急診醫(yī)學(xué)課件：休克的診斷與治療

1、休 克 Shock休 克 定義 休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足，有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導(dǎo)致組織缺氧,代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征強(qiáng)烈致病因子有效循環(huán)血容量不足全身多系統(tǒng)器官灌注不足多器官功能障礙綜合征微循環(huán)障礙歷史與發(fā)展: 休克作為一種綜合征的命名來描述循環(huán)功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程,應(yīng)用于臨床已經(jīng)有遠(yuǎn)久的歷史,從1773年法國醫(yī)生LaDran-SHOCK對槍傷的結(jié)果認(rèn)識到一戰(zhàn)的士兵在戰(zhàn)場上出現(xiàn)以創(chuàng)傷和失血為主要原因及表現(xiàn)的征候群,到二戰(zhàn)的Moore等人的”沼澤和溪流”學(xué)說,為休克理論奠定了基礎(chǔ),以致從微循

2、環(huán)水平認(rèn)識休克(朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷性腎衰和休克肺)以及發(fā)展到今天的從休克與多器官功能不全綜合征的相互關(guān)系及從分子水平去探討休克的機(jī)理和治療的可能方法,人們對休克的認(rèn)識走過了一個漫長的過程病 理 生 理有效循環(huán)血容量不足 1、心臟排血功能障礙 2、血容量不足 3、血管床容積增加周圍循環(huán)阻力改變病 理 生 理微循環(huán)變化: 1. 早期-微動脈、微靜脈收縮，血管自律運(yùn)動增強(qiáng) 2. 失代償期-血管自律運(yùn)動消失，對兒茶酚胺反應(yīng)下降，血流淤滯，滲出到血管外 3. 不可逆期-失代償期繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入難治期病 理 生 理 血液流變學(xué)障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血病 理 生 理代謝改變： 組織細(xì)胞缺血缺氧，酸性代

3、謝物增加,使血管對兒茶酚胺等反應(yīng)下降，血管通透性增加，滲出增加，對心肌抑制。病 理 生 理細(xì)胞代謝功能改變： 1. 內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙 2. 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 3. 白細(xì)胞附壁，紅細(xì)胞與血小板聚集病 理 生 理重要器官的的繼發(fā)性損害: 1、心臟:心肌損害,心肌局灶性壞死,心功能受損 2、肺臟:肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷致局限性肺不張 3、腎:腎小球濾過率下降,皮質(zhì)腎小管缺血壞死 4、腦:繼發(fā)性腦水腫,顱內(nèi)壓升高 5、肝:肝壞死,解毒代謝能力下降,內(nèi)毒素血癥 6、胃腸:黏膜屏障功能受損,腸道細(xì)菌毒素移位 最后導(dǎo)致多器官功能衰竭病 理 分 期 1 代償期2失代償期3不可逆期休克的臨床分期 1 休克早期2休

4、克中期3休克晚期神智血壓脈搏呼吸皮膚口渴尿量組織灌注不足所致的器官功能障礙人體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)如發(fā)現(xiàn)病人興奮躁動，出冷汗，心率加速，脈壓縮小，尿量減少，表明有休克，休克早期血壓不一定下降，反而可能會增高。凡遇到大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時，均應(yīng)想到休克發(fā)生可能；收縮壓小于80mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30%，確診休克。注意!休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時開始針對休克治

5、療,多能收到良好的效果.休克中期表現(xiàn)：患者煩躁， 意識不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能.休克晚期表現(xiàn)：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦消化道肝休克的分類-病因?qū)W分類失血性休克心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克Hem

6、orrhagic shockCardiogenic shockSeptic shockAnaphylactic shockNeurogenic shockEndocrinic shock休克的分類-血流動力學(xué)分類低血容量性休克心源性休克梗阻性休克血流分布性休克Hypovolumic ShockCardiogenic ShockObstructive ShockDistributive Shock低血容量性休克常見原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道靜脈曲張、或動脈瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，婦科出血，腹腔腹膜后縱隔應(yīng)

7、用抗凝劑后;其次是非出血性如大量的嘔吐,腹瀉,高熱及過度利尿. 低血容量性休克出血性休克:多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻）20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失 突出的表現(xiàn)特點(diǎn)是P- 皮膚蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細(xì)弱 pulselessness 呼吸困難 dyspnea顯性失血與隱性失血隱性失血：脾破裂、肝癌自發(fā)破裂、異位妊娠破裂，或未排出體外的消化道出血顯性失血易診斷血容量不足誤以為心衰出血量的臨床估計休克指數(shù)脈搏收縮壓（mmHg） 正常值0.54 休克指數(shù)時失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml) 休克指數(shù)1.5時失血量約為循環(huán)量33%

