預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016版)更新解讀-PP-HI-CN-1365課件

1、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016版）更新解讀PP-HI-CN-1365 Yellow CCI目 錄2016版預(yù)混胰島素共識(shí)解讀預(yù)混胰島素介紹預(yù)混胰島素治療方案我國糖尿病概況預(yù)混胰島素共識(shí)更新背景123中國糖尿病發(fā)病率高1.Xu Y,Wang L.,He J,et al.JAMA，2013,310(9):948-959. 2.Diabetes Atlas, 7th edition, IDF, 2015.我國成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，中國糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)位居全球首位中國成人糖尿病患病率(%)糖尿病患病人數(shù)（百萬人）新診斷的中國糖尿病患者多數(shù)存在餐后血糖升高Yang WY, et al.

2、 N Engl J Med 2010; 362(12): 1090-1101.全部患者男性患者女性患者我國新診斷的2型糖尿病患者以餐后血糖升高為主 中國患者胰島細(xì)胞功能衰退更顯著飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主 Yang W, et al.N Engl J Med 362:1090-1101平均餐后2h血糖(mmol/L)一項(xiàng)楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，納入2007-2008年我國14個(gè)省和直轄市共46239例20歲以上成人，禁食一夜后，對(duì)受試者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并測(cè)定空腹及2小時(shí)血糖水平我國糖尿病患者的平均餐后血糖水平高糖尿病帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)侯清濤,李蕓等. 中國糖尿病雜志 2

3、016. 24 (1):92-96.百分比(%)2007年T2DM經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分布圖2007年中國2型糖尿病造成的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為322億元美元，直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為300和22億美元我國糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用占全年疾病預(yù)算總額的比例高達(dá)18.2%糖尿病直接醫(yī)藥費(fèi)用占全年疾病總額的比例目 錄2016版預(yù)混胰島素共識(shí)解讀預(yù)混胰島素介紹預(yù)混胰島素治療方案我國糖尿病概況預(yù)混胰島素共識(shí)更新背景123 盡管接受口服藥物治療及生活方式干預(yù)，但大部分T2DM患者胰島細(xì)胞功能仍隨病程進(jìn)展逐漸惡化，故應(yīng)盡早啟動(dòng)胰島素治療糖尿病患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療解除高糖毒性減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷改善胰島素抵抗保護(hù)殘存的細(xì)胞功能胰島素治療

4、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí)的更新背景中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（CSE）于2013年首次發(fā)布預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí)三年來臨床證據(jù)有所更新基于原共識(shí)進(jìn)行重新修訂2016年發(fā)布新版專家共識(shí)預(yù)混胰島素的分類重組人胰島素（短效）與精蛋白鋅重組人胰島素（中效）按一定比例混合而成的胰島素制劑低預(yù)混人胰島素70/30 劑型(30%短效+70%中效)：如優(yōu)泌林 70/30、諾和靈 30R、甘舒霖 30R、重和林 M30等 中預(yù)混人胰島素50/50 劑型(50%短效+50%中效)：如諾和靈 50R、甘舒霖 50R等 預(yù)混人胰島素速效胰島素類似物（賴脯胰島素或門冬胰島素）與精蛋白

5、鋅速效胰島素類似物按一定比例混合而成的胰島素制劑低預(yù)混胰島素類似物75/25 劑型：如賴脯胰島素 2570/30 劑型：如門冬胰島素 30中預(yù)混胰島素類似物50/50 劑型：如賴脯胰島素 50、門冬胰島素 50預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)分類起效時(shí)間（min）峰值時(shí)間（h）作用持續(xù)時(shí)間（h）預(yù)混人胰島素70/30 劑型 0.52-1214-2450/50 劑型 0.5 2-3 10-24 預(yù)混胰島素類似物賴脯胰島素 75/25 0.250.50-1.1716-24門冬胰島素 300.17-0.331-414-24賴脯/門冬胰島素 50 0.2

6、50.50-1.1716-24中國2型糖尿病防治指南（2013版）目 錄2016版預(yù)混胰島素共識(shí)解讀預(yù)混胰島素介紹預(yù)混胰島素治療方案我國糖尿病概況預(yù)混胰島素共識(shí)更新背景123預(yù)混胰島素每日1次治療方案預(yù)混胰島素的選擇起始劑量生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c7.0%的患者 0.2U/(kg.d)晚餐前注射根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整適用人群低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素每日1次治療方案若HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，可改為每日2次治療方案或參考1-2-3次方案預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前3

7、0min皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根據(jù)患者具體情況選擇預(yù)混胰島素，中預(yù)混胰島素主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥 注意事項(xiàng)預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素每日2次治療方案預(yù)混胰島素的選擇新診斷T2DM患者，HbA1c9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c9.0%的患者口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c7%而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者適用人群低預(yù)混人胰島素低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混人胰島素中預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素每日2

