急診護(hù)理常規(guī)(修改版)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)目錄1. 心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)2. 急性中毒護(hù)理常規(guī)3. 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)4. 一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)5. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)6. 急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)7. 小兒高熱驚厥的急救護(hù)理8. 高熱護(hù)理常規(guī)9. 昏迷護(hù)理常規(guī)10. 嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理11. 過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)12. 休克護(hù)理常規(guī)13. 抽搐護(hù)理常規(guī)14. 氣管切開患者護(hù)理常規(guī)15. 氣管插管患者護(hù)理常規(guī)16. 使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)17. （血）氣胸護(hù)理常規(guī)18. 腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)19

2、. 癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)20. 上消化道大出血護(hù)理常規(guī)21. 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)22. 心力衰竭護(hù)理常規(guī)23. 急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)24. 高血壓的護(hù)理常規(guī)急診科護(hù)理常規(guī)一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī) 十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)十四、癲癇持續(xù)

3、狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī)十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī)十七 、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)二十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)二十二、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十三、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī)二十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī)三十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī)三十一、過敏性休克的急救護(hù)理常規(guī)三十二 、約束帶應(yīng)用的護(hù)理常規(guī)2010 年 4

4、月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。建

5、立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監(jiān)測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。加強(qiáng)基礎(chǔ)

6、護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，維持水電解質(zhì)平衡。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂急性中毒護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸， 保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭?/p>

7、及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后46小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。 密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲

8、食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。應(yīng)保證患者足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃

9、。洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量40006000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染

10、。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量46L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。保持呼吸道通暢?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁

11、不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。 注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。 病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口

12、或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。 口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂3060g導(dǎo)泄。洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識(shí)逐漸恢復(fù)，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過大、靜脈注射速度過快，可導(dǎo)致

13、呼吸衰竭而死亡。呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（46L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，可按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。有自殺企圖者，設(shè)專人護(hù)理?；杳詴r(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。經(jīng)搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察12天，口服樂果中毒應(yīng)再觀察35天。 健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)

14、的宣傳。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂百草枯中毒護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 1減少毒物吸收l)脫去污染衣物，徹底清洗被污染的皮膚、毛發(fā)。2)用白陶士洗胃后口服活性炭，繼之用20%甘露醇導(dǎo)瀉。2促進(jìn)毒物的排泄l)大量快速補(bǔ)液200-4OOmlh，遵醫(yī)囑使用利尿劑。2)遵醫(yī)囑進(jìn)行血液灌流或血液透析。3防治肺損傷和肺纖維化 高濃度氧氣吸入，會(huì)加重肺損傷，早期禁用吸氧，僅在Pa02 4(mmHg或出現(xiàn)ARDS時(shí)才遞醫(yī)囑給氧。4做好心理護(hù)理，給予安慰及鼓勵(lì)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2010 年

15、4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧45升/分，病情穩(wěn)定后可改為23升/分，57天以后可間歇吸氧。給予持續(xù)的心電監(jiān)測、血壓、血

16、氧飽和監(jiān)測至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5

17、 月 第三次修訂小兒高熱驚厥護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽?，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。 驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后

18、根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂高熱護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液鼓勵(lì)病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水體溫39

19、度以上者， 每4小時(shí)測T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油 注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，大量出汗者，及時(shí)更換被單，衣服，防止受涼。 診斷未明、疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，早日明確診斷2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂昏迷護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)

20、臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，切開后應(yīng)按氣管切開術(shù)護(hù)理 密切觀察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每30-60分鐘測一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時(shí)測一次 4 做好口腔護(hù)理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口眼瞼閉合不全者應(yīng)每日二次滴入0.25氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿

21、，每日更換引流袋經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟每2小時(shí)翻身一次若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷保證足夠的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補(bǔ)一定的水分病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動(dòng)2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂嚴(yán)重復(fù)合傷急救護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。制止大出血,加壓包扎或止

22、血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂過敏性休克急救護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 立即停止給藥，將病員平臥，就地?fù)尵任?。迅速皮下或肌?.1腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5

23、ml，直到脫離危險(xiǎn)期嚴(yán)重者，應(yīng)立即靜注地塞米松5-10mg抗組織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注呼吸受抑制時(shí)，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開術(shù)。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸心跳驟停時(shí)，可靜脈注射0.1腎上腺素ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂休克急救護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅

24、 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗過敏，抗感染。 3 給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4升分，保持通暢，必要時(shí)用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎

25、上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-10060-70mmHg即可。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂抽搐急救護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無異常心態(tài)。密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和

26、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂氣管切開患者護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 觀察要點(diǎn)注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁

27、應(yīng)備氣管切開包。觀察氣管分泌物的量及性狀。觀察缺氧癥狀有無改善嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。 護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對(duì)濕度60%。 儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 正確吸痰，防止感染： 首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。 先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管12cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌 在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引

28、時(shí)間一次不超過15秒。 吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔?遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管

29、套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。 維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。 保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作試行堵管，可先堵1/31/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察2448小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管12天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密

30、觀察。 指導(dǎo)要點(diǎn)吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂氣管插管患者護(hù)理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準(zhǔn)者：楊文貴 執(zhí)行時(shí)間：2016年6月1日 觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。注意觀察導(dǎo)管插入的深度。觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。拔管后的觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)

31、測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對(duì)濕度60%。 儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化：人工氣