8、(成人1500ml) 休克指數(shù)2時失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml) 入院時收縮壓80mmHg時，提示失血量1500ml單側(cè)股骨非開放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折無尿路損傷時，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計350-500ml 喪失的實(shí)質(zhì) 機(jī)制液體從體表喪失 溫度或化學(xué)損傷液體隱匿于腹膜腔 胃腸道穿孔或胰腺炎后彌漫腹膜炎液體流注于胃腸道 腸梗阻或胃腸炎引起的嘔吐腹瀉過多的腎性液體喪失 糖尿病或尿崩癥、腎臟損傷多尿期 非出血因素：心 源 性 休 克心室泵血功能下降，超過臨界點(diǎn)，導(dǎo)致血壓下降最常見的原因是急性心肌梗死。其他原因有：心臟挫傷、心肌炎等心源性休克有很高的死亡

9、率，4070%心 源 性 休 克 機(jī)制 原因心室充盈機(jī)械性受阻或 張力性氣胸、心臟壓塞、心房內(nèi)前負(fù)荷不足 腫瘤或血凝塊心室排空受阻或后負(fù)荷增加 肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失靈心肌收縮功能不全 心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,藥物 心律失常 心動過速、心動過緩過多的容量需求 急性二尖瓣或主動脈辦返流,室間隔破裂梗阻性休克心室系統(tǒng)充盈或射血梗阻心輸出量降低全身血管阻力上升心包填塞, 張力性氣胸, 大面積肺A栓塞、主動脈夾層動脈瘤等心源性休克與梗阻性休克鑒別 1.流出道受阻:急性肺動脈栓塞急性心包 填塞主動脈夾層破裂急性肺動脈高壓 2. 靜脈回流: 張力性氣胸 PEEP正壓通氣分布性休克容量血管擴(kuò)張后血

10、管內(nèi)容量相對不足：嚴(yán)重的大腦損傷或出血（神經(jīng)源性休克），服用某種藥物或毒物所致(過敏性休克)阻力血管擴(kuò)張及動靜脈分流增加:感染性休克感染患者有下列情況需注意發(fā)生休克：年老體衰與年幼者.原患白血病、惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、燒傷等嚴(yán)重疾病者.長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者.感染嚴(yán)重者肺炎累積多葉、菌痢高熱神志不清敗血癥反復(fù)寒戰(zhàn)持續(xù)高熱和體溫驟降等.休克的診斷作為臨床綜合征休克的診斷包括四個方面的內(nèi)容: 1. 明確導(dǎo)致休克的原因 2. 一定程度的血壓下降 3. 組織微循環(huán)灌注不良 4. 組織缺氧的表現(xiàn),器官功能的改變休克的診斷 有誘發(fā)休克的原因。有意識障礙。脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不

11、能觸知。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第項以及第、項中的兩項和第、項中的一項者，可診斷為休克精神狀態(tài)和皮膚溫度色澤: 臨床判斷即可心率和血壓：變化較變化敏感尿量：反映內(nèi)臟血流灌注水平，無尿或少尿提示有效血容量不足，與和結(jié)合考慮血乳酸水平：是休克判斷組織灌注損傷，氧合好壞的關(guān)鍵指標(biāo);可作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一,4mmol/l,病死率達(dá)80%.休克的診斷中心靜脈

12、壓監(jiān)測（）：提示血容量不足，提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多種因素影響；肺動脈漂浮（）導(dǎo)管監(jiān)測：，仍是目前監(jiān)測血流動力學(xué)的金指標(biāo)監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（，）動脈脈搏輪廓分析技術(shù)（）可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)，明顯優(yōu)于和等壓力指標(biāo)中心靜脈壓（C.V.P） 2-6mmHg肺小動脈嵌壓（P.A.W.P） 8-12mmHg心臟指數(shù)（C.I） 2.5-4L/min/m2體循環(huán)血管阻力（S.V.R） 1760-2600dyn.s-1.cm-5 混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 75+/-1% 血流動力學(xué)代謝監(jiān)測乳酸：乳酸酸中毒是組織低灌流的主要指標(biāo)。休克時低灌流的組織在葡萄糖無氧酵解下生成大量

