楚顯露最遠(yuǎn)處的盲角。皮下組織脂肪和筋膜對壞死、污染、不出血的皮下組織、剝脫皮瓣下的脂肪組織和筋膜要徹底切除，否則因其血運(yùn)較差，易發(fā)生液化、感染。清創(chuàng)術(shù)-肌肉是深部組織處理的重點(diǎn)對失去血運(yùn)和已發(fā)生壞死的肌肉組織要徹底清除壞死的肌肉是各種細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。清除壞死的肌肉，也可減少日后瘢痕組織的形成，有利于功能

32、恢復(fù)。正確判斷肌肉活力：顏色、循環(huán)情況、肌收縮力和肌肉韌性四個(gè)方面清創(chuàng)術(shù)-肌腱、血管和神經(jīng)肌腱：污染嚴(yán)重的肌腱，應(yīng)予切除，因肌腱不出血，因此只需切至出現(xiàn)正常組織時(shí)即可。如僅沾染一些異物，可切除被污染的腱周組織和其表面組織，盡量保留肌腱的完整性。血管：斷裂而污染較輕的血管，不要隨便切除，可將血管的外膜小心剝離，清除污染物質(zhì)后進(jìn)行修復(fù)。神經(jīng)：要盡量保留，對污染較輕的，可用生理鹽水紗布小心擦拭；污染嚴(yán)重的可將神經(jīng)外膜剝離切除。清創(chuàng)術(shù)-骨與關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊與韌帶：切除污染或挫傷嚴(yán)重的關(guān)節(jié)囊與韌帶，若僅有輕度污染的，則只切除表層，保留健康組織，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。骨外膜與骨折端：骨外膜為骨折愈合的重要組織，應(yīng)

33、盡量保留。若已污染，可仔細(xì)將其表面去除密質(zhì)骨的污染深度不會超過0.5-1.0mm，松質(zhì)骨和髓腔可達(dá)1cm清創(chuàng)術(shù)-骨與關(guān)節(jié)骨髓腔內(nèi)如有污染，可用刮匙伸入髓腔12cm將污物刮除不用毛刷刷洗污染骨，因可將污物和細(xì)菌擠入深處不要輕易去除碎骨塊，否則因骨缺損，易造成骨不連。清創(chuàng)術(shù)-止血清創(chuàng)時(shí)要注意止血方法微小血管出血，只需用止血鉗夾住數(shù)分鐘即可止血，不必結(jié)扎，以免造成組織缺血壞死或由此而發(fā)生創(chuàng)口感染。對較大血管的出血?jiǎng)t必須結(jié)扎。清創(chuàng)術(shù)-再次清洗清創(chuàng)徹底后，再用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)口及周圍組織23次，將肉眼不易觀察到的破碎組織殘?jiān)宄蓛?。?.1%的活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口35分鐘，殺滅殘余細(xì)菌。若創(chuàng)口污染較

34、重，傷后時(shí)間較長，可加用3%的過氧化氫液清洗，以減少厭氧菌感染的機(jī)會，然后再用無菌生理鹽水沖洗干凈。清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械，繼續(xù)按無菌手術(shù)操作進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。組織修復(fù)-骨折復(fù)位固定將骨折復(fù)位，根據(jù)情況給予外固定或內(nèi)固定。對于骨折端污染較輕，軟組織損傷不重，復(fù)位后較為穩(wěn)定的骨折，可用創(chuàng)口部開窗的石膏、皮牽引、骨牽引或外固定架等方法固定。近年來，隨著手術(shù)條件逐步改善和高效抗生素的合理應(yīng)用，開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后可以同時(shí)行內(nèi)固定。組織修復(fù)-肌腱修復(fù)如系利器切斷所致的肌腱斷裂，斷端平整、無挫傷可在清創(chuàng)后將肌腱一期縫合若肌腱系被鈍性拉斷，則不宜縫合，待創(chuàng)口愈合后二期修補(bǔ)。肌腱斷裂后如不縫合，肌肉可因回縮而喪失功能。組織修復(fù)-血管修復(fù)血管已斷裂，但不影響患肢血液供應(yīng)，清創(chuàng)后可不吻合血管部分?jǐn)嗔?，裂口不大者，可直接修補(bǔ)縫合主要血管損傷，清創(chuàng)后要將兩斷端切至內(nèi)膜完整處，在無張力下進(jìn)行吻合血