急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)課件：第十三章 呼吸困難

1、 呼吸困難急診醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 概 述 呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容 呼吸困難分類 1 臨床特點(diǎn) 2 鑒別診斷 34 治療原則 急診快速評估與處理流程 5呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄

2、性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥 臨床特點(diǎn)（1） 臨 床 表現(xiàn) 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難（三凹征）見于喉和氣管狹窄 呼氣性呼吸困難（呼氣延長）見于哮喘和COPD 混合性呼吸困難見于肺炎，肺纖維化大量積液和氣胸潮式呼吸和間停呼吸見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，酸中毒，急性中毒體位改變 端坐呼吸見于急性左心衰，重癥哮喘，COPD急性發(fā)作期平臥呼吸見于肺間質(zhì)纖維化，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流端坐或前傾位癥狀減

3、輕見于急性心包炎 起病方式突然發(fā)作多見于自發(fā)性氣胸，肺水腫，支氣管哮喘，急性心肌梗死，肺栓塞等夜間陣發(fā)性呼吸困難急性左心衰所致急性肺水腫 伴隨癥狀 臨床特點(diǎn)（2）X線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）保持呼吸道通暢 開放氣道，清除分泌物及異物，解除氣管痙攣 支持療法 糾正酸堿電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)心腦腎功能支持 糾正缺氧 鼻導(dǎo)管及面罩吸氧動(dòng)脈血氧分壓60mmHg，氧飽和度90% 病因治療 治療原則 急性呼吸苦難快速評估流程第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作 呼吸

4、困難主要內(nèi)容 一、病因與誘因 二、臨床特點(diǎn) 三、診斷與鑒別診斷 四、治療 病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、 化學(xué)刺激物臨床特點(diǎn)喘 鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 兒童可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷輔助呼吸肌活動(dòng)鼻翼扇動(dòng) 臨 床 特 點(diǎn) 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度，但在哮喘最危重階段雙肺呼吸音消失 出現(xiàn)中心性發(fā)紺診斷與鑒別診斷(1)1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相

5、哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷 過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查 胸 片 病情監(jiān)護(hù) （三）輔助檢查 （1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索

6、狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù) 迅速控制哮 喘 吸入2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物 沙丁胺醇特布他林 給 氧 高濃度鼻導(dǎo)管給氧PaO260mmHg嚴(yán)重時(shí)面罩或鼻罩給氧 ，發(fā)生呼衰時(shí)可與無創(chuàng)輔助通氣如無效氣管插管機(jī)械通氣治 療 控制哮喘 癥 狀 治 療糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 異丙托溴胺噴霧劑 茶堿類 胃腸道使用腎上腺素能藥物 特布他林5mgtid 藥物治療 目的是維持SP0292%包括補(bǔ)液糾酸和電解質(zhì)紊亂控制感染第三節(jié) 自發(fā)性氣胸 呼吸困難主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點(diǎn) 2 診斷要點(diǎn) 3 急診處理 4概 述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進(jìn)入

7、胸膜腔內(nèi) 開放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 臨床特點(diǎn) 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點(diǎn) 臨床特點(diǎn)診斷要點(diǎn)1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，氣管移位，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診

8、斷性穿刺診斷要點(diǎn) 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失，氣管移位聽診呼吸音減弱，甚至消失 急 診 處 理 胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給 氧 其他治療 原發(fā)病的治療，外科手術(shù)胸膜粘連術(shù) 急診處理第四節(jié) 急性左心衰 呼吸困難主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點(diǎn) 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理 4概 述急

9、性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮外周血管收縮動(dòng)脈壓升高心率加快面色蒼白四肢厥冷出冷汗。心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here輔助檢查X線檢查肺間質(zhì)水