13、乳酸，同時肝臟清除能力下降，因此動脈血乳酸含量升高，成為估計組織低灌流的可靠依據(jù)，也是休克病人預(yù)后的一個指標(biāo)。全身氧代謝氧輸送：心臟每分鐘向外周組織輸送的氧量 氧消耗：機(jī)體實(shí)際的氧消耗量局部氧代謝 胃粘膜下pH值 組織二氧化碳分壓休克的治療分清主次，明確目標(biāo)。盡早祛除強(qiáng)烈致病因子。要有強(qiáng)烈的時限觀念黃金1小時。統(tǒng)一指揮下的多科協(xié)作常常是成功救治的保證。治療開始越早越好，最好在血壓降低出現(xiàn)前,緊急判斷指標(biāo)有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度/血PH值等的動態(tài)變化即可表明休克的存在.對不同類型的休克，在不同階段要針對當(dāng)時的病理生理變化給與適當(dāng)?shù)奶幚恚貉a(bǔ)充血容量、增強(qiáng)心

14、肌收縮力、解除或增加周圍血管阻力、消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒原則.3 密切觀察患者，尤其注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、腎功能的改變情況。隨時調(diào)整用藥,并給與持續(xù)器官功能支持.4 在緊急處理休克的同時（升壓和補(bǔ)液是最基本的），積極治療原發(fā)病. 目的 改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)并維護(hù)正常的代謝和臟器功能，不是單純的提升血壓 休克的治療判斷休克狀態(tài)： 血壓80/50mmHg，患者四肢溫暖、脈壓正常、皮膚紅潤不紫、尿量正常，提示微循環(huán)和組織灌注情況尚好 收縮壓超過90mmHg，但脈壓低、四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，提示微循環(huán)和組織灌注情況不佳。觀察項目灌流好灌流差唇與口黏膜紅潤灰白壓唇試驗蒼白區(qū)消失快消

15、失慢皮膚表現(xiàn)溫干燥無紫紺灰白濕冷紫紺斑紋皮膚血管充盈試驗指壓胸骨前區(qū)蒼白消失快慢肢端溫度溫暖厥冷指甲微紅灰白脈搏不快快一般120bpm血血血壓 SBP12kpa DBP5.33KpaSBP10.7kpa 脈壓Kpa以上 DBP5.33kpa脈壓 90MMHG及MAP 65MMHG 尿量 0.5 ML/KG/H 中心靜脈氧飽和度(SCVO2)70% HR 80 110次/MIN HCT25-30% 容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇是改善組織缺血缺氧關(guān)鍵措施首要治療目標(biāo)：盡快恢復(fù)正常血容量治療的目的：改善和優(yōu)化循環(huán)功能，氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭容量復(fù)蘇 容量復(fù)蘇的常用液體-晶體溶液 天然膠體 人工膠體生理鹽

16、水 全血 羥乙基淀粉乳酸林格液 新鮮凍干血漿 右旋糖苷其他電解質(zhì)溶液 白蛋白 明膠容量復(fù)蘇 晶膠之爭配合使用 膠體擴(kuò)容（優(yōu)點(diǎn)為液量少，組織細(xì)胞水腫輕，灌注更有效，維持作用持久） 晶體維持生理需要量（為開始復(fù)蘇的首選和主要選擇）容量復(fù)蘇復(fù)蘇時機(jī): 既往對失血性休克病人所采取的復(fù)蘇方法是迅速給予大容量的快速輸液,盡可能維持血壓在正常范圍內(nèi),直至出血被制止.但有確切的證據(jù)顯示,對出血未被有效控制的病人進(jìn)行大容量和快速輸液會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的持續(xù)出血,故使死亡率增加.容量復(fù)蘇目前復(fù)蘇策略的局限性：除在出血未被有效控制的失血性休克外，其它原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，如大面積燒傷和廣泛的軟組織挫傷仍要用經(jīng)典復(fù)蘇方法；有限復(fù)蘇或“可容許性低血壓”在合并閉和性顱腦損傷的休克病人為禁忌臨床上因人因地因具體情況采取靈活復(fù)蘇對策更重要正性肌力藥物治療洋地黃類：西地蘭毒（用于休克時未控制或反復(fù)發(fā)作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受損）非洋地黃類：多巴酚丁胺(腎上腺能激動劑);米力農(nóng)心先安（磷酸二酯酶抑制劑），用于心源性和感染性休克效果佳中藥制劑：生脈注射液參附注