8、次治療方案適用人群前2種，0.2-0.4U/(kg.d)或10-12U/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 適用人群第3種，基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1：1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，按1：1分配到早餐前和晚餐前起始劑量預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)DURABLE研究：賴脯胰島素75/25 BID vs 甘精胰島素QD血糖控制更佳，HbA1c達(dá)標(biāo)率更高Buse JB, et al. Diabetes Care 2009; 32:1007-1013.HbA1c自基線的變化(%)LM75/25甘精胰島素P=0.005HbA1c7%患者比例(%)LM75/25甘精胰島素P0.001一項(xiàng)多中心，隨

9、機(jī)、平行、開放性研究，納入2091例接受兩種以上口服降糖藥至少3個(gè)月血糖控制不佳的T2DM患者，隨機(jī)分為LM25 bid+口服藥組和甘精胰島素 qd口服藥組比較兩組患者的療效和安全性起始治療階段血糖控制情況HbA1c達(dá)標(biāo)率情況-1.8-1.7* P0.05HbA1c(%)研究時(shí)間（周）LM75/25甘精胰島素DURABLE研究：賴脯胰島素75/25 BID vs 甘精胰島素QDHbA1c達(dá)標(biāo)時(shí)間更長Buse JB, et al. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):249-55. 長期治療HbA1c的變化維持治療階段達(dá)標(biāo)時(shí)間中位數(shù)(月)LM75/25甘精胰島素P=0.0

10、40HbA1c達(dá)標(biāo)持續(xù)時(shí)間一項(xiàng)多中心，隨機(jī)、平行、開放性研究，納入2091例接受兩種以上口服降糖藥至少3個(gè)月血糖控制不佳的T2DM患者，隨機(jī)分為LM25 bid+口服藥組和甘精胰島素 qd口服藥組比較兩組患者的療效和安全性賴脯胰島素50 BID vs NPH+餐時(shí)賴脯胰島素患者生活質(zhì)量更高M(jìn)asuda H, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Dec;10(12):1261-5. 此研究納入28例未經(jīng)胰島素治療的T2DM患者，隨機(jī)分配至賴脯胰島素50 BID或NPH+餐時(shí)賴脯胰島素治療，旨在評(píng)價(jià)兩種治療方案的對(duì)患者血糖的控制及生活質(zhì)量的改善情況胰島素治療相關(guān)生活質(zhì)

11、量問卷（ITR-QOL）評(píng)分ITR-QOL評(píng)分P=0.05P=0.04P=0.02P=0.04P=0.009中預(yù)混胰島素的適用人群如何區(qū)分中/低預(yù)混胰島素的適用人群？新版指南根據(jù)最新CLASSIFY研究結(jié)果給予了明確推薦指南推薦以下特征患者使用LM50比LM25獲益更大：口服藥降糖失效后早餐后血糖13.5mmol/L早餐前后血糖4.4mmol/L飲食中碳水化合物比例較高的患者基線PPG切點(diǎn)American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015.基線PPG中位數(shù)

12、=13.5 mmol/LHbA1c自基線的變化(%)P=0.810P0.001中國亞組基線碳水化合物/總能量切點(diǎn)（%）DOI: 10.1111/jdi.12547HbA1c自基線的變化(%)基線碳水化合物/總能量中位數(shù) =54%P=0.093P=0.009全部人群采用每日2次治療方案患者的SMBG血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo) 每周3天 復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo) 每周3次 復(fù)診前1天預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)采用每日2次治療方案患者的劑量調(diào)整空腹/餐前血糖水平（mmol/L）劑量調(diào)整(U)10.0+6注：通常每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U，直至血糖達(dá)標(biāo) 預(yù)混胰島

13、素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素每日3次治療方案預(yù)混胰島素的選擇起始劑量預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c7.0%的患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，但不愿意接受該治療方案的患者 適用人群第1種，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4u或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4u 適用人群第2種，根據(jù)具體情況決定適用人群低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素每日3次治療方案如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c7.0%，早餐

14、后血糖10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，則可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射對(duì)于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L時(shí)，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物 注意事項(xiàng)預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)Jia W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Apr;3(4):254-62.預(yù)混胰島素TID vs 甘精+餐時(shí)賴脯胰島素血糖改善相似24周時(shí)，HbA1c自基線的變化早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h

15、晚餐前晚餐后2h凌晨3點(diǎn)7點(diǎn)血糖自基線的變化一項(xiàng)開放性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入399例使用預(yù)混胰島素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分別給予預(yù)混胰島素賴脯胰島素50/25(tid- 早餐和午餐前給予賴脯胰島素50，晚餐前給予賴脯胰島素25）及甘精胰島素+賴脯胰島素（tid），觀察24周后不同治療組患者HbA1c自基線的變化12周時(shí)預(yù)混胰島素組24周時(shí)預(yù)混胰島素組12周時(shí)甘精+賴脯組24周時(shí)甘精+賴脯組預(yù)混胰島素TID vs 甘精+餐時(shí)賴脯胰島素血糖達(dá)標(biāo)率相似Jia W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Apr;3(4):254-6

