聚焦微量蛋白尿,優(yōu)化高血壓伴糖尿病的心腎保護課件

1、挑戰(zhàn)與應(yīng)對降壓治療重要策略之一提高降壓治療有效性減少心血管事件一季度考試點評1.成績令人鼓舞，后備力量成績突出2.有一份耕耘，有一份收獲。 如囊螢，如映雪，家雖貧，學不輟； 如負薪，如掛角，身雖勞，猶苦卓。3.學歷只能說明過去曾經(jīng)接受教育的水平 天道酬勤，勤能補拙4.珍惜，珍重，端正工作態(tài)度。如何評估降壓治療有效性近期（危險指標改善）遠期（最終臨床獲益）降壓（達標）器官損害及代謝紊亂控制（基礎(chǔ)）心血管疾病和死亡風險降低（關(guān)鍵）控制CV危險因素的全新理念Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157針對多個獨立危險因素的分別管理針對多個獨立危險因素

2、的綜合管理總的心血管危險糖尿病伴高血壓的治療早期 中期 終末期 高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點 事件 最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件高血壓伴糖尿病治療重點應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13聚焦微量白蛋白尿優(yōu)化高血壓伴糖尿病的心腎保護微量白蛋白尿(MAU)的認識歷程1981年Svendsen等 首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中無法用 標準試紙檢測出的白蛋白尿，是糖尿病腎病的獨立高危因素1984年Mogensen等 MAU是糖尿病患者死亡的獨立高危因素1990年Yud

3、kin等 MAU是非糖尿病患者心血管發(fā)病和死亡的獨立高危因素 1990-2000年 MAU是高血壓/糖尿病患者和普通人群心血管和腎臟疾病 發(fā)病和死亡的獨立高危因素Hiddo J, et al.Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:631636MAU流行病學特點普通人群MAU發(fā)生率為5-7% PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原發(fā)性高血壓患者MAU發(fā)生率為8-23 PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU發(fā)生率為40，轉(zhuǎn)化為臨床蛋白尿的比例為2-2.5/年 DEMAND研究心血管病史患者MAU發(fā)生率為15% HOPE研究慢性心力衰竭患者

4、MAU發(fā)生率為30% CHARM研究 Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002105MAU中國流行病學現(xiàn)狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6% 臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究* 全球32,208 例(中國5143 例), 2型糖尿病患者MAU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41% ，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者, MAU發(fā)生率為43%Parving HH

5、 et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063 MAU是高血壓伴糖尿病患者外周血管病變的的獨立高危因素Escobedo J, et al.Mayo Clin Proc. 2010;85(1):41-46 ACR (mg/g) 30.0 1.00 1.00 1.00 1.00 30.1-300.0 1.31 (0.98-1.75) 1.53 (1.16-2.02) 1.02 (0.81-1.29) 1.18 (0.87-1.59) 300.0 1.73 (1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41) 2.65 (1.79-3

6、.93)ABI = ankle-brachial index 踝臂指數(shù) 外周血管疾病 冠心病 ABI0.9(n=381; N=1705)cOR (95% CI)間歇性跛行(n=347; N=2000)OR (95% CI)多血管病變(n=1335; N=2000)OR (95% CI)LVEF 50%(n=336; N=2000)OR (95% CI)ACR = 尿白蛋白肌酐比值 ABI踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）是踝部動脈收縮壓與雙側(cè)肱動脈收縮壓的最高值之比，它是診斷外周動脈缺血的一種準確、簡便、無創(chuàng)的方法。正常：1.01.3輕度閉塞：0.710.9 中度閉塞

7、：0.410.7 重度閉塞：0.4ABI1.3：提示動脈鈣化lveflvef 正常值 射血分數(shù)：心室收縮時并不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml，即射血完畢時心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血，射血分數(shù)是指心臟收縮期與舒張期的比值,一般50%以上屬于正常范圍 19Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:203320391.00.90.80.70.60.500102030405060708090心腦血管死亡率的生存曲線月ABCOverall :

8、 P 0.001A: 尿蛋白 300mg/L發(fā)生率 (%)卒中冠心病事件P 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和 準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐， 易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個月內(nèi)進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白 升高，才能診斷微量白蛋白尿2009年美國高血壓協(xié)會糖尿病伴高血壓和腎病診治指南Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 對于高血壓伴糖尿病患者如何有效干預MAU優(yōu)化心腎保護？34Georg