10、腫出現(xiàn)kerleyA線或B線 肺門附近出現(xiàn)云霧狀碟翼型暗影漂浮導(dǎo)管 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測有助于急性做心衰的診斷與鑒別診斷心電圖心肌生化標(biāo)志物心律失常心肌梗塞 超聲心動(dòng)圖 心包積液心臟擴(kuò)大心肌肥厚瓣膜狹窄及返流鍵索和乳頭肌斷裂心肌節(jié)段性功能異常并能提供心肌收縮及舒張功能及血流異常變化輔助檢查診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘急診處理 體位 坐位 半臥位 改善氧供，減輕心肌缺血高流量鼻導(dǎo)管吸氧

11、 濕化瓶內(nèi)加入消泡劑20%40%酒精或有機(jī)硅如Pa0260%BiPAP治療 建立靜脈通道 嗎啡 減輕疼痛和焦慮減弱中樞交感興奮擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈降低心臟負(fù)荷降低心臟耗氧量 顱內(nèi)出血神志障礙 慢性肺部疾病時(shí)慎用 利尿劑 擴(kuò)張靜脈減少循環(huán)血量改善氧供 急診處理 血管擴(kuò)張劑 降低心臟前后負(fù)荷及心臟供氧硝酸甘油、硝普鈉（降低收縮期室壁張力和肺毛細(xì)血管契壓）心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈狹窄不宜用。 氨茶堿 在支氣管哮喘和心性哮喘不易鑒別時(shí)應(yīng)用 （正性肌力，擴(kuò)張外周血管可加強(qiáng)利尿作用） 正性肌力藥 洋地黃適用于 房顫伴心室率快或心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全。急性心肌梗塞在24hr盡可不用，如必須則減量。

12、重度二尖瓣狹窄伴竇律的肺水腫忌用其他藥物多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測PWPC、動(dòng)脈血壓、及心排量合理應(yīng)用心血管活性藥及適當(dāng)補(bǔ)液 。其他措施 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博頑固心衰、心源性休克，不可用于主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈關(guān)閉不全。血液超濾、PCI、心包穿刺開窗、緊急手術(shù)治療急性肺水腫處置流程第五節(jié) 急性肺栓塞 呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容一概述 二臨床特點(diǎn) 三診斷要點(diǎn) 四急診處理原則概 述 常見病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常見誘因 1血流淤滯 2靜脈管壁損傷 3高凝狀態(tài)臨床特點(diǎn)臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R20次/minHR100次/

13、min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診 臨床類型猝死型：肺動(dòng)脈主干阻塞急性肺源性心臟病型：堵塞兩個(gè)以上肺血管表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、低血壓、右心衰急性心源性休克型：50%以上血管堵塞表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、休克肺梗死型：外周肺血管堵塞氣短、呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、胸膜摩擦音及胸腔積液。不可解釋的呼吸困難型：是最常見類型梗塞面積相對較小肺栓塞 存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”心電圖SQT臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷敏感性達(dá)92%100%肺栓塞診斷肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）

14、可疑急性肺栓塞的診斷流程 影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素診斷流程圖大面積肺梗塞：超過兩個(gè)肺葉PE伴休克血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無右心運(yùn)動(dòng)障礙及循環(huán)血流穩(wěn)定不主張溶栓溶栓治療一般處理：臥床休息、吸氧止痛、如休克可與多巴胺、多巴芬丁胺等抗凝治療外科手術(shù)介入治療其他治療 治療原則第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征 呼吸困難主要內(nèi)容概述 1臨床特點(diǎn) 2診斷與鑒別診斷 3治療 4概 述（1） 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，

15、導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變急性肺損傷（acute lung injury,ALI）為ARDS早期階段，臨床與病理改變與ARDS只是程度上的區(qū)別.ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）終版柏林定義國際專家小組根據(jù)共識意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項(xiàng)多中心臨床研究和

16、3項(xiàng)單中心生理學(xué)研究）共計(jì)4,457例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證在柏林定義草案中納入的重度ARDS的4項(xiàng)輔助參數(shù)，經(jīng)后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對病死率的預(yù)測價(jià)值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHg90%Pa026080mmHg糖皮質(zhì)激素肺外器官功能支持和