16、2.24周時(shí)，血糖達(dá)標(biāo)的患者比例一項(xiàng)開放性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入399例使用預(yù)混胰島素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分別給予預(yù)混胰島素賴脯胰島素50/25(tid- 早餐和午餐前給予賴脯胰島素50，晚餐前給予賴脯胰島素25）及甘精胰島素+賴脯胰島素（tid），觀察24周后不同治療組患者HbA1c自基線的變化預(yù)混胰島素TID vs 甘精+餐時(shí)賴脯胰島素低血糖發(fā)生率相似Jia W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Apr;3(4):254-62.低血糖發(fā)生率(/30天/人)P=0.148P=0.235一項(xiàng)開放性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研

17、究，納入399例使用預(yù)混胰島素（bid）血糖控制不佳的T2DM患者，1：1分別給予預(yù)混胰島素賴脯胰島素50/25(tid- 早餐和午餐前給予賴脯胰島素50，晚餐前給予賴脯胰島素25）及甘精胰島素+賴脯胰島素（tid），觀察24周后不同治療組患者HbA1c自基線的變化采用每日3次治療方案患者的SMBG血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo) 已達(dá)標(biāo)“”表示需測(cè)血糖的時(shí)間“”表示可省去的測(cè)血糖時(shí)間預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素1-2-3次治療方案預(yù)混胰島素的選擇方法采用生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）的患者

18、起始每日1次預(yù)混胰島素類似物注射血糖控制仍不達(dá)標(biāo)，逐漸增加到每日2次、每日3次的方案適用人群低預(yù)混胰島素類似物中預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素1-2-3次治療方案每日1次：10-12u，晚餐前注射，根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量治療后HbA1c或餐前血糖不達(dá)標(biāo)，則早餐前加用預(yù)混胰島素類似物3-6u，根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量 如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo)，則午餐前加用預(yù)混胰島素類似物3u或?qū)⒃绮颓皠┝堪?：1分配到早午餐前，根據(jù)午餐后（或晚餐前）血糖調(diào)整午餐前劑量注：通常每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14u，直至血糖達(dá)標(biāo) 起始劑量預(yù)混胰島素

19、臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)預(yù)混胰島素1-2-3次治療方案一般在口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上加用預(yù)混胰島素類似物每日1次治療，也可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥當(dāng)調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物每日2次或每日3次治療時(shí)，不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑（主要不良反應(yīng)與胰島素一致，為低血糖和體重增加）可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑，視患者個(gè)體情況決定是否停用TZD類藥物中預(yù)混胰島素類似物主要針對(duì)餐后血糖升高明顯的患者預(yù)混胰島素類似物應(yīng)在餐前即刻注射或餐后立即注射 注意事項(xiàng)預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)PARADIGM研究：賴脯胰島素75/25(1-2-3) vs 甘精+賴脯HbA1c達(dá)標(biāo)率無差異

20、HbA1c達(dá)標(biāo)率Bowering K, et al. Diabetes Med 2012; 29: 263-272.一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入426例口服藥治療后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1隨機(jī)分為給予賴脯胰島素75/25 (逐漸增加劑量qd-bid-tid)及甘精+賴脯胰島素，觀察48周后各治療組的療效與安全性PARADIGM研究：賴脯胰島素75/25(1-2-3) vs 甘精+賴脯HbA1c改善相似Bowering K, et al. Diabetes Med 2012; 29: 263-272.HbA1c自基線的變化一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入426例口服藥治

21、療后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1隨機(jī)分為給予賴脯胰島素75/25 (逐漸增加劑量qd-bid-tid)及甘精+賴脯胰島素，觀察48周后各治療組的療效與安全性PARADIGM研究：賴脯胰島素75/25(1-2-3) vs 甘精+賴脯低血糖發(fā)生率相似低血糖發(fā)生率（%）LM25qdG+LqdG+LbidLM25bidG+LtidLM25tidBowering K, et al. Diabetes Med 2012; 29: 263-272.一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入426例口服藥治療后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1隨機(jī)分為給予賴脯胰島素75/25 (逐漸增加劑量qd-bid-t

22、id)及甘精+賴脯胰島素，觀察48周后各治療組的療效與安全性賴脯胰島素50(1-2-3) vs 甘精+賴脯血糖改善相似789100122436治療時(shí)間(周)HbA1C (%)P=.042P=.046G+LPP5678910111213141590108126144162180198216234252270血糖 (mmol/L)血糖 (ng/dL)*G+L 基線PP 基線G+L 終點(diǎn)晚餐前餐后2h3 AM餐后2h午餐前早餐后2h空腹一天中血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)PP 終點(diǎn)Jain SM, et al. Diabetes Obes metab 2010; 12(11): 967-975. 一項(xiàng)開放性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入484例口服藥治療后血糖控制不佳的T2DM患者，1:1隨機(jī)分為給