9、e L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議基于自JNC-7以來最新臨床 研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物 治療流程 首次提出治療目標是最大程度 降低心腎終點事件 首次強調(diào)治療重點同時包括 降壓達標和蛋白尿達標 首次提出應(yīng)選擇最大程度降低 蛋白尿的降壓藥蛋白尿達標的定義 Progression Remission Regression腎功能 進展 緩解 逆轉(zhuǎn)蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 穩(wěn)定 上升腎組織改變 惡化 穩(wěn)定 改善Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002;

10、347: 1601-1608 6個月內(nèi)最大程度降低蛋白尿 理想目標是使尿蛋白減至0.3g/天高血壓合并糖尿病 （ARB的價值、地位）糖尿病腎病蛋白尿 / 微量白蛋白尿Losartan?氯沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨特優(yōu)勢高質(zhì)量降壓降低微量和大量白蛋白尿改善血管內(nèi)皮功能抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊改善糖代謝,降低血尿酸減少心腦腎血管終點事件讓昨天告訴今天和明天氯沙坦對高血壓伴T2DM及微量白蛋白尿患者的強效降壓作用Lozano研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的方案治療6月后血壓較基線下降均值及達標情況 一項為期6個月的多中心、開放前瞻性研究，納入422名高血壓(SBP140mmHg，或DBP90mmHg)伴有2型糖

11、尿病和微量白蛋白尿(UAE 30-300mg/天)的患者，觀察氯沙坦50mg為基礎(chǔ)的治療對患者血壓、血糖和蛋白尿的影響。氯沙坦50/100mg治療 加用利尿劑治療*基線血壓： SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg*治療6個月后血壓：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHgLozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 16suppl 1: 85-89.SBP/DBP自基線下降均值(mmHg)患者SBP/DBP達標率(90mmHg，%)*P0.001DBPSBPSBPSBPDBPDBP氯沙坦對高血壓伴T2DM及微量白蛋白尿患者強效降低蛋白尿Loza

12、no研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的方案治療6月后患者尿蛋白下降情況（mg/24h) 氯沙坦對高血壓伴有2型糖尿病及微量白蛋白尿患者顯著降低患者微量白蛋白尿，治療6個月后，25%患者尿蛋白排泄恢復正常?；颊呋€水平UAE 氯沙坦治療6個月后UAE115856655平均下降49mg/24hJose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89*氯沙坦治療后與基線相比p=0.001；RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿體現(xiàn)于腎功能各個階段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6Rumuzzi G, et al. J Am Soc N

13、ephrol. 2004; 15: 3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿水平變化(%)RENAAL：氯沙坦顯著持續(xù)降低蛋白尿 亞洲人群獲益更多時間 (月)06122436-60-50-40-30-20-1001020% 蛋白尿的下降Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.47%P=0.001安慰劑+常規(guī)治療科素

14、亞+常規(guī)治療Primary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No. of dialysis pati

15、ents (thousands)糖尿病是導致ESRD最常見的原因0612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰劑+常規(guī)治療 (n=135)科素亞+常規(guī)治療 (n=117)Chan JCN et al Diabetes Care 2004氯沙坦顯著持續(xù)降低ESRD危險亞洲人群獲益更多風險降低 36%ESRD科素亞獨特的適應(yīng)癥2002年9月19日，美國FDA批準： 科素亞用于延緩伴高血壓的 2型糖尿病腎病患者的腎病進展以上適應(yīng)癥的批準是基于RENAAL研究的結(jié)果；科素亞是目前唯一一個證實可以明顯減少2型糖尿病腎病患者ESRD發(fā)生的藥物47啟 示對于高血壓伴糖尿病患者MAU不僅是腎臟受損標志，也是全身血管內(nèi)皮細胞功能障礙的標志MAU不僅代表腎損傷的程度，更是診斷全身血管病變的 重要方法，所有高血壓伴糖尿病患者都應(yīng)常規(guī)檢測MAU血管內(nèi)皮功能異常是心腎損害的共同病理基礎(chǔ)，MAU的防治應(yīng)關(guān)注損害內(nèi)皮細胞的多重危險因素，降低血壓和阻斷RAAS尤為重要氯沙坦強效降壓，有效改善內(nèi)皮細胞功能，有效降低MAU，并具有抗動脈粥樣硬化作